ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN NYERI AKUT

Disusun oleh:

Christiani L. Hutagalung

462017002

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

SALATIGA

2020
I. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Cemara Tengah No. 25
Diagnosa Medis : Maag
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri ulu hati dan mual
muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :-
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan nyeri ulu hati dan
mual muntah 4 hari yang lalu. Klien mengatakan memiliki riwayat maag
sejak 6 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan di keluarganya tidak
ada riwayat penyakit.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan Jenis Makanan : Klien mengatakan bahwa ia makan
hanya 1x/hari, 1 porsi kecil nasi dan minum 8 gelas sedang/hari. Klien
mengatakan sering terlambat makan.
2. Alergi : Klien mengatakan bahwa ia memiliki
alergi terhadap ikan air tawar.
3. Pantangan : klien mengatakan bahwa ia tidak
memilik pantangan
4. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah : klien mengatakan tidak
mengalami kesulitan mengunyah.
b. Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak
mengalami kesulitan menelan.
 c. Mual dan Muntah : klien mengatakan saat maag
kambuh sering mengalami mual dan muntah.
d. Tidak dapat makan sendiri : klien mengatakan bahwa ia
masih bisa makan sendiri
B. POLA ELIMINASI
1. BAB : klien mengatakan 1x/hari saat pagi hari.
2. BAK : klien mengatakan BAK 5-9x/hari.
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak mengalami kesulitan.
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : klien mengatakan tidur malam pukul 23.00 dan
tidak tidur siang.
2. Waktu Bangun : klien mengatakan bangun pagi pukul 06.30.
3. Masalah tidur : tidak mengalami masalah tidur.
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan Badan : klien mengatakan mandi
2x/hari, ganti baju 2x/hari, dan mencuci rambut 2x dalam seminggu.
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : klien mengatakan sikat gigi
sehabis mandi di pagi dan sore hari.
3. Pemeliharaan Kuku : klien mengatakan memotong
kuku 1 minggu 1x.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Hubungan dengan orang lain/Interaksi social : klien mengatakan
hubungannya dengan orang di sekitarnya baik, sering berinteraksi saat
malam karena kalua pagi-sore sedang kerja.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Compos mentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5 0C
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 156 cm
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 18x/menit
Berat Badan : 61 kg
C. Sistem Pernafasan
 Tidak ada retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, suara
paru vesikuler.
D. Sistem Kardiovaskular
Tidak ada retraksi dada, bentuk dada simetris, pulse teraba kuat, suara
jantung lub dub.
E. Sistem Pencernaan
Sedikit buncit, simetris, suara peristaltic usus 5x/menit, ada nyeri tekan di
perut bagian kiri, tidak ada pembesaran hepar.
F. Sistem Perkemihan
Urine jernih, frekuensi 5-9x/hari, tidak ada nyeri pinggang, tidak ada
darah, bau khas.
G. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik.
H. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi normal, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada
nyeri gersk, tidak menggunakan alat bantu.
I. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, tidak ada edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
memar.
J. Sistem Persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil baik, GCS 15, kesadaran compos
mentis.
II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds: Perandangan Nyeri Akut
- Klien mengatakan “nyeri di pada mukosa
ulu hati”. lambung
- Klien mengatakan sering
terlambat makan.
- Klien mengatakan makan
hanya 1x/hari.
P: nyeri timbul saat makan
Q: nyeri terasa sampai
 muntah
R: nyeri di ulu hati
S: 5
T: hilang timbul
Do:
- nyeri tekan di perut
bagian kiri.
- Terlihat mual dan
muntah.
- TD 120/80 mmHg
- Suhu 36,50C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

No.
Medis Hasil Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi

berhubungan tindakan 1x24 jam, nonverbal dari
dengan diharapkan nyeri ketidaknyamanan
peradangan berkurang hingga hilang. 2. Kaji nyeri secara
pada mukosa Kriteria Hasil: komperhensif
lambung. 1. Klien bisa 3. Kaji skala nyeri
mengontrol 4. Ajarkan Teknik
nyeri. relaksasi untuk
2. Skala 0-1, dari 5. mengurangi
3. Klien tidak nyeri.
gelisah.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu
Implementasi Respon TTD/Nama
Tgl Pukul
14 17.00 Menanyakan keluhan klien Christiani
 Juni yang dirasakan klien. mengatakan
2020 nyeri pada
perutnya.
17.15 Mengukur TD, Suhu, TD 120/80
Nadi, RR mmHg, Nadi
85x/menit, Christiani
Suhu 36,50C,
18x/menit.
17.35 Melihat ekspresi wajah Skala nyeri 5
untuk menentukan skala Christiani
nyeri
18.05 Mengajarkan klien Teknik Klien
relaksasi nafas dalam mengatakan
Christiani
untuk mengurangi nyeri nyeri sedikit
berkurang
19.05 Menganjurkan klien Klien
istirahat. mengatakan Christiani
“iya”

VI. EVALUASI

Waktu
Dx Keperawatan Evaluasi TTD/Nama
Tgl Pukul
15 06.30 Nyeri akut berhubungan S: Klien
Juni dengan peradangan pada mengatakan
2020 mukosa lambung ulu hati tidak
nyeri
O: tidak ada
nyeri tekan Christiani
pada ulu hati
A: Tujuan
tercapai
P: intervensi
dihentikan