DESA MUDO
MERANGIN
Jin. Lintas Sumatera No........... Kode Pos.
KECAMATAN BANGKO Telp........
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Merangin, Desa Mudo Kecamatan Bangko Kabupaten
dengan ini menerangkan sebagai berikut:
1. Avah:
Nama : SAIDIN (ALM)
Tempat/Tgl. Lahir
Agama Pekerjaan
Alamat
2. Ibu:
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
RAIN AH
Kewarganegaraan Ds. Mudo Bangko, 5-10-1938
Agama Indonesia
Pekerjaan Islam
Alamat IRT
Desa Mudo Kec. Bangko Kab. Merangin
Selanjutnya nomor 1 dan 2 diatas adalah benar Orang Tua dari yang bersangkutan di bawah ini : 3.
Anak :
Nama : SITIANISAH
Jenis Kalamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ds. Mudo Bangko, 9-3-1974 : Indonesia :
Kewarganegaraan Islam : Guru (PNS)
Agama : Penim. Mutiara Hijau Blok. C No. 2 RT.024
Pekerjaan Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Bani Kota
Alamat
Jambi
Kemudian Surat Keterangan ini diberikan : Untuk Persyaratan Anak Kami Mengikuti Seleksi Calon
BINTARA PK TNI AD AN. DONA CUNIKA PUTRI.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama RAUNAH
Tempat/Tgl. Lahir Ds. Mudo Bangko, 5-10-1938
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan IRT
Alamat Desa Mudo Kec. Bangko Kab. Merangin
DESA MUDO
Jin. Lintas Sumatera No........... Telp......... Kode Pos.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mndo Kecamatan Bangko Kabupaten
Merangin, dengan ini menerangkan sebagai berikut:
1. Ayah:
Selanjutnya nomor 1 dan 2 diatas adalah benar Orang Tua dari yang bersangkutan di bawah ini : 3.
Anak:
Nama SIT1 ANISAH
Jenis Kalamin Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir Ds. Mudo Bangko, 9-3-1974
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan Guru (PNS)
Alamat Perum, Mutiara Hijau Blok. C No. 2 RT.024
Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru
Kota Jambi
Dan kami terangkan pula bahwa nama-nama tersebut diatas menurut pengetahuan kami adalah :
a. Berkelakuan baik dan belum pernah terlibat/tersangkut perkara dengan Kepolisian atau tindak
pidana lainnya.
b. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung khususnya politik yang dilarang
Pemerintah atau gerakan anti Pancasila.
c. Tidak terdaftar dalam Nominatif G 30 S/PKI
Kemudian Surat Keterangan ini diberikan : Untuk Persyaratan Anak Kami Mengikuti Seleksi Calon
BINTARA PK TNI AD AN. DONA CUNtKA PUTRI.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Merangin, Desa Mudo Kecamatan Bangko Kabupaten
dengan ini menerangkan sebagai berikut:
1. Ayah:
Nama SAIDIN (ALM)
Tempat/Tgl. Lahir
Agama Pekerjaan
Alamat
2. I b u :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir RAUNAH
Kewarganegaraan Ds. Mudo Bangko, 5-10-1938
Agama Indonesia
Pekeijaan Islam
Alamat IRT
Desa Mudo Kec. Bangko Kab. Merangin
Selanjutnya nomor 1 dan 2 diatas adalah benar Orang Tua dari yang bersangkutan di bawah ini : 3.
Anak :
Nama S1TI ANISAH
Jenis Kalamin Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir Ds. Mudo Bangko, 9-3-1974
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan Guru (PNS)
Alamat Perum. Mutiara Hijau Blok. C No. 2 RT .024
Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru
Kota Jambi
Dan kami terangkan pula bahwa nama-nama tersebut diatas menurut pengetahuan kami
adalah :
a. Berkelakuan baik dan belum pemah terlibat/tersangkut perkara dengan Kepolisian atau tindak
pidana lainnya.
b. Tidak pemah terlibat langsung maupun tidak langsung khususnya politik yang dilarang
Pemerintah atau gerakan anti Pancasila.
c. Tidak terdaftar dalam Nominatif G 30 S/PKI
Kemudian Surat Keterangan ini diberikan : Untuk Persyaratan Anak Kami Mengikuti Seleksi Calon
BINTARA PK TNI AD AN. DONA CUNIKA PUTRI.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
r\ hi D 'TAI