2013
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. STATISTIK VITAL
1. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluarga terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
2. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
3. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
Balita :....................Orang sakit................................................
Remaja :.................... Orang Sakit...............................................
Lansia :.................... Orang Sakit...............................................
4. Apakah terdapat angka kematian dalam 2 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa........................ sakit apa..................................................
C. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi
PHBS dan kegiatan sehari-hari?
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu
penyakit?
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
4. Apakah didusun Gonjen terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi andadalam
pengasuhan balita?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan........................................................................................
5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal Tuhannya?
Jawab:..........................................................................................................
iv) Sampah
1. Pembuangan sampah : □ada □tidak
2. Tempat sampah : □terbuka □tertutup
3. Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah
□depan rumah
4. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun
5. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2
v) Sumber air
1. Sumber air minum : □Sumur gali□PAM □Sungai □Mata air □............
2. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m
3. Pencemaran air : □ada □tidak ---------
kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
4. Kualitas air : - warna : □keruh □jernih
- bau :□berbau □tidak berbau □bau belerang.
- rasa : □tawar □asin □...........
5. Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang
vi) Jamban/WC keluarga
1. Pemilikan jamban : □ punya □tidak
bila tidak , buang hajat di : □ sungai □kebun □kolam □halaman rumah
2. Jenis jamban : □ cemplung □angsa latrine □multi latring
3. Letak jamban : □didalam □luar rumah
4. Jarak jamban –sumur : □lebih10 m □kurang 10 m
5. Vektor : □ada □tidak
Jenisnya : lalat/kecoa/tikus/nyamuk
6. Kebersihan jamban : □ baik □cukup □kurang
vii)Kamar mandi
1. Pemilikan : □ada □tidak
2. Letak : □dalam □luar rumah
3. Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ...........................
4. Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu
5. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
x) Halaman rumah
1. Pemilikan : □punya □tidak ; luas...................m2
2. Pemanfaatan : □ya □tidak ; berkebun/sayur/buah/beternak......................
3. Letak : □depan □samping □belakang rumah
4. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
B. SUMBER PENCEMARAN
1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?
a. Ada b. Tidak ada
2. Apakah jenis pencemaran yang ada?
a. Limbah rumah tangga b. Abu vulkanik c. Limbah industri
3. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi?
a. < 10 meter b. > 10 meter
4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah
tersebut?
a. Ya b. Tidak d. Jika ya, sebutkan .....
5. Bagaimana pengamanan yang dilakukan saat terjadi pencemaran dari pabrik?
a. Masker b. Dibiarkan saja c. Lain - lain
D. EKONOMI
1. Berapa rata-rata penghasilan keluarga perbulan?
a. Dibawah Rp.600.000,- c.Rp.1.000.000 -.2.000.000
b. Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000,- d. diatas Rp. 2.000.000,-
2. Berapa rata-rata pengeluaran keluarga per bulan?
a. < Rp. 250.000,- b. Rp. 500.000 – Rp 1.000.000,-
c. Rp. 250.000 s/d Rp. 500.000,- d. > Rp. 1.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan
makan-makanan yang bergizi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
a. Ya b.Tidak c. Jika ya, berikan
alasannya……………………………………………
5. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak? a . Ya
b. Tidak
- Kebiasaan minum keluarga : *bisa di isi lebih dari satu jenis minuman
No Anggota keluarga Jenis minuman* Jumlah cc Ket
perhari atau
gelas
b. Pola Istirahat
Penggunaan waktu
Waktu
No Anggota keluarga istirahat Ket
istirahat
Cukup Kurang
G. KOMUNIKASI
1. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
a. Balai desa c. mushola/masjid e.lain-lain
b. Pedukuhan d. lain-lain
2. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang
berhubugan dengan kesehatan?
Jawab:……………………………………………………
(Koran/televise/radio/Koran dinding, dll)
3. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan
balita/remaja/lansia?
a. Media elektronik c. penyuluhan/ tenaga kesehatan
b. Media cetak d. tetangga e, lain-lain
4. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi
masalah kesehatan balita/ remaja/ lansia PHBS?
a. Ya b.Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………
H. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?
a. Ada b. Tidak
I. REKREASI
1. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?
a. Studi tour c. olahraga
b. Jalan-jalan d. lain-lain
2. Dimana anak-anak biasa bermain?
a. Lapangan c. Halaman rumah
b. Taman bermain d. lain-lain
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah?
a. Ada b. Tidak
4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:…………………………………………………………………
5. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?
a. Ya b. Tidak
6. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?
a. Berbincang-bincang c. membaca
b. Menonton televisi d. lain-lain