UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

FAKULTAS KEDOKTERAN REGISTER RUMAH SAKIT No. :

PALU …………….

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSU ANUTAPURA Dokter Jaga :
Dokter Ruangan :
Dokter Muda :
NAMA Laki
Lahir pada tanggal/umur :
Perempuan
di :
KEBANGSAAN : AGAMA : Berat waktu lahir:
SUKU BANGSA :
NAMA IBU : Umur :
NAMA AYAH : Umur : Partus oleh
ALAMAT : Pekerjaan Ayah : Balai penasehat bayi No.
NO. TELP / HP : Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ibu :
DIKIRIM Oleh : dengan Diagnosa :
TANGGAL Jam HAL :
Masuk ke ruangan sembuh
Keluar tanggal Jam tidak sembuh
Meninggal tanggal Jam atas permintaan

Jumlah hari perawatan atau jam

DIAGNOSIS :
ANAMNESIS (diberikan oleh ) FAMILY TREE
Anak ke dari anak anak angkat sejak
Tanggal lahir Meninggal Keterangan jika
Tanggal (umur) sebab masih hidup

Abortus : Kehamilan nomor:

KELUHAN UTAMA: (dilanjutkan dengan anamnesis pelengkap)
 UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
FAKULTAS KEDOKTERAN REGISTER RUMAH SAKIT No. :
PALU …………….

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSU ANUTAPURA Dokter Jaga :
Dokter Ruangan :
Dokter Muda :