MANAJEMEN KASUS

GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

KASUS: TBC

Seorang perempuan usia 65 tahun dirawat di R penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas,
lemes, sesak bertambah saat beraktifitas. Terdapat ronkhi dikedua lapang paru. TD: 110/70 mmHg,
HR: 76x/mnt, RR: 26 x/mnt, T: 38,6 oC. Hasil rontgen menunjukan bercak dikedua lapang paru.
Hasil pemeriksaan sputum menunjukan positif bakteri tuberkulosis. Pasien terpasang oksigen 3
lt/mnt dengan nasal kanul. Buatlah dokumentasi keperawatan dimulai dari pengkajian, menyusun
kriteria hasil (NOC) serta intervensi (NIC).

A. Pengkajian dari kasus:

1. Identitas :
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 65 tahun
2. Riwayak penyakit sekarang
Keluhan : sesak nafas, lemes, sesak bertambah saat beraktifitas
3. Pemeriksaan fisik:
a. Thorak : Terdapat ronkhi dikedua lapang paru
b. Tanda tanda vital
TD: 110/70 mmHg HR: 76x/mnt
RR: 26 x/mnt T: 38,6oC
c. Pasien terpasang oksigen 3 lt/mnt dengan nasal kanul
4. Pemeriksaan penunjang
a. Rontgen: menunjukan bercak dikedua lapang paru.
b. Pemeriksaan sputum: menunjukan positif bakteri tuberkulosis

B. Pengkajian tambahan kasus

1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan: pasien mengatakan batuk, dahak susah keluar. Badan terasa panas
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan batuk >1 bulan yang lalu
Pasien mengatakan suaminya merokok (perokok pasif)
3. Pemeriksaan fisik
Sianosis Kulit terasa hangat
Mukosa bibir kering Gelisah
 TTV sebelum aktivitas: TD: 110/70 mmHg HR: 76x/mnt
RR: 26 x/mnt SPO2: 98%
sesudah aktivitas : TD: 100/60 mmHg HR: 98 x/mnt
RR: 30 x/mnt SPO2: 95%

4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium: Lekosit: 19.300

C. Analisa Data

No. Analisa data Etiologi Problem

1. Ds: pasien mengatakan batuk, dahak Mukus berlebih Ketidakefektifan
susah keluar, sesak nafask. bersihan jalan nafas
(00031)
Do: RR: 26 x/mnt
SPO2: 98%
T: 38,6oC
Sianosis
Terdapat ronkhi dikedua lapang paru
Perokok pasif
Rontgen: menunjukan bercak
dikedua lapang paru.
Pemeriksaan sputum: menunjukan
positif bakteri tuberkulosis

2. Ds: pasien mengatakan badan erasa Peningkatan laju Hipertermia (00007)

panas metabolisme

Do: T: 38,6oC
HR: 76x/mnt
Kulit terasa hangat
Mukosa bibir kering
Gelisah
Lekosit: 19.300

3. Ds: pasien mengatakan sesak nafas, sesak Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

bertambah saat beraktifitas, lemas antara suplai dan (00092)
kebutuhan oksigen
Do:
Sebelum aktivitas RR= 26x/mnt
TD = 110/70 mmHg
HR = 76x/mnt
SPO2= 98%
Setelah aktivitas RR= 30x/mnt
TD = 100/60 mmHg
HR = 98x/mnt
SPO2= 95%
D. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih (00031)
2. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolisme (00007)
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (00092)

E. Intervensi keperawatan

No. Dx. Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan
bersihan jalan nafas b.d keperawatan selama 1 x 7 jam
mukus berlebih (00031) diharapkan dapat memenuhi
kriteria hasil: status pernapasan
(0415)
1: deviasi berat dari kisaran
normal
2: deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran
normal
4: deviasi ringan dari kisaran
normal
5: tidak ada deviasi kisaran
normal
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
1. Monitor kemampuan batuk
efektif pasien
2. Monitor keluhan sesak
nafas, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
5. Motifasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
6. Instruksikan bagaimana
agar bisa melakukan batuk
efektif
7. Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya: nebulizer)

a. Frekuensi pernapasan
dipertahankan pada skala 2
(deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada deviasi kisaran
normal)
b. Suara auskultasi napas
dipertahankan pada skala 1
(deviasi berat dari kisaran
normal) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada deviasi
kisaran normal)
c. Saturasi oksigen
dipertahankan pada skala 2
(deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada deviasi kisaran
normal)
d. Sianosis dipertahankan
pada skala 1 ( berat)
ditingkatkan ke skala 5
No. Dx. Keperawatan NOC NIC
(Tidak ada)
e. Dypsneu pada dengan
aktivitas ringan
dipertahankan pada skala 1
( berat) ditingkatkan ke
skala 5 (Tidak ada)
f. Demam dipertahankan
pada skala 1 ( berat)
ditingkatkan ke skala 5
(Tidak ada)
g. Batuk dipertahankan pada
skala 1 ( berat)
ditingkatkan ke skala 5
(Tidak ada)

2. Hipertermia b.d Setelah diberikan asuhan 1. Monitor warna kulit dan

peningkatan laju keperawatan selama 1x 7 jam suhu
metabolisme (00007) diharapkan masalah 2. Pantau komplikasi yang
hipertermia pasien teratasi berhubungan dengan
dengan kriteria hasil: demam serta tanda dan
Termoregulasi (0800) gejala kondisi penyebab
1: Sangat terganggu demam (misal kejang,
2: Banyak terganggu penurunan tingkat
3: Cukup terganggu kesadaran, status elektrolit
4: Sedikit terganggu abnormal)
5: Tidak terganggu 3. Fasilitasi istirahat, terapkan
1: berat pembatasan aktivitas jika
2: cukup berat diperlukan
3: sedang 4. Dorong konsumsi cairan
4: ringan 5. Kolaborasi dengan dokter
5: tidak ada terkait pemberian obat atau
a. Melaporkan kenyamanan cairan IV (Misalnya,
suhu dipertahankan pada antipiretik, agen
skala 2 ( banyak antibakteri, dan agen anti
terganggu) ditingkatkan ke menggigil)
skala 4 (Sedikit terganggu)
b. Penurunan suhu kulit
dipertahankan pada skala 2
( cukup berat) ditingkatkan
ke skala 4 (ringan)
c. Hipertermia dipertahankan
pada skala 2 ( cukup berat)
ditingkatkan ke skala 4
(ringan)
d. Dehidrasi dipertahankan
pada skala 2 ( cukup berat)
ditingkatkan ke skala 4
(ringan)

3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah diberikan asuhan 1. Monitor toleransi pasien

ketidakseimbangan keperawatan selama 1 x 7 jam terhadap aktivitas
antara suplai dan diharapkan pasien dapat 2. Pertahankan jadwal
kebutuhan oksigen memenuhi kriteria hasil: ambulasi, sesuai toleransi
No. Dx. Keperawatan NOC NIC
(00092) Toleransi terhadap aktivitas pasien
(0005) 3. Instruksikan pasien dan
1: Sangat terganggu keluarga mengenai resep
2: Banyak terganggu yang tepat dan pengobatan
3: Cukup terganggu di luar tempat pasien di
4: Sedikit terganggu rawat
5: Tidak terganggu 4. Koordinasikan rujukan
a. Saturasi oksigen ketika pasien (diet, pekerja sosial,
beraktivitas dipertahankan dan fisioterapi)
pada skala 3 (Cukup
terganggu) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak terganggu)
b. Frekuensi nadi ketika
beraktivitas dipertahankan
pada skala 3 (Cukup
terganggu) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak terganggu)
c. Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas
dipertahankan pada skala 2
(banyak terganggu)
ditingkatkan ke skala 4
(sedikit terganggu)
d. Kemudahan bernapas
ketika beraktivitas
dipertahankan pada skala 2
(banyak terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
e. Tekanan darah sistolik
ketika beraktivitas
dipertahankan pada skala 3
(Cukup terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)
f. Tekanan darah diastolik
ketika beraktivitas
dipertahankan pada skala 3
(Cukup terganggu)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu)