FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN (INC)

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: H. Hanafie Bungo Pj. Ruangan :

NOMOR RM : 17-63-59 Tanggal/Pukul masuk: 09-03-2020/ 17.00 Wib

Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing :  Nakes : Bidan Sendiri

A ANAMNESSA (DATA SUBJEKTIF)

1 BIODATA
Nama klien : Ny. S Nama suami : Tn. M
Umur : 32 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kuamang Kuning
:-
Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kuamang Kuning
No. Telp/HP :-
Hubungan dengan klien : Suami

KELUHAN UTAMA :
Ibu datang dirujuk dengan keluhan keluar air-air sejak 1 hari yang lalu

2 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan

Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Penyulit Kel/BB Anak Skrg

1 - PKM Aterm Normal Bidan Tidak ada P/2500 Hidup

2 Ini
3
4
5
3 Riwayat kehamilan saat ini : G2 P 1 A 0 H1

Masalah yang pernahdialami :

Hamil muda :  mual  Muntah Pendarahan
Lain-lain : ................................................................
Hamil tua : pusing Sakit kepala Perdarahan
Lain-lain : .tidak ada...................................................................................

Imunisasi :
Hepatitis
Lain-lain

4 Riwayatpenyakitkeluargadanatauoperasi yang lalu: (jenispenyakit/operasi, dimanadankapan)

Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan
 Lain-lain : tidak ada.....................................................................................................................

5 Makan/Minum/Eliminasi
Kapan terakhir kali makan/minum : 15.00 WIB
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
Nasi, sayur,lauk, buah,air putih, susu
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain, kolaborasi
dengan ahli gizi)

Kapan terakhir BAB/BAK: :15.00 WIB

6 Psikososial

Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : diharapkan

Social support dari :  Suami;  Orang tua;  Mertua;  Keluarga lain

Pengambilan keputusan : Pasien dan suami

B DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) :
Keadaanumum :
1 Tanda-tanda vital :  TD: 110/70mmHg N: 88 x/mnt S : 37,00C 
 P : 23 x/mnt

Turgor : baik kurang jelek

Mata : Seklera : ikterus  tdk.ikterus
Konjungtiva : pucat  tdk.Pucat
Penglihatan :  jelas kabur Lain-lain.......................

Muka : Hiperpigmentasi Edema  Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: ........................................................................................

Payudara : Kemerahan Bengkak

Puting susu : Datar  Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae :  Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI  Kolostrum Tidak tampak

Abdomen :

Bekas operasi : Ada  Tidak ada

Tanda-tanda vital : Varices Edema  Tidak ada

Akral : Dingin pucat Kebiruan  Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
PALPASI
- Tinggi fundus : 31 cm - Bagian terdapat dalam Fundus :
- Presentasi : Kepala
- Posisi : Puka - Penurunan : 3/5
- Pergerakan : Aktif
- Kontraksi : 3x10’/35’’ - TBJA : 2945 gram

AUSKULTAS
- DJJ :137 x/mnt.  Teratur Tidak teratur  Kuat Lemah
- lain-lain : …………………………………………………….

PERKUSI
Repleks patella : kanan /kiri +/+
Ano-genetalia
- Vulva :  Bersih Kotor Varises Edema
- Pengeluaran : Tdk.ada  darah-lendir keputihan
Air ketuban, karakteristik ………………………………………….
Darah, Karakteristik ……………………………………………….
- Hemorroid :  Tdk.ada Ada, jelaskan ………………………………….
- Lain-lain : tidak ada
 TOUCHER/PERIKSA DALAM
2
- Tgl : 09-03-2020 Pukul : 17.05 Wib, oleh : Bidan
- Indikasi : tidk ada
 Portio :  tipis Tebal Lembut Kaku
 Pendataran : 25% 50% 75%  100%
 Pembukaan : 2 cm
 Ketuban : utuh warna ………………………………….
 Presentase :  Kepala
 Penurunan : HI H II  H III H IV
Lain-lain
 : tidak ada..............................................................................................
3 PemeriksaanPenunjang
Hb :- CT/BT : …../…… Ht : ……………………
Lain-lain : tidak dilakukan.....................................................................................................................

C Diagnosaataumasalah
G2P1A0H1 hamil 39-40 minggu, Inpartu +KPD

Jambi, 2020
Mahasiswa
PembimbingLahan

( ) ( )

DosenPembimbing

( )
 PERENCANAAN

TANGGAL / DIAGNOSA NAMA

PKL DAN PERENCANAAN &
MASALAH PARAF
09-03- 2020/ G2P1A0H1 1) Beritahu ibu dan keluarga hasil
17.15 Wib
hamil 39-40 pemeriksaan
minggu, Inpartu 2) Beritahu dokter penanggung jawab
+KPD 3) Berikan Antibiotik Cefotaxim 0,1
cc/IC
4) Berikan injeksi cefotaxime 1 gr/IV
5) Berikan gastrol ½ tab 1 kali pemberian
6) Pantau kemajuan persalinan ibu dengan
partograf.
7) Dokumentasikan asuhan yang
diberikan
 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA :Ny. S NO. RM : RUANG :

UMUR : 32 Tahun TANGGAL :09-03-2020 KELAS :

Diagnosa/masalah
G2P1A0H1 hamil 39-40 minggu, Inpartu +KPD

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

PKL PARAF
09-03-2020/ 1) Menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu
17.15 Wib dan keluarga bahwa sekarang pembukaan ibu 10 cm,
kondisi janin baik dan keadaan ibu saat ini dalam
keadaan baik. Ibu dan keluarga sudah mengerti.
2) Hasil (-), memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/IV
3) Memberikan obat gastrol ½ tab 1 kali pemberian
4) Pasien reflek mengedan dan menolong persalinan
spontan
18.50 Wib
− Bayi lahir Jk : perempuan, BB : 2500 gr, PB :
48 cm
− Melakukan injeksi Vit K 0,05 mg/IM
− Memberikan Injeksi Oksitosin 1 Amp/IV
18.55 Wib
− Melakukan PPT pada Kala III:
Plasenta dan selaput janin lahir lengkap
− Melakukan heacting pada perineum
− Melakukan pemeriksaan TTV
19.00 Wib
TD : 110/60 Mmhg, N: 80x/i, Rr : 20 x/i, S :
37,0 C
− Melakukan observasi kala IV
- Perdarahan < 500 CC
- Kontraksi : Baik
- TFU : 2 jr/b pst
5) Melakukan Observasi perdarahan
6) Melakukan pendokumentasian

KONTROL HIS
 NamaIbu : Ny. S
Umur : 32 Tahun
Alamat : Kuamang Kuning

Tgl/Jam DJJ Ketuban Pembukaan Penurunan His T/D N S RR Urine

Kepala
09-03-
2020/

17.00Wib 145x/i - 2 cm H II 3x10’ 110/70 80 36,0 20 -

45’’

18.45Wib
158x/i - 10 cm HIV 5x10’ 120/80 75 36,0 18
50’’

LAPORAN PERSALINAN
 Nama : Ny. A
Umur : 32 Tahun
Alamat : Kuamang Kuning
Ibu datang : Tgl : 09-03-2020 Jam :17.00 Wib
Keluhan : Ibu mengatakan keluar air-air sejak 1 hari yang lalu
KALA/JAM KEADAAN IBU

09-03-2020 Ibu masuk ruang vk, ibu mengatakan keluar air-air sejak 1 hari yang lalu

Kala I Melakukan pemeriksaan dengan hasil

Fase aktif K/U: baik, TD: 110/70 mmHg, S: 37,0 0C, N: 80 x/menit, RR: 20x/menit, Kontraksi:
17.00 Wib 3x10’/35’’, DJJ: (+), Frek: 145 x/mnt, VT porsio tipis, pembukaan 2 cm, penurunan
HII, presentasi kepala.

Kala II Tanda-Tanda Kala II

18.45 wib Ibu ingin meneran adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus
membuka, K/U: baik, His : 5 x 10’ 53 ” kuat, DJJ 158 x/menit teratur. PD:
pembukaan lengka, presentasi kepala, penurunan hodge IV.
- Pada saat kepala crowning tangan kanan menahan perineum dengan duk steril, dan
tangan kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
- Sehingga lahirlah berturut-turut UUK,UUB, hidung,muka dan dagu
- Mengusap wajah bayi dengan kasa steril, periksa lilitan tali pusat, dan tunggu
putaran paksi luar, kedua tangan memegang secara biparietal dengan lembut,
arahkan ke perineum sehingga lahirlah bahu anterior, lalu arahkan ke simpisis
sehingga lahirlah bahu posterior, lalu tangan kanan menyangga kepala dan leher
bayi, tangan kiri menelusuri bahu sampai tungkai kaki, jari diselipkan diantara
kedua tungkai kaki bayi.

18.50 Wib
Bayi lahir normal segera menangis, bayi diletakkan diatas perut ibu dan pastikan
tidak ada janin kedua, jika tidak ada maka suntikkan oksitosin 10 U/IM melalui intra
vena, kemudian klem tali pusat ±3-5 cm dari pangkal tali pusat, lalu klem kedua ±2-3
cm dari klem pertama dan potong tali pusat diantara kedua klem.

Kala III
19.00 wib
 Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan, tangan kiri
menekan korpus uteri, melihat tanda-tanda pelepasan plasenta telah lepas tarik tali
pusat ke bawah dan keatas, sementara tangan kiri menekan korpus uteri kearah dorso
cranial, saat plasenta tampak diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, putar plasenta searah jarum jam hingga plasenta dan selaput janin lahir
lengkap, lalukukan masase pada fundus uteri secara sirkuler selama 1 detik.
Memeriksa kelengkapan plasenta:
Kotiledon : 20 buah
Panjang tali pusat : ±50 cm
Diameter : 20 cm
Tebal : 2,5 cm
Kontraksi uterus: Baik
Kandungkemih : kosong
Perdarahan : ±200 cc, daninsesri: sentralis, plasenta lengkap.
Kala IV
19.15 Wib K/u ibu : baik
TD : 110/70 mmHg, N: 82x/menit, : 350C, RR: 20 x/menit,
TFU: Sepusat. kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan
normal +150 cc.

K/u Bayi : Baik

PB: 48 cm
BB : 2500 gram
JK : perempuan
Anus : +, cacat –
Injek vit K dan salap mata

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/
S O A P
Jam
Ibu mengatakan K/U : Baik Inpartu -Memberikan asuhan sayang ibu
Senin keluar air-air TD:110/70 Kala I * Memberikan dukungan moral atau
09-03-2020 sejak 1 hari yang mmHg semangat kepada ibu
lalu S : 36,00C * Memberikan asupan nutrisi pada
17.00 Wib N : 80x/m ibu
RR : 20x/m * Menjaga privasi ibu
His : 3x10’ * Menghadirkan keluarga sebagai
35” pendamping persalinan
DJJ : (+) Frek : - Mengatur posisi ibu senyaman
143x/m mungkin
VT : Pemb. 2 - Menganjurkan suami atau keluarga
cm, Portio tipis, untuk mendampingi ibu saat
Penurunan persalinan
Kepala : HII, - Mengajarkan ibu cara meneran yang
presentasi efektif
kepala.

18.45 Wib Inpartu

Ibu mengatakan m kala
ingin meneran KU : Baik II
- Membimbing Ibu meneran
dan terasa ingin N : 80x/m
- Menganjurkan ibu untuk istirahat
BAB His : 5x10’
diantara 2 his
50”
- Pada saat kepala crowning tangan
PD : 10 Cm
kanan menahan perineum dengan
DJJ : (+) Frek :
duk steril, dan tangan kiri menahan
158x/m
puncak kepala bayi agar tidak
Kepala tampak
terjadi defleksi terlalu cepat
crowning (5-6
- Sehingga lahirlah berturut-turut
cm)
UUK,UUB, hidung,muka dan dagu
- Mengusap wajah bayi dengan kasa
steril, periksa lilitan tali pusat, dan
 tunggu putaran paksi luar, kedua
tangan memegang secara biparietal
dengan lembut, arahkan ke
perineum sehingga lahirlah bahu
anterior, lalu arahkan ke simpisis
sehingga lahirlah bahu posterior,
lalu tangan kanan menyangga
kepala dan leher bayi, tangan kiri
menelusuri bahu sampai tungkai
18.50 Wib kaki, jari diselipkan diantara kedua
BBL tungkai kaki bayi.
Bayi baru lahir Normal
spontan JK : Perempuan - Mengeringkan dan menghangatkan
menangis kuat BB : 2500 gr tubuh bayi
PB : 48 cm - Mengganti handuk bersih dan
Anus (+) kering
Cacat (-) - Palpasi abdomen untuk
memastikan tidak ada janin ke dua
- Memberitahu ibu untuk diberikan
suntik oksitosin agar uterusnya
berkontraksi dengan baik dan
Suntikkan oksitosin 10 u/im pada
1/3 paha atas bagian luar

Tanggal/
S O A P
Jam
19.00 Wib Ibu mengatakan KU : Baik Parturien - Memindahkan klem 5-10 cm dari
 lega atas TD:120/80mmHg Kala III vulva
kelahiran N : 80x/m - Meletakkan tangan kiri diatas
bayinya S : 36,5 0c simpisis
RR : 22x/m - Melakukan peregangan tali pusat
- Kandung kemih dengan tangan kanan dan tangan kiri
kosong menekan korpus uteri dan
- Kontraksi mendorong kearah dorso kranial
uterus baik - Bila plasenta tampak diintroitus
vagina, kedua tangan memutar
plasenta searah jarum jam sampai
selaput terpilin
- Memeriksa kelengkapan plasenta
- Meletakkan plasenta pada
tempatnya dan rendam kedalam
larutan klorin
- Masase fundus uteri ibu selama 15
detik dan ajarkan ibu atau keluarga
untuk melakukannya
- Observasi perdarahan

Tanggal/ S O A P
 Jam
19.30 Wib Ibu mengatakan TD:120/80mmHg Parturie - Kontrol keadaan umum ibu
ingin istirahat N : 80x/m n Kala - Menilai robekan jalan lahir derajat
0
S : 36,5 c IV dua
RR : 22x/m - Melakukan pengukuran TTV setiap
15 menit, satu jam pertama dan 30
menit satu jam kedua
- Membersihkan ibu dengan air DTT
dan bersihkan tempat tidur dengan
air klorin
- Observasi perdarahan
- Observasi kontraksi uterus
- Melengkapi pendokumentasian