KUESIONER

PEGUMPULAN DATA PADA REMAJA PUTRI (10-19 Tahun)

Nama :
Hari/tanggal :
Alamat Lengkap :

Data anggota keluarga lainnya (yang tinggal bersama dalam satu rumah
tangga)

Status dalam
No Nama Usia Pekerjaan
keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.

KUESIONER TERKAIT SIKAP

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Menurut anda sebaiknya olahraga dlakukan setiap hari
2. Menururt anda perlukah makan makanan yang
beragam
3. Menurut anda apakah baik bila mengonsumsi
makanan yang digoreng secara berlebihan
4. Menurut anda perlukah mengonsumsi buah dan sayur
setiap hari
5. Menurut anda apakah mengonsumsi makanan yang
manis secara berlebihan baik untuk kesehatan
6. Menurut anda apakah sebaiknya mengonsumsi nasi
2x sehari
7. Menurut anda apakah waktu ideal untuk tidur selama
10 jam
8. Menurut anda apakah penting memantau berat badan
9. Menurut anda apakah mengonsumsi junkfood baik
untuk kesehatan
10. Menurut anda perlukah melakukan konusltasi gizi
terjadi KEK/obesitas
 KUESIONER TERKAIT PERILAKU

1. Saya melakukan olahraga ....

a. Setiap hari
b. Tidak pernah
c. 35x/minggu
d. 1x/minggu
2. Saya sering mengkonsumsi...
a. Nasi, lauk pauk, sayur, buah
b. Nasi dn lauk pauk saja
c. Nasi, sayur saja dan lauk nabati
d. Nasi, lauk pauk dan sayur
3. Saya mengonsumsi makanan yang digoreng setiap
a. 3x/hari
b. 1-2x/hari
c. 2-4x/pehari
d. Tidak pernah
4. Saya mengonsumsi buah dan sayur
a. 3x/hari
b. 1-2x/hari
c. 2-4x/pehari
d. Tidak pernah
5. Saya mengonsumsi minuman kemasan/sacheet
a. Setiap hari
b. Tidak pernah
c. Jarang
d. 3-5x/hari
6. Saya mengonsumsi nasi
a. 3x/hari
b. 2x/hari
c. 1x/hari
d. 3-4x/minggu
7. Saya tidur selama
a. 3 jam
b. 6-8 jam
c. 9 jam
d. 10 jam
8. Saya memantau berat badan
a. Setiap hari
b. Tidak pernah
c. 1 bulan sekali
d. Setiap minggu
9. Saya mengonsumsi junk food
a. Setiap hari
b. Tidak pernah
c. 1-2x/minggu
d. 1 bulan sekali
10. Saya melakukan konsultasi gizi terkait kesehatan
a. Tidak pernah
b. Setiap minggu
c. 1 bulan sekali
d. Jarang
Data mengenai akses terhadap informasi dan pelayanan kesehatan
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1. Apakah anda pernah
mendengar/mendapat infomasi tentang
gizi dan kesehatan
Jika ya, dari mana ibu mendapat
informasi tesebut
 Keluarga/teman/tetangga
 Sekolah
 PKK
 Posyandu/bidan
 Majalah/buku/koran/leaflet
 Radio/TV/internet
 Dokter/klinik/RS/puskesmas
2. Apakah anda pernah mengunjungi
fasilitas pelayanan kesehatan
Jika ya, jenis pelayanan kesehatan apa
yang pernah dikunjungi
 Puskesmas
 Dokter praktek
 Rumah sakit
 Bidan praktek
3. Apakah anda pernah mendapat
penyuluhan di pelayanan kesehatan
4. Apakah biaya kesehatan ditempat
fasilitas kesehatan terjangkau
 KUESIONER TINGKAT KONSUMSI

Waktu Makan Menu Bahan Berat

Makanan URT Gram
Makan Pagi

Snack

Makan Siang

Snack

Makan
sore/malam

Snack

KUESIONER POLA KONSUMSI

 Porsi perkali
Frekuensi makan
Bahan makna
Makanan 1x/h >1x/hr 1-2x 3-6 ≤1x/bln Tidak URT Gram
r x/mgg pernah
1. makanan
pokok
a. Nasi
b. Jagung
c. Kentang
d. Singkong
e. Lainnya...

2. Lauk hewani
a. Telur
b. Daging sapi
c. Ayam
d. Ikan
e. Lainnya...

3. Lauk nabati
a. Tempe
b. Tahu
c. Lainnya...

4. Sayuran
a. Bayam
b. Wortel
c. Kcg panjang
d. Lainnya...

5. Buah-buahan
a. Jeruk
b. Tomat
c. Pisang
d. Pepaya
e. Apel
f. Lainnya...

6. Lain-lain
a. Susu
b. Biskuit
c. Jamu
d. Teh manis
e. Kopi
f. Air putih
g. Lainnya...