Anda di halaman 1dari 19

ANALISA KASUS

AMI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Ns. Hendra Adi P, M.Kep

Disusun Oleh

JIHAN CITRA R

SK 319.023

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2020


KASUS 4: AMI
Seorang laki-laki usia 40 tahun dirawat di R. Penyakit Dalam dengan AMI. Hasil pengkajian
diperoleh pasien mengeluh kepala masih pusing, badan lemas, dan perut terasa tidak nyaman.
Pasien mengatakan ketika sedang BAK tiba-tiba pandangannya berkunang-kunang, keluar
keringat yang banyak, dan jatuh pingsan selama kurang lebih 1 menit, kemudian muntah
banyak berisi cairan dan sisa-sisa makanan. Pasien dibawa oleh teman dibawa ke RS Pondok
Kopi, pasien di diagnosa dengan akut STEMI Inferior onset 5 jam Killip IV Timi 11/14 ec
syok kardiogenik dengan TD masuk 70/ 45 mmHg, diberikan loading NaCl 0.9%, terapi
dobutamin s/d 10 mikrogram/kg/mnt, aspilet 160 mg, plavix 300 mg dan diazepam. RS
Pondok Kopi merujuk pasien ke PJNHK untuk tindakan Percutaneous Coronary Intervention
(PCI). Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (+) tapi tidak dengan pengobatan.
Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan : 65 Kg
d. Tinggi badan : 165 cm
e. Tanda-tanda vital : TD = 98/78 mmHg, RR = 20 x/mnt, HR =132 x/mnt,
saturasi oksigen = 100% dengan pemberian oksigen NRM 10 L/mnt

PENGKAJIAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : .23 Juni 2020
Waktu : Pukul 16.00 WIB
Pengkaji : Jihan Citra R
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn R
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa dan Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Gol. Darah :B
Alamat : Semarang
Dx. Medis : AMI/STEMI
No. RM : 0896733xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny S
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Hubungan Sdr : Istri
Alamat : Semarang
Sumber Biaya Pengobatan : Asuransi

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Masuk RS : mata berkunang-kunang saat BAK dan muntah-
muntah
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : pasien mengeluh masih sakit kepala dan
badan terasa lemas
c. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
tapi tidak dengan pengobatan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit DM, TBC, jantung

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
1) Kronologi penyakit saat ini : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
sakit kepala, badan lemas, dan perut terasa tidak nyaman serta saat BAK tiba-
tiba pandangannya berkunang-kunang, keluar keringat yang banyak, dan
jatuh pingsan selama kurang lebih 1 menit, kemudian muntah banyak berisi
cairan dan sisa-sisa makanan. Kemudian teman pasien membawa pasien ke
Rumah Sakit Pondok Kopi agar pasien segera mendapatkan pertolongan.
2) Pengaruh penyakit terhadap pasien : pasien mengatakan kalau penyakitnya
saat ini mengganggu aktifitasnya
3) Konsumsi obat/ suplemen saat ini : Tidak ada
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : pasien berharap
setelah mendapatkan pelayanan kesehatan penyakitnya bisa segera sembuh
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit masa anak – anak : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
yang sampai dirawat di rumah sakit saat masih anak-anak.
2) Alergi : pasien mengatakan tida memiliki aleri obat maupun alergi makanan
3) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: pasien mengatakan belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya
4) Riwayat operasi : tidak pernah operasi
5) Pengobatan terakhir : tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
1) Dengan siapa klien tinggal : klien tinggal dengan keluarga
2) Berapa jumah keluarga inti? Jumlah keluarga ada 4 orang
3) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa : tidak ada
anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan pasien.
4) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun : tidak ada
5) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular : tidak ada
anggota keluarga yang memiliki penyakit menular.
6) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit : sedih dan gelisah.
7) Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Pelayanan
Kesehatan : rumah sakit

C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
b. Kesadaran : Komposmentis, GCS 15 ( E4M6V5 )
c. Tekanan Darah : 98/78 mmHg,
d. Nadi : 132 x/mnt
e. Suhu : 36,2 oC
f. RR : 20 x/mnt
g. Antropometri :
 Berat badan : 65 Kg
 Tinggi badan : 165 cm
 Status Gizi : baik

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
I : bentuk : simetris tidak ada kelainan
rambut : bersih
ukuran tengkorak : normochepalis
P : normal tidak ada nyeri tekan
Muka :
I : bentuk : simetris tidak ada kelainan
warna : coklat
gerakan muka/Nervus V & VII : Normal
P : Normal
sensasi sentuhan ringan dengan
kapas : ada
(NervusV : sentuh pada dahi,
pipi, rahang) : ada
Mata :
I : alis mata : simetris, persebaran bulu merata
bulu mata : ditribusi merata
kelopak mata : simetris, mampu berkedip dengan
normal
frekuensi kedipan :18 x/menit
(normal : 15-20x/menit )
fungsi saluran air mata : tidak ada edema
konjungtiva : tidak anemis
sklera : tidak ikhterik
kornea : transparan
P : bola mata kenyal

 Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) :


menutup

 Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV :


kontriksi

 Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N


IV, N VI, N VII : bola mata dapat mengikuti
gerakan tangan pemeriksa

 Tes visual/N II : mampu membaca kartu snellen , jarak :


6 meter

 Tes lapang pandang : jauh


Hidung :
I : normal sejajar
warna : coklat
sumbatan : tidak ada
mukosa hidung : merah muda
P : normal
 Tes Penciuman : mampu menyebutkan bau

Mulut :
I : bibir : warna : pucat
lidah : posisi : tengah
warna : merah muda
pergerakan : bebas
gigi : jumlah masih lengkap
( ) tanggal/patah di bagian : tidak ada
( ) Berlubang bagian : tidak ada
( ) gigi palsu, Kondisi gigi : tidak memakai
( ) bersih ( ) kotor : bersih
( ) perdarahan gusi : tidak ada
( ) radang gusi, : tidak ada
palatum : merah muda
tonsil : merah muda
P : bibir : lembab, tidak ada nyeri
Lidah : lembut, normal

 Tes rasa/N VII dan N IX : mampu membedakan rasa


Telinga :
I : warna aurikel : sesuai dengan kulit, simetris dan tidak
ada luka
membran timpani : abu-abu seperti Mutiara
P : aurikel : kembali setelah dilipat

 Tes pendengaran : detik jam : kanan : < 30 cm

Kiri : < 30 cm,

bisikan : kanan : < 6 meter

 Tes rinne : positif

 Tes Weber : normal

 Tes Schwabach : normal


Leher :
I : simetris tidak ada kelainan
warna : seperti kulit sekitar
pergerakan : Normal
trakea : simetris tidak ada kelainan
P : normal tidak ada nyeri tekan dan pembesaran massa
A : normal
b. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 20x/mnt,
warna kulit : normal tidak ada lesi
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : sonor seluruh lapang paru
A : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
A : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
Abdomen :
I : simetris
A : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Pe : Timpani
Limfa : hiperesonan
Ekstremitas :
I : kekuatan otot :5
Ka. Atas :5
Ki Atas :5
Ka. Bwh :5
Ki. Bwh :5
P : normal, tidak ada masa dan nyeri tekan
c. Kulit :
I : normal
P : suhu :36,2 oC lembab
turgor : elastis
d. Rambut :
I : distribusi merata
warna : hitam
P : kasar
e. Kuku :
I : warna : merah muda
P : datar
f. Genetalia :
I : tidak ada kelainan
P :tidak ada nyeri dan benjolan
g. Rektaloid
I : normal tidak ada nyeri dan lesi
P : normal

h. Status Neurologi

Saraf – saraf cranial

Nervus I (Olfactorius) : penghidu : normal

Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal

Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

Konstriksi pupil : normal

Gerakan kelopak mata : normal

Pergerakan bola mata : normal

Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal

Nervus V (Trigeminus)

Sensibilitas / sensori : normal

Refleks dagu : normal

Refleks cornea : normal

Nervus VII (Facialis)

Gerakan mimik : normal

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal

Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : normal

Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)


Refleks menelan : normal

Refleks muntah : normal

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal

Suara : normal

Nervus XI (Assesorius)

Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal

Mengangkat bahu : normal

Nervus XII (Hypoglossus)

Deviasi lidah : normal

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : tidak ada

Kernig Sign : tidak ada

Refleks Brudzinski : tidak ada

Refleks Lasegu : tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal : 23 Juni 2020
Pemeriksaan EKG
Hasil : ST elevasi dan Q patologis
- Lab :Pemeriksaan darah
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 14.53 uL 4.8-10.8

RBC 36,7 uL M: 4.7-6.1, F: 4.2-5.4

HGB 4,17 g/dL M: 14-18, F:12-16

HCT 29,6 % M: 42-52, F: 37-47

MCV 88,9 fL 79.0-99.0

MCH 33,1 Pg 27.0-31.0

MCHC 14,1 g/dL 150-450

PLT 276 uL 11.5-14.5

RDW-DV 107 fL 35-47

PDW 29 fL 9.0-13.0

MPV 1,13 Fl 7.2-11.1

P-LCR 138 % 15.0-25.0

Pemeriksaan Hasil Satuan Niali rujukan

Kimia klinik

CK-MB 97

Gula Darah

GDS 76 mg/dl 80-160


Fungsi Ginjal

Ureum 24 mg/dl 15-39 H

Kratinin 1.35 mg/dl 0.60-1.30 H

Elektrolit

Natrium (Na) 134 mol/L 136-145

Kalium (Ka) 4.5 mol/L 3.5-5.1

Klorida (CI) 97 mol/L 98-107

Profile Lemak

Kolestrol total 154

Trigeserida 92

Fungsi Liver

AST (SGOT) 446

ALT (SGPT) 188

- Lain-lain (CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)


Jenis Pemeriksaan :Radiologi
Hari/Tanggal :Selasa, 23 Juni 2020
Hasil : Kesan : Cardiomegali dengan tanda –tanda oedema
pulmonal
4. Terapi :
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Juni 2020

No Jenis Dosis Fungsi


Obat/Terapi

1 Aspilet 160 mg obat untuk mengatasi trombosis atau


antitrombotik. Obat ini dapat
digunakan untuk pencegahan terhadap
terjadinya serangan jantung,
pengobatan gejala pada saat serangan
jantung, dan sebagai pengobatan
tambahan pada saat pasca stroke.

obat yang digunakan untuk


pengobatan kadar kalium yang
KSR 4x1 terdapat didalam darah rendah. Obat
ini merupakan obat keras yang
membutuhkan resep dokter.

merupakan obat yang mengandung


Vascon 1x1 Norepinephrine Bitartrate
Monohydrate. Vascon berfungsi untuk
meningkatkan tekanan darah yang
diindikasikan pada pasien yang
menderita tekanan darah rendah akut
(hipotensi akut).

Diqoxin 1x1 obat untuk mengobati penyakit


jantung, seperti aritmia dan gagal
jantung. Obat ini bekerja dengan
membuat irama jantung kembali
normal, dan memperkuat jantung
dalam memompa darah ke seluruh
tubuh.
Diazepam 2x1 obat untuk mengobati kecemasan,
gejala putus alkohol, dan kejang. Obat
ini juga digunakan untuk melemaskan
kejang otot dan sebagai obat penenang
menjelang prosedur medis.

merupakan sediaan infus steril yang


Infuse Loading biasa digunakan untuk mengganti
NACL 0,9% cairan tubuh yang hilang karena
beberapa faktor. NaCl 0.9 % juga
memiliki fungsi sebagai pengatur
keseimbangan cairan tubuh, mengatur
kerja dan fungsi otot jantung,
mendukung metabolisme tubuh, dan
merangsang kerja saraf.

Clopidogrel merupakan obat yang


300 mg
berfungsi untuk mencegah trombosit
plavix
(platelet) saling menempel yang
berisiko membentuk gumpalan darah.
Gumpalan darah yang terbentuk di
pembuluh darah arteri dapat memicu
terjadinya trombosis arteri, seperti
serangan jantung dan stroke

10 Obat ini bekerja dengan menstimulasi


dobutamin mikrogram/kg/mnt atau merangsang reseptor yang
berperan dalam meningkatkan
kontraksi jantung. Selama penggunaan
dobutamin, pasien akan dipantau
tekanan darah, kadar oksigen,
pernapasan, hingga fungsi hatinya.
Membantu meningkatkan volume
darah yang dipompa jantung.
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds: Iskemia otot jantung Nyeri

Klien mengeluh nyeri dada


kiri seperti ditekan dan
nyeri ulu hati dengan skala
nyeri 6 (rentang 0–10 )

Do:

- Ekspresi wajah tegang

- Klien tampak meringis


kesakitan menahan sakit

- TD : 98/78 mmHg

- Nadi : 132 x/menit

2 Ds : Penurunan kontraktilitas Penurunan curah


miokard jantung
Klien mengatakan
badannya terasa lemes dan
mudah capek

Do:

- EKG : ST elevasi dan


Q patologis

- Klien tampak lemah

- TD : 98/78 mmHg
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

- Nadi : 132 x/menit

- Cardiomegali

3 Ds: Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas


antara suplai oksigen
Klien mengatakan dada kiri
miokard dan kebutuhan
terasa sakit dan badannya
tubuh
terasa lemah

Do:

- Klien tampak lemah

- TD : 98/78 mmHg

- Nadi : 132 x/menit

- ADL dibantu keluarga


dan perawat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai
oksigen miokard dan kebutuhan tubuh
2. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung
3. Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai
oksigen miokard dan kebutuhan tubuh
3. Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA NIC
HASIL
NOC
1
Nyeri hilang / berkurang setelah 1. Pertahankan tirah baring dan
dilakukan tindakan keperawatan posisi yang nyaman
selama 2 x 24 jam dengan
2. Kaji tingkat nyeri klien (
kriteria hasil :
kwalitas, durasi, skala )
1. Pasien mengatakan nyeri
3. Ajarkan tehnik relaksasi
hilang / berkurang
dengan tarik nafas panjang dan
2. Ekspresi wajah rilex mengeluarkannya pelan-pelan
melalui mulut
3. Skala nyeri 0-3
4. Monitor TTV tiap jam
4. TTV dalam batas normal :
5. Berikan lingkungan yang
 TD : 120/ 80 mmHg
tenang dan nyaman dengan

 Nadi : 60 – 100 x/menit membatasi pengunjung

 RR : 16 – 24 x/menit 6. Kolaborasi medis untuk


pemberian analgetik
 Suhu : 36-37 oC
7. Kolaborasi pemberian oksigen

2 Klien mampu
mendemonstrasikan peningkatan 1. catat frekuensi, irama jantung,
toleransi aktifitas setelah perubahan tekanan darah,

dilakukan tindakan keperawatan sebelum, selama dan sesudah

selama 2 x 24 jam dengan aktifitas

kriteria hasil :
2. batasi aktifitas saat nyeri
1. TTV dalam batas normal
3. berikan aktifitas senggang yang
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA NIC
HASIL
NOC
tidak berat
 TD : 120/ 80 mmHg
4. anjurkan klien menghindari
 Nadi : 60 – 100 x/menit
tekanan abdomen ( mengejan )

 RR : 16 – 24 x/menit saat defekasi

 Suhu : 36-37 oC 5. kaji ulang tanda/ gejala yang


menunjukkan tidak toleransi
2. akral hangat terhadap aktifitas

3. melaporkan tidak adanya 6. evaluasi EKG setiap hari


nyeri dada / nyeri dada
terkontrol 7. kolaborasi : rujuk ke program
rehabilitasi jantung
Tidak terjadi penurunan curah
3 jantung setelah dilakukan 1. Kaji ulang TTV tiap jam
tindakan keperawatan selama 2
2. Kaji ulang adanya sianosis,
x 24 jam dengan kriteria hasil :
akral dingin

1. EKG : NSR
3. Anjurkan klien untuk istirahat

2. TD : 120/ 80 mmHg
4. Batasi aktifitas klien

3. Nadi : 60 – 100 x/menit


5. Berikan makanan sesuai diitnya

4. RR : 16 – 24 x/menit
6. Kolaborasi pemberian obat

5. Urin : 0,5 – 1 cc/ jam sesuai indikasi

6. Tidak ada sianosis 7. Kolaborasi pemberian oksigen

7. Akral hangat