Anda di halaman 1dari 48

UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Oleh:

Nama : ANDI ARDHIA NADILA ADELIA


NIM : PO713201191055
TK : IB

PROGRAM D.III KEPERAWATAN


POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
2019/2020
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

DAFTAR VOLUNTEER UNTUK KEGIATAN UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI


KEPERAWATAN

Petunjuk: Anda diwajibkan menuliskan data mengenai 5 orang volunteer yang


berpartisipasi secara sukarela sebagai pasien (orang coba) dalam kegiatan ujian praktikum
ini

No Nama Volunteer Umur Alamat Keluha Hubungan


n dengan
kesehat anda
an saat
ini
1. 54 PERUMAHAN - AYAH
ANDI AHDAM SURYA TAHUN MULTI NIAGA
N24
2 55 PERUMAHAN - IBU
ANDI TAHUN MULTI NIAGA
MASHUNADIAH N24
3 20 PERUMAHAN - SAUDARA
ANDI REZKY TAHUN MULTI NIAGA
ANANDA AMALIA N24
4. ANDI NURUL ANNISA 22 PERUMAHAN - SAUDARA
IMANIAH TAHUN MULTI NIAGA
N24
5. VALDA 18 MANGGA 3 - SEPUPU
TAHUN

Makassar, 28 juni 2020


Mahasiswa/Pemeriksa

ANDI ARDHIA NADILA ADELIA


Nim.PO713201191055
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. : No. :
Pengkajian : Register :
Jam : Tgl. MRS
Pengkajian
I.Ruang/Kelas
IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab N a m a : ANDI AHDAM SURYA Nama :ANDI NURUL
Umur : 54 TAHUN Umur :22 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Agama : ISLAM Agama :ISLAM
Pendidikan : S1 Pekerjaan :MAHASISWA
Pekerjaan :- Alamat :PERUM MULTI NIAGA
Gol. Darah :A Hubungan dengan klien : ANAK
:A l a m a t : PERUM.MULTI NIAGA N24

II. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan Utama Saat MRS
Tidak ada keluhan saat ini

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian


Tidak ada keluhan saat ini

III. DIAGNOSA MEDIS


Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat ini

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Pasien mengatakan pernah dirawat di RS. Pelamonia dengan penyakit benjolan pada
bagian telinga.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mmpunyai penyakit keturunan.


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

2914/2015
I. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan teratur 2-3x sehari.makan
kebutuhan nutrisi selalu habis dalam 1 porsi,Pasien
dan cairan mengatakan tidak mempunyai
pantangan terhadap makanan,pasien
minum 6-8 gelas setiap hari

Pola Eliminasi Pasien mengatakan BAK 5-6x


BAK : Jumlah, sehari,warna kekuningan,bau khas dan
tidak ada keluhan dalam BAK
Warna, Bau,
Masalah, Cara
Mengatasi.

Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada


waktu pagi dengan komnsistensi
BAB : Jumlah, lembek,warna coklat,bau khas dan tidak
Warna, ada keluhan dalam BAB

Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan tidur selama
- Jumlah/Waktu 8jam.pasien jarang tidur siang
- Gangguan Tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h
bangun
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
Pola Kebersihan Diri Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan
(PH) sore,keramas 2kali seminggu,ganti baju
2x sehari
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok
gigi
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

- Keadaan kuku
- Ganti baju

Aktivitas Lain Pasien mengatakan sering berkumpul


Aktivitas apa yang bersama keluarga untuk mengisi waktu
luang
dilakukan klien untuk
mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan
klien?
:emosi pasien stabil
Tingkah laku yang menonjol ?
:tidak ada perilaku yang menonjol dari pasien.
Suasana yang membahagiakan klien ?
:saat kumpul dengan keluarga.

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), Apakah pola komunikasinya
(spontan), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
- Pasien mengatasi masalahnya dengan cara membicarakan masalah itu dengan baik-
baik

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
Paien mengatakan bahwa keadaan sudah membaik dan benjolan pada leher telah diangkat.

e. Kondisi emosi / perasaan klien


Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berespon?
- Kepada semua orang .
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
- Keluarga pasien
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif )
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien?
- Kerja bakti di perumahan.
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )?
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah.
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ?
-Pasien tidak mempunyai masalah
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

II. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
Pasien dalam keadaan baik. 2914/2015

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


- Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,50C
- Respiratory Rate (RR) 12x/menit
- TB 170 cm
- BB 67 kg

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata rontok (tidak ) Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis ), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (sokor) ,
Warna Kornea (coklat)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( -
), pembesaran / polip ( - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( -), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran (+ ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ), Warna
lidah (pink), Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk : round lobe Ukuran: simetris Warna …, lesi ( + / - ), nyeri
tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi, perdarahan ( - ), perforasi (- ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher


a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+ ). Hidrochepalus (- ), Luka ( - ),
darah (-), Trepanasi (- ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut ( - ), perubahan warna (- ),
massa (- )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (- ), pembesaran kelenjar tiroid (- ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis (- )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest ),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris)
- keadaan kulit ? Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih ) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni (- ), Pectoriloqui (- ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain..................................................PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + ), pelebaran............cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat ) PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V
Batas Kiri : N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan :N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan (- ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 16x/menit, Borborygmi ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner )dan pembesarannya........Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
.............................Scuffner ke berapa ?
.............................( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney ).
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : pasien mengataka tidak ada
keluhan

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal


a. Genetalia
Pria Inspeksi
:
Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - ) Lubang uretra : penyumbatan ( - ),
Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan...............................Scrotum dan testis :
beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti
( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
b. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / -
), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang


Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung,
-Tidak ada lesi pada kulit punggung
Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
-Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang.
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
-Tidak terdapat deformitas pada tulang belakang
apakah terdapat fraktur atau tidak,
-Tidak terdapat fraktur
adakah nyeri tekan.
-Tidak ada nyeri tekan

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur …,
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot:
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan :


Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan


o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis


a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual – muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal,
Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (normal), benda tajam ( normal). Menguji
sensai panas / dingin (normal) , kapas halus (normal), minyak wangi ( normal)
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument


a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas............%
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ),


Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikas (-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto (- ), Haemangioma (-), Angioma/toh(-), Spider
Naevi (- ), Striae (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (tidak) rontok (-), warna Hitam
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku pada pasien normal

A. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

(Jika ada)

2914/2015

V. TINDAKAN DAN TERAPI

(Jika ada)

MASUKKAN FOTO ANDA SAAT


MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK
PADA PASIEN INI
TTD
PERAWAT

( ANDI ARDHIA NADILA


ADELIA)

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. : No. :
Pengkajian : Register :
Jam : Tgl. MRS
Pengkajian
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
V. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab N a m a : ANDI MASHUNADIAH Nama :ANDI REZKY
Umur : 55 TAHUN Umur :21 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Agama : ISLAM Agama :ISLAM
Pendidikan : S1 Pekerjaan :MAHASISWA
Pekerjaan : PNS Alamat :PERUM MULTI NIAGA
Gol. Darah :O Hubungan dengan klien : ANAK
:A l a m a t : PERUM.MULTI NIAGA N24

VI. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan Utama Saat MRS
Tidak ada keluhan saat ini

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian


Tidak ada keluhan saat ini

VII. DIAGNOSA MEDIS


Tidak ada

VIII. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa kadang merasa sesak dan pasien tidak nafsu makan

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Pasien mengatakan pernah dirawat di RS. Faisal dengan penyakit pnemonia

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

2914/2015
III. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah
Pola pemenuhan Makan tidak teratur 1-2x sehari. Pasien mengatakan pagi hanya makan
kebutuhan nutrisi pasien mengatakan tidak bubur ½ porsi karena pasien merasa mual
dan cairan mempunyai pantangan terhadap setiap mau makan.pasien minum air putih
makanan.pasien minum 6-7 gelas 4-6 gelas setiap hari
setiap hari

Pola Eliminasi Pasien BAK 2-5x sehari dengan Pasien mengatakan selama dirawat di RS klien
BAK : Jumlah, warna kuning,bau khas,dan tidak ada BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna
keluhan dalam BAK kekuningan,bau khas,dan tidak ada keluhan
Warna, Bau, dalam BAK
Masalah, Cara
Mengatasi.

Pasien mengatakan BAB 1x sehari Pasien mengatakan BAB 1x sehari,konsistensi


pada wktu pagi,warna kuning,bau keras,warna hitam,bau khas dan tidak ada
BAB : Jumlah, khas,dan tidak ada keluhan dalam keluhan dalam BAB
Warna, BAB

Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan tidur selama 7jam Pasien mengatakan tidur selama 9 jam
- Jumlah/Waktu pasien tidak mengalami masalah tidur
- Gangguan Tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h
bangun
Pola Kebersihan Diri Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan Dirumah sakit pasien di seka oleh keluarga 2
(PH) sore,keramas 3x seminggu,ganti baju kali sehari yaitu pagi dan malam
2x sehari dan tidak ada gangguan
- Frekuensi mandi apapun
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok
Gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
Aktivitas Lain Menonton TV
Aktivitas apa yang
dilakukan klien
untuk mengisi waktu
lkkj
luang ?

gvcvv

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan
klien?
:emosi pasien stabil
Tingkah laku yang menonjol ?
:tidak ada perilaku yang menonjol dari pasien.
Suasana yang membahagiakan klien ?
:Suasana yang tenang

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), Apakah pola komunikasinya
(spontan), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
- Pasien mengatasi masalahnya dengan cara membicarakannya dengan baik-baik

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
- Pasien merasa sehat

e. Kondisi emosi / perasaan klien


Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon?
- Kepada semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
- Keluarga dari pasien
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif )

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )? Masalah- masalah dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual : pasien mengatakan tidak memiliki masalah.
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
-Keadaan umum kurang

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


- Tekanan Darah (TD) : 90/60 mmHg
- Nadi 70x/menit
- Suhu 36,50C
- Respiratory Rate (RR) 14x/menit
- TB 145 cm
- BB 45 kg
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata rontok (tidak ) Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (sokor),
Warna Kornea (coklat)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( -), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( + ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah (Normal), Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk : round lobe Ukuran: simetris Warna (Normal), lesi ( - ),
nyeri tekan( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna( N o r m a l ) , transparansi, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher


a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ),
darah ( - ), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit ? Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain..................................................PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + ), pelebaran............cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V
Batas Kiri :N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : pasien mengatakan tidk ada keluhan lain

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena ( - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit , Borborygmi ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner )dan pembesarannya........Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
.............................Scuffner ke berapa ?
.............................( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney ).
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal


c. Genetalia
Pria Inspeksi
:
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan.....................Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
d. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan (
- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang


Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung,: ( tidak ada )Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang (tidak ada), Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang, (tidak ada ) apakah terdapat fraktur atau tidak(tidak ), adakah nyeri
tekan.(tidak)

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( - ) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot:
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan :


Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan


o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis


a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual – muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal,
Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : klien mengatakan tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument


a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas............%
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ),


Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
3. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
4. Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto - ), Haemangioma ( - ), Angioma/toh( - ), Spider
Naevi (- ), Striae ( - )
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (tidak ) rontok (+ ), warna (Hitam)
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku pada klien normal

A. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

(Jika ada)

2914/2015

V. TINDAKAN DAN TERAPI

(Jika ada)

TTD
PERAWAT

(ANDI ARDHIA NADILA ADELIA)


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. : No. :
Pengkajian : Register :
Jam : Tgl. MRS
Pengkajian
IX. IDENTITAS
Ruang/Kelas
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ANDI NURUL ANNISA Nama :ANDI MASHUNADIA
Umur : 22 TAHUN Umur :55TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Agama : ISLAM Agama :ISLAM
Pendidikan : MAHASISWA Pekerjaan : PNS
Pekerjaan :- Alamat :PERUM MULTI NIAGA
Gol. Darah :A Hubungan dengan klien : ORANG TUA
:A l a m a t : PERUM.MULTI NIAGA N24

X. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Tidak ada keluhan saat ini

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian


Tidak ada keluhan saat ini

XI. DIAGNOSA MEDIS


Tidak ada

XII. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

2914/2015
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah
Pola pemenuhan Makan teratur 3x sehari.makan
kebutuhan nutrisi selalu habis dalam 1 porsi.pasien
dan cairan mengatakan tidak mempunyai
pantangan terhadap
makanan.pasien minum 6-8 gelas
setiap hari

Pola Eliminasi Pasien BAK 3-56 x sehari dengan


BAK : Jumlah, warna kuning,bau khas,dan tidak ada
keluhan dalam BAK
Warna, Bau,
Masalah, Cara
Mengatasi.

Pasien mengatakan BAB 1x sehari


pada wktu pagi,warna kuning,bau
BAB : Jumlah, khas,dan tidak ada keluhan dalam
Warna, BAB

Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan tidur 8 jam perhari
- Jumlah/Waktu dan tidak memiliki gangguan tidur.
- Gangguan Tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h
Bangun
Pola Kebersihan Diri Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan
(PH) sore,keramas 1x selama 2 hari ,ganti
baju 2x sehari,gosok gigi setiap habis
- Frekuensi mandi makan dan keadaan kuku bersih.
- Frekuensi Mencuci
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
rambut
- Frekuensi Gosok
Gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
Aktivitas Lain Pasien mengatakan untuk mengisi
Aktivitas apa yang waktu luang pasien menonton tv
dilakukan klien
untuk mengisi waktu
lkkj
luang ?

gvcvv

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan
klien?
- Klien merasa bahagia karna pasien
sehat
Tingkah laku yang menonjol ?
- Tidak ada perilaku yang menonjol dari
pasien.
Suasana yang membahagiakan klien ?
- Suasana yang tidak ramai
Stressing yang membuat perassan klien tidak nyaman?
- Klien tidak pernah stress

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), Apakah pola komunikasinya
(spontan), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
- Pasien mengatasi masalahnya dengan cara membicarakannya dengan baik-baik

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
- Pasien merasa sehat

e. Kondisi emosi / perasaan klien


Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon?
- Kepada semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
- Keluarga dari pasien
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )? Masalah- masalah dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual : pasien mengatakan tidak memiliki masalah.
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
-Keadaan umum kurang

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


- Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 370C
- Respiratory Rate (RR) 20x/menit
- TB 145 cm
- BB 45 kg
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata rontok (tidak ) Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (sokor),
Warna Kornea (coklat)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( -), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( + ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah (Normal), Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk : round lobe Ukuran: simetris Warna (Normal), lesi ( - ),
nyeri tekan( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna( N o r m a l ) , transparansi, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher


a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ),
darah ( - ), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit ? Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain..................................................PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + ), pelebaran............cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V
Batas Kiri :N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena ( - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit , Borborygmi ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner )dan pembesarannya........Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
.............................Scuffner ke berapa ?
.............................( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney ).
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal


e. Genetalia
Pria Inspeksi
:
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan.....................Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
f. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan (
- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang


Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung,: ( tidak ada )Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang (tidak ada), Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang, (tidak ada ) apakah terdapat fraktur atau tidak(tidak ), adakah nyeri
tekan.(tidak)

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( - ) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot:
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan :


Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan


o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis


a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual – muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal,
Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : klien mengatakan tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument


a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas............%
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ),


Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
5. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
6. Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto - ), Haemangioma ( - ), Angioma/toh( - ), Spider
Naevi (- ), Striae ( - )
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (tidak ) rontok (+ ), warna (Hitam)
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku pada klien normal

A. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

(Jika ada)

V. TINDAKAN DAN TERAPI

(Jika ada)

TTD PERAWAT

( (ANDI ARDHIA NADILA ADELIA)


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. : No. :
Pengkajian : Register :
Jam : Tgl. MRS
Pengkajian
XIII. IDENTITAS
Ruang/Kelas
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ANDI REZKY ANANDA Nama :ANDI MASHUNADIA
Umur : 20 TAHUN Umur :55 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Agama : ISLAM Agama :ISLAM
Pendidikan : MAHASISWA Pekerjaan : PNS
Pekerjaan :- Alamat :PERUM MULTI NIAGA
Gol. Darah :O Hubungan dengan klien : ORANG TUA
:A l a m a t : PERUM.MULTI NIAGA N24

XIV. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan Utama Saat MRS
Tidak ada keluhan saat ini

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian


Tidak ada keluhan saat ini

XV.DIAGNOSA MEDIS
Tidak ada

XVI. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit yang lalu berupa sakit maag

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

2914/2015
VII. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah
Pola pemenuhan Makan teratur 3x sehari.makan
kebutuhan nutrisi selalu habis dalam 1 porsi.pasien
dan cairan mengatakan tidak mempunyai
pantangan terhadap
makanan.pasien minum 6-8 gelas
setiap hari

Pola Eliminasi Pasien BAK 5-10 x sehari dengan


BAK : Jumlah, warna kuning pucat ,bau khas,dan
tidak ada keluhan dalam BAK
Warna, Bau,
Masalah, Cara
Mengatasi.

Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari


pada waktu pagi dan malam ,warna
BAB : Jumlah, kecoklatan ,bau khas,biasa merasakan
Warna, sakit saat BAB,cara mengatasinya
dengan mengomsumsi DULKOLAX
Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan tidur 8 jam perhari
- Jumlah/Waktu dan tidak memiliki gangguan tidur.
- Gangguan Tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h
bangun
Pola Kebersihan Diri Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan
(PH) sore,keramas 1x selama 2 hari ,ganti
baju 2x sehari,gosok gigi 2x sehari
- Frekuensi mandi dan keadaan kuku bersih.
- Frekuensi Mencuci
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
rambut
- Frekuensi Gosok
Gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
Aktivitas Lain Pasien mengatakan untuk mengisi
Aktivitas apa yang waktu luang pasien menonton tv dan
juga membaca buku
dilakukan klien
untuk mengisi waktu
lk
kc2.
luang ?
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan
klien?
- Ekspresi dan perasaan pasien normal
Tingkah laku yang menonjol ?
- Tidak ada perilaku yang menonjol dari
pasien.
Suasana yang membahagiakan klien ?
- Suasana yang tenang
Stressing yang membuat perassan klien tidak nyaman?
- Klien tidak pernah stress

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), Apakah pola komunikasinya
(spontan), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
- Pasien mengatasi masalahnya dengan cara membicarakannya dengan baik-baik

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
- Pasien merasa sehat secara fisik maupun psikologis

e. Kondisi emosi / perasaan klien


Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

2. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berespon?
- Kepada semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
- Keluarga dari pasien
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif )

3. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )? Masalah- masalah dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam pemunuhan
kebutuhan spritual
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

VIII. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
- Klien dalam keadaan sadar

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


- Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
- Nadi 83x/menit
- Suhu 360C
- Respiratory Rate (RR) 20x/menit
- TB 145 cm
- BB 42 kg
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata rontok (tidak ) Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (sokor),
Warna Kornea (coklat)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( -), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( + ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah (Normal), Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk : round lobe Ukuran: simetris Warna (Normal), lesi ( - ),
nyeri tekan( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna( N o r m a l ) , transparansi, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher


a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ),
darah ( - ), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit ? Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain..................................................PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + ), pelebaran............cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V
Batas Kiri :N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : Pasien mengatakan tidak ada keluhan lain

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena ( - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit , Borborygmi ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner )dan pembesarannya........Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
.............................Scuffner ke berapa ?
.............................( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney ).
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal


g. Genetalia
Pria Inspeksi
:
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan.....................Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
h. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan (
- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang


Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung,: ( tidak ada )Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang (tidak ada), Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang, (tidak ada ) apakah terdapat fraktur atau tidak(tidak ), adakah nyeri
tekan.(tidak)

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( - ) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot:
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan :


Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan


o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis


a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual – muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal,
Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : klien mengatakan tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument


a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas............%
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ),


Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
7. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
8. Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto - ), Haemangioma ( - ), Angioma/toh( - ), Spider
Naevi (- ), Striae ( - )
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (tidak ) rontok (+ ), warna (Hitam)
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku pada klien normal

A. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medis


(jika ada)

TINDAKAN DAN TERAPI

(Jika ada)

TTD PERAWAT

( ANDI ARDHIA NADILA ADELIA )

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
Tgl. : No. :
Pengkajian : Register :
Jam : Tgl. MRS
Pengkajian
XVII. IDENTITAS
Ruang/Kelas
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : VALDA FEBRIANTY Nama :ANDI AHDAM SURYA
Umur : 18 TAHUN Umur :54 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM Agama :ISLAM
Pendidikan : MAHASISWA Pekerjaan :-
Pekerjaan :- Alamat :PERUM MULTI NIAGA
Gol. Darah :- Hubungan dengan klien : PAMAN
:A l a m a t : MANGGA TIGA

XVIII. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan Utama Saat MRS
Tidak ada keluhan saat ini

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian


Tidak ada keluhan saat ini

XIX. DIAGNOSA MEDIS


Tidak ada

XX.RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.


UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

2914/2015
IX. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah
Pola pemenuhan Makan teratur 3x sehari.makan
kebutuhan nutrisi selalu habis dalam 1 porsi.pasien
dan cairan mengatakan tidak mempunyai
pantangan terhadap
makanan.pasien minum 6-8 gelas
setiap hari

Pola Eliminasi Pasien BAK 3-5 x sehari dengan


BAK : Jumlah, warna kuning,bau khas,dan tidak ada
keluhan dalam BAK
Warna, Bau,
Masalah, Cara
Mengatasi.

Pasien mengatakan BAB 1x sehari


pada wktu pagi,warna kuning,bau
BAB : Jumlah, khas,dan tidak ada keluhan dalam
Warna, BAB

Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan tidur 8 jam perhari
- Jumlah/Waktu dan tidak memiliki gangguan tidur.
- Gangguan Tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h tidur
- Hal-hal yang
mempermuda
h
bangun
Pola Kebersihan Diri Pasien mandi 2x sehari yaitu pagi dan
(PH) sore,keramas 1x selama 2 hari ,ganti
baju 2x sehari,gosok gigi 2x sehari
- Frekuensi mandi dan keadaan kuku bersih.
- Frekuensi Mencuci
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
rambut
- Frekuensi Gosok
Gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
Aktivitas Lain Pasien mengatakan untuk mengisi
Aktivitas apa yang waktu luang pasien menonton tv
dilakukan klien
untuk mengisi waktu
lkk
luang ?
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan
klien?
- Emosi pasien stabil
Tingkah laku yang menonjol ?
- Tidak ada perilaku yang menonjol dari
pasien.
Suasana yang membahagiakan klien ?
-
Stressing yang membuat perassan klien tidak nyaman?
- Klien tidak merasa stress

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), Apakah pola komunikasinya
(spontan), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
- Pasien mengatasi masalahnya dengan cara membicarakannya dengan baik-baik

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
- Pasien tidak pernah di rawat di RS

e. Kondisi emosi / perasaan klien


Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( gembira )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berespon?
- Kepada semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
- Keluarga dari pasien
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif )

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )? Masalah- masalah dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam pemunuhan
kebutuhan spritual
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Klien dalam keadaan sadar

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


- Tekanan Darah (TD) : 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 35,60C
- Respiratory Rate (RR) 18x/menit
- TB 148 cm
- BB 44 kg
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata rontok (tidak ) Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (sokor),
Warna Kornea (coklat)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( -), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( + ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah (Normal), Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk : round lobe Ukuran: simetris Warna (Normal), lesi ( - ),
nyeri tekan( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna( N o r m a l ) , transparansi, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher


a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ),
darah ( - ), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit ? Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain..................................................PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + ), pelebaran............cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V
Batas Kiri :N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah),
( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena ( - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit , Borborygmi ( - )
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner )dan pembesarannya........Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
.............................Scuffner ke berapa ?
.............................( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney ).
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal


i. Genetalia
Pria Inspeksi
:
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan.....................Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
j. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan (
- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang


Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung,: ( tidak ada )Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang (tidak ada), Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang, (tidak ada ) apakah terdapat fraktur atau tidak(tidak ), adakah nyeri
tekan.(tidak)

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( - ) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot:
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan :


Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan


o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis


a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual – muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal,
Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : klien mengatakan tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument


a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas............%
UJIAN PRAKTIKUM METODOLOGI KEPERAWATAN

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ),


Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
9. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
10. Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto - ), Haemangioma ( - ), Angioma/toh( - ), Spider
Naevi (- ), Striae ( - )
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (tidak ) rontok (+ ), warna (Hitam)
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku pada klien normal

A. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

(Jika ada)

V. TINDAKAN DAN TERAPI

(Jika ada)

MASUKKAN FOTO ANDA SAAT


MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK
PADA PASIEN INI
TTD PERAWAT

( ANDI ARDHIA NADILA ADELIA )