Anda di halaman 1dari 2

Formulir Checklist Penilaian Potensi Bahaya Ergonomi

Bulan :……………………………………...

Lokasi :……………………………………… Pelaksana :……………………………………….

Tidak
No Uraian Keterangan

Iya
1 Kecelakaan yang mungkin terkait dengan ergonomi

2 Ada komentar/keluhan terkait dengan ergonomi

3 Layout ruangan dapat menyebabkan terbatasnya gerakan


seseorang
4 Layout ruangan dapat menyebabkan pergerakan yang janggal
dan tidak nyaman
5 Pada observasi menunjukan adanya masalah dalam
penempatan dari kondisi tempat duduk
6 Edukasi atau training terkait dengan keselamatan bekerja
dengan komputer
7 Ada tugas atau aktivitas yang membuat seseorang bekerja
dalam posisi yang janggal
8 Terdapat pekerjaan meraih atau menjangkau yang
mengharuskan pekerja bergerak secara janggal atau tidak
nyaman

9 Terdapat pekerjaan fisik berat : Mengangkat, menurunkan,


mendorong dan menarik
10 Terdapat masalah dalam memindahkan objek terkait beban,
bentuk, & besarnya objek
11 Karyawan bekerja dengan gerakan yang terus menerus sama

12 Terdapat peralatan yang menghasilkan getaran

13 Terdapat keluhan terkait dengan kelelahan karena beban kerja


atau waktu kerja
14 Ada keluhan terkait penerangan

15 Ada sumber yang menimbulkan kebisingan

Catatan :………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tangerang Selatan , ..........................2019
Mengetahui, Dibuat,

Agus Purwanto, SKM, SH, MHum Ibrahim Ali Akbar


Manager Penunjang Non Medik K3
No. Form :