PEMERIKSAAN PERTAMA

Tanggal : ………………………………………..

Umur : Th Bulan : Berat badan: Panjang Badan :

KEADAAN UMUM
Gizi : Suhu : Respirasi :
Sianosis : Keadaan mental : Nadi :
Anemia : Ikterus : Tensi :

KEJANG
Tipe :
Lamanya:

KULIT : Warna:
- Efloresensi : Turgor :
- Pigmentasi : Tonus :
- Jaringan parut : Oedema :
- Lapisan lemak :
- Lain-lain :

KEPALA : Bentuk: Ubun-ubun besar:

Rambut:

MATA: - Exophthalmus/Enophthalmus :
- Tekanan bola mata :
Conjunctiva : Lensa :
Sclera : Fundus :
Corneal reflex : Visus :
Pupil : Gerakan :

TELINGA :

HIDUNG :

MULUT : Bibir : Selaput mulut :

Lidah : Gusi :
Gigi : Bau pernapasan :

TENGGOROKAN : Tonsil:
Pharynx

LEHER : Trachea :
Kelenjar :
Kaku kuduk :
Lain-lain :
 PEMERIKSAAN PERTAMA
Tanggal : ………………………………………..

Umur : Th Bulan : Berat badan: Panjang Badan :