Lampiran 1

KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KELUARGA
(times new roman : 14, bold)

Logo Poltekkes

Disusun oleh
NAMA MAHASISWA
NIM:
(times new roman 12, bold)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

POLTEKKES SURAKARTA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK ….
(times new roman : 14, bold)
Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

( Friedman)

A. Data Umum

1. Nama KK : ……………………………………………
2. Umur KK : ……………………………………………
3. Alamat :…………………………………………….
4. Pekerjaan :…………………………………………….
5. Pendidikan :……………………………………............

Susunan Anggota Keluarga :

No Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Hubungan

(L/P)

. Genogram ( dibuat 3 generasi )

6. TipeKeluarga…………………………………………………………
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut

7. Suku Bangsa…………………………………………………………
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku n
bangsa tersebut terkait dengan kesehatan

8. Agama:………………………………………………………………..
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan.

9. Status social ekonomi keluarga………………………………….

Status ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga
maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu ditentukan pula oleh kebutuhan-
kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga.
 10. Aktifitas rekreasi keluarga……………………………………….
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan
mendengarkan radio juga merupakan aktifitas rekreasi

B. Riwayat tahap perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini...……………………………………………

Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.
Atau tahap perkembangan tertinggi yang saat ini dicapai oleh keluarga.

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ……………………………….

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi oleh
keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

Tahap-tahap perkembangan keluarga

Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan

I. Pasangan Baru  Membina hubungan intim yang
(Keluarga Baru) memuaskan
 Membina hubungan dengan keluarga lain,
teman dan kelompok sosial
 Mendiskusikan rencana memiliki anak
II. Keluarga Child bearing  Persiapan menjadi orang tua
(Kelahiran anak pertama)  Adaptasi dengan perubahan anggota
keluarga : peran, interaksi, hubungan
Keluarga yang menantikan kelahiran seksual
dimulai dari kehamilan sampai  Mempertahankan hubungan yang
kelahiran anak pertama dan berlanjut memuaskan dengan pasangan
sampai anak pertama berumur 30
bulan.
III. Keluarga dengan anak pra  Memenuhi kebutuhan anggota keluarga
sekolah seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi
dan rasa aman
Tahap ini dimulai saat anak pertama  Membantu anak untuk bersosialisasi
berusia 2,5 tahun dan berakhir saat  Beradaptasi dengan anak yang baru lahir,
anak berusia 5 tahun. sementara anak yang lain juga harus
terpenuhi
 Mempertahankan hubungan yang sehat
baik di dalam maupun di luar keluarga
(keluarga lain dan lingkungan sekitar)
 Pembagian waktu untuk individu,
pasangan dan anak (tahap paling repot)
 Pembagian tanggungjawab anggota
keluarga
 Kegiatan waktu untuk stimulasi tumbuh
dan kembang
IV. Keluarga dengan anak
sekolah
Tahap ini dimulai saat anak masuk
sekolah pada usia 6 tahun dan
berakhir pada usia 12 tahun.
V. Keluarga dengan anak
remaja
Tahap ini dimulai pada saat anak
pertama berusia 13 tahun dan
biasanya berakhir sampai 6 – 7
tahun kemudian, yaitu pada saat
anak meninggalkan rumah orang
tuanya.
VI. Keluarga dengan anak
dewasa (Pelepasan)
Tahap ini dimulai pada saat anak
yang terakhir meninggalkan rumah.
VII. Keluarga usia pertengahan
Tahap ini dimulai pada saat anak
terakhir meninggalkan rumah dan
berakhir saat pensiun atau salah
satu pasangan meninggal.
VIII. Keluarga usia lanjut
Tahap terakhir perkembangan
keluarga ini dimulai saat salah satu
pasangan pensiun, berlanjut saat
salah satu pasangan meninggal
sampai keduanya meninggal.
 Membantu sosialisasi anak : tetangga,
sekolah dan lingkungan
 Mempertahankan keintiman pasangan
 Memenuhi kebutuhan dan biaya
kehidupan yang semakin meningkat,
termasuk kebutuhan untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarga
 Memberikan kebebasab yang seimbang
dengan tanggungjawab mengingat remaja
yang sudah bertambah dewasa dan
meningkat otonominya
 Mempertahankan hubungan yang intim
dalam keluarga
 Mempertahankan komunikasi terbuka
antara anak dan orang tua. Hindari
perdebatan, kecurigaan dan permusuhan
 Perubahan sistem peran dan peraturan
untuk tumbuh kembang keluarga
 Memperluas keluarga inti menjadi
keluarga besar
 Mempertahankan keintiman pasangan
 Membantu orang tua suami/istri yang
sedang sakit dan memasuki masa tua
 Membantu anak untuk mandiri di
masyarakat
 Penataan kembanli peran dan kegiatan
rumah tangga
 Mempertahankan kesehatan
 Mempertahankan hubungan yang
memuaskan dengan teman sebaya dan
anak-anak
 Meningkatkan keakraban pasangan
 Mempertahankan suasana rumah yang
menyenangkan
 Adaptasi dengan perubahan kehilangan
pasangan, teman, keluatan fisik dan
pendapatan
 Mempertahankan keakraban suami istri
dan saling merawat
 Mempertahankan hubungan dengan anak
dan sosial masyarakat
 Melakukan “life review”
 13. Riwayat keluarga inti…………………………………
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat
penyakit/keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian
terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan
yang bisa digunakan keluarga serta pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

14. Riwayat keluarga sebelumnya………………………………

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.

C. Lingkungan

15. Karakteristik Rumah

a. Rumah ( tipe, ukuran , jumlah ruangan, denah, )
b. Ventilasi dan penerangan …………..
c. Persediaan air bersih ……………………………………
d. Pembuangan sampah ……………………………………
e. Pembuangan air limbah …………………………………
f. Jamban/WC (tipe, jarak dengan sumber air) ……
g. Lingkungan rumah …………………………

16. arakteristik tetangga dan komunitas RW ………..

Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat yang
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,
budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.

17. Mobilitas geografi keluarga ……………………………..

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah
tempat.

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat …………………………..

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta
perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga berinteraksi dengan
masyarakat.

19. Sistem pendukung keluarga……………………………

Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga
yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.

D. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga ……………………………..

Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.Melipti data
tentang sifat komunikasi yang berlaku dalam keluarga, misalnya terbuka atau
tertutup, siapa anggota keluarga yang paling dominan dalam membuat keputusan,
siapa yang paling vokal dalam keluarga, apakah setiap anggota keluarga bebas
untuk menyatakan pendapat.
 21. Struktur kekuatan keluarga …………………………..
Menjelaskan kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi
orang lain untuk mengubah perilaku. Meliputi data tentang kemampuan komunikasi
keluarga, kemampuan keluarga untuk saling menghargai, dukungan anggota
keluarga terhadap anggota keluarga yang lain, kemampuan untuk merawat diri
sendiri dan kemampuan untuk memecahkan masalah.

22. Struktur peran (formal dan informal)…………………

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal
maupun informal.Misalnya peran formal ayah sebagai kepala keluarga, sebagai
pencari nafkah sedangkan peran informalnya adalah sebagai pendidik dan
pelindung.

23. Nilai dan norma keluarga ………………………………….

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan. Misalnya keluarga menerapkan aturan agar setiap anggota
keluarga sudah berada di rumah sebelum maghrib.

E. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif ………………………………………………

Yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan
dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya,
bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menghargai.

25. Fungsi sosial …………………………………………………

Mengkaji bagaimana interaksi atau hubungan/bersosialisasi dalam keluarga dan
dengan orang lain, sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya
dan perilaku.

26. Fungsi perawatan keluarga

a. Kemampuan keluarga mengenal masalah ………
Sejauhmana keluarga mengetahui mengenai fakta-fakta dari masalah kesehatan
yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang
mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan.

b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat

………………………………………………………………………
Hal yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya
masalah
 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
 Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
 Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
  Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah

c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ………………..

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluaga mengetahui :
 Keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplikasi, prognosa dan cara
perawatannya)
 Keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
 Sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga
bertanggungjawab, sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik dan psikologis)
 Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat .........

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
 Mengetahui sumber-sumber yang dimiliki
 Melihat keuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan
 Mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
 Mengetahui upaya pencegahan penyakit
 Mengetahui sikap/pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
 Kekompakan antar anggota keluarga

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan yang

ada di masyarakat ………………………………
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
 Mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
 Memahami keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan
 Mempercayai petugas dan fasilitas kesehatan
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap
petugas kesehatan
 Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

27. Fungsi reproduksi …………………………………………

Yang perlu dikaji adalah :
 Berapa jumlah anak
 Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga
 Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah
anggota keluarga

28. Fungsi ekonomi ……………………………………………

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga:
 Memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan
 Memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan status
kesehatan keluarga
F. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang …………………

a. Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaikan dalam waktu kurang lebih 6 bulan
b. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaikan dalam waktu lebih dari 6 bulan

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor ………………………….

Yang perlu dikaji adalah sejuhmana keluarga berespon terhadap situasi/stresor.
Misalnya jika ada permasalahan keluarga, keluarga menjadi panik/bingung/berpikir
dan bertindak tenang.

31. Strategi koping yang digunakan………………………

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
Meliputi mekanisme pertahanan diri yang digunakan keluarga jika mendapatkan
masalah/stresor, misalnya menceritakan masalah dengan orang lain yang
dipercaya/mengingkari permasalahan yang ada.

32. Strategi adaptasi disfungsional …………………………

Kaji tentang strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila
menghadapi masalah. Meliputi data tentang mekanisme pertahanan diri/koping
keluarga yang maladaptif.

G. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada semua anggota keluarga (dari kepala sampai ke kaki)

H. Harapan Keluarga terhadap petugas kesehatan ………………

Meliputi data tentang apa yang diharapkan keluarga dengan bantuan yang
diberikan oleh petugas kesehatan.
Lampiran 3

FORMAT LAPORAN
ASUHAN KEPERAWTAN KELUARGA

JUDUL COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
1. Konsep keluarga dan tahap perkembangan keluarga
2. Konsep asuhan keperawatan keluarga
a. Pengkajian keperawatan keluarga
b. Analisis data dan diagnosis keperawatan keluarga
c. Prioritas diagnosis keperawatan keluarga
d. Perencanaan keperawatan keluarga
e. Implementasi
f. Evaluasi
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BINAAN UTAMA
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Laporan pendahuluan kunjungan keluarga
2. Media implementasi keperawatan keluarga
Lampiran 4

Kunjungan ke…… Tanggal…………

I. 1. Latar Belakang
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosis
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus

III. Rancangan Kegiatan

1. Metoda
2. Media dan alat
3. Waktu dan tempat

IV. Kriteria evaluasi

1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
 CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN KELUARGA

Kunjungan ke….. Tanggal: ……

1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisis
konsep yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan umum terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sesuaikan dengan SLKI dan SIKI

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode : diskusi, ceramah, demonstrasi
b. Media dan alat : leaflet, lembar balik, baskom, handuk, dll
c. Waktu dan tempat : hari senin, tgl….jam di rumah bapak X

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur : bagaimana persiapan tempat, waktu, media, alat, perawat, klg
b. Kriteria Proses : bagaimana proses yang diharapkan
c. Kriteria Hasil : indikator keberhasilan yang diharapkan
Lampiran 5

ANALISIS SINTESA TINDAKAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

Nama :……………………………… Tempat Praktik : ………………………

Prodi : ..…………………………… Tanda Tangan : ………………………

A. JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

B. PENGERTIAN

C. TUJUAN TINDAKAN

D. INDIKASI
E. PROSEDUR TINDAKAN

F. PELAKSANAAN TINDAKAN

G. ANALISIS (Kesenjangan Teori/SOP – Realita, Pemecahan masalah)

H. EVALUASI DIRI
Lampiran 6

LAPORAN EVIDENCE BASED PRACTICE

KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : _________________________________________________

Program Studi : _________________________________________________
Tempat Praktik : _________________________________________________

1. Latar Belakang
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. PICO
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Tinjauan Kasus
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Dasar Pembanding
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Implementasi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Hasil
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Diskusi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Kesimpulan dan Saran
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Daftar Pustaka
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

............................, ..... ................... 20....

Mahasiswa
Lampiran 7

FORMAT PEMBUATAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

Log Book merupakan buku yag berisi catatan tentang seluruh aktifitas yang dilakukan
mahasiswa peserta Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga per hari di lahan praktik.
Format Log Book terdiri dari beberapa kolom di antaranya : nomor, tanggal dan jam,
kegiatan, hasil yang diperoleh, kendala / hambatan, evaluasi dan paraf bimbingan.

FORMAT LOG BOOK

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

Hari / Tanggal : _________________________________

Tempat Praktik : _________________________________

No. Kegiatan Hasil yang Kendala RTL Paraf

diperoleh CI CT

Dst..
 Lampiran 8

Format Kontrak Pembelajaran

No Kegiatan Tujuan Keluaran Kompetensi Target/Sasaran Metode Waktu Sumber

Rujukan/referensi
Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
NAMA : ............................................................
NIM : ...........................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
MAX
A Pengkajian
Data Sesuai Kondisi Pasien 10
Ketepatan Pengelompokan Data 10
B Diagnosis Keperawatan
Ketepatan Perumusan Masalah 7
Ketepatan Prioritas Diagnosa Keperawatan 10
Jumlah Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Kondisi
3
Pasien (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)
C Intervensi Keperawatan
Menentukan Tujuan Keperawatan sesuai SMART 5
Rencana Tindakan Keperawatan sesuai ONEK 4
Penulisan Tindakan Keperawatan Menggunakan Kata
2
Kerja Aktif
Rencana Tindakan Keperawatan Ssesuai Tujuan 2
D Implementasi Keperawatan
Tindakan Sesuai Dengan Perencanaan 7
Ketepatan Prioritas Tindakan Keperawatan 7
Mendokumentasikan Tindakan keperawatan Dengan Benar
8
Dan Disertai Respon Pasien (S&O)
E Evaluasi
Evaluasi Dilakukan Sesuai Dengan Tujuan 8
Mencatat Evaluasi Dengan Benar (SOAP) 10
Melakukan Tindak Lanjut Perawatan Pasien 7
JUMLAH 100

Keterangan :
SMART : Spesific, Measurable, Acceptable, Realistic, Time
ONEK : Observation, Nursing Treatment, Education, Kolaburation
SOAP : Subyektif, Obyektif, Analisis, Planning.
..................................., ...............................
Penilai

...........................................
Lampiran 10
Format Penilaian Kontrak Pembelajaran

Nama Peserta :
NIM :
Hari/Tanggal :

No Aspek yang dinilai Skor Penilaian

5 4 3 2 1
1 Relevansi kegiatan dengan pencapaian
kompetensi
2 Sistematika kegiatan yang dilakukan
3 Relevansi tujuan, kegiatan dan keluaran
4 Kejelasan target
5 Ketepatan metode yang dipilih
6 Kesesuaian waktu dengan kegiatan
7 Kelengkapan sumber rujukan
8 Kemungkinan untuk
diimplementasikan
Jumlah Skor

Nilai Akhir: Jumlah nilai/40 x 100

Surakarta,
Penilai

(………………………….)
Lampiran 11

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

KUNJUNGAN IMPLEMENTASI KELUARGA

1. FASE PERKENALAN
A. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak waktu,
hubungan perawat keluarga (seperti : tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi
kunjungan, lama satu kunjungan), ciptakan situasi yang menyenangkan.
B. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperhatikan
perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now) dan
melakukan modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5

2. TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon
klien, menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, menanyakan jika ada pernyataan
yang tidak jelas dan memberi contoh.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5

3. IDE/KREATIFITAS
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawatan yang
dibuat berdasarkan ide/kreatifitas masing-masing mahasiswa

Beberapa
Tidak ada Sebagian kecil penampilan Sebagian besar Semua ukuran
penampilan di penampilan di- ada, tetapi ada penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan yang kurang adekuat demonstrasikan
adekuat
1 2 3 4 5
4. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership approach)
Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan,
mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, menghargai kemampuan klien
dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam asuhan.

Beberapa
Tidak ada Sebagian kecil penampilan Sebagian besar Semua ukuran
penampilan di penampilan di- ada, tetapi ada penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan yang kurang adekuat demonstrasikan
adekuat
1 2 3 4 5

5. TERMINASI
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana yang akan
datang dengan klien (misalnya : jadual, tujuan dan persiapan kunjungan berikut.

Beberapa
Tidak ada Sebagian kecil penampilan Sebagian besar Semua ukuran
penampilan di penampilan di- ada, tetapi ada penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan yang kurang adekuat demonstrasikan
adekuat
1 2 3 4 5

Tanggal Supervisi :

Nilai Akhir : Total skor x 4

Penilai : (.......................)
Lampiran 12

PERNYATAAN TELAH MENGGANTI DINAS PRKTIK KLINIK

MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES SURAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ..................................................................
Semester : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................

Menyatakan telah mengganti dinas praktik klinik di ruang............................................. Rumah

Sakit ............................................................................. Selama ............................ hari, tanggal
.......................................s.d .........................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surakarta, .......................................

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Ruang / CI

.......................................... ....................................................
Mahasiswa
Lampiran 13

JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

Nama Dosen : Mata Kuliah :

Tingkat / Semester : Rumah Sakit :
Kelas : Ruang ;

HARI / TANDA TANGAN

NO KEGIATAN BIMBINGAN NAMA MAHASISWA
TANGGAL MHSW PEMB.

Surakarta, ________________________
Ka. Prodi Profesi Ners

(…………………………….)
NIP :
Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Kegiatan
Kegiatan dituliskan lengkap setiap harinya 15

Kesesuaian kegiatan yang didokumentasikan

15
dengan kegiatan ruangan
2. Hasil yang Diperoleh
Analisa hasil yang diperoleh dalam setiap
20
kegiatan
3. Kendala
Analisa kendala yang didapat untuk setiap
20
tindakan yang dilakukan
4. Evaluasi
Evaluasi setiap tindakan yang dilakukan 10

Analisa kesenjangan antara teori dan praktik 10

5. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 10

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________
=
Pembimbing
 Lampiran 15

TARGET PENCAPAIAN
KETRAMPILAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN
NO KETRAMPILAN MELIHAT MANDIRI
BIMBINGAN
Melakukan komunikasi yang efektif
1 dalam pemberian asuhan keperawatan
keluarga.
Menggunakan format pengkajian
keluarga menurut Family Center
Nursing dari Friedman, Bowden, &
Jones

2 Mengkaji dengan teknik observasi

Mengkaji Dengan Teknik Depth
3
Interview
Mengkaji dengan teknik depth
4
interview
5 Mengkaji dengan teknik wawancara
Melakukan pemeriksaan fisik pada
6
anggota keluarga
Melakukan analisis data berdasarkan
7 pengkajian keluarga dan menegakkan
diagnosis keperawatan keluarga
Menyusun perencanaan tujuan dan
8 tindakan keperawatan keluarga sesuai
diagnosis keperawatan keluarga
Memberikan pendidikan kesehatan
9
kepada keluarga
Melakukan terapi
10 modalitas/komplementer sesuai
kebutuhan keluarga
Melaksanakan rujukan (jika
11
diperlukan)

12 Melakukan evaluasi formatif

13 Melakukan evaluasi sumatif

14 Mendokumentasikan askep Keluarga

Melibatkan keluarga dalam asuhan
15 keperawatan keluarga
 Menggunakan hasil penelitian untuk
diterapkan dalam pemberian asuhan
25
keperawatan (evidance based
practice).

Kesimpulan :

1. Pencapaian Target Ketrampilan

Tercapai

Tidak Tercapai

2. Perlu Tindak Lanjut

Tidak

Ya Laboratorium Klinik

………………….., ………………
Perceptor/Clinical Teacher

…………………..……………………