Anda di halaman 1dari 53

Halaman Judul

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. A DENGAN ACUTE


HEART FAILURE DI RUANG ICU RSUD MEDIKA RESPATI

Dosen Pembimbing: Ns. Siti Fadlilah, S. Kep., MSN

Disusun guna memenuhi penugasan pada stase keperawatan gawat darurat dan kritis

Disusun oleh kelompok 5:


Riska Putri Meiyana 19160055
Arda Maya Susanti 19160058
Ni Ketut Nik Santi 19160099

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2020
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal jantung adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam
memompa darah untuk mencukupi kebutuhan nutrisi dan oksigen ke sel-sel tubuh secara
adekuat (Mosby, 2017). Di Amerika Serikat diperkirakan pada tahun 2009 5,1 juta orang
mengalami gagal jantung dengan jumlah kematian mencapai setengah dari jumlah
penderita (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Acute heart failure (AHF)
adalah salah satu masalah kesehatan yang menyebabkan kejadian terbanyak dari
hospitalisasi tidak direncanakan pada pasien di usia 65 tahun ke atas dan menjadi salah
satu penyumbang angka mortalitas tertinggi (Arrigo, Parissis, Akiyama, & Mebazaa,
2016). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Hong-Mi, Myung-Soo, & Jong-
Chan (2019), prevalensi AHF di Amerika dari tahun September 2001 sampai Januari
2004 tercatat sebanyak 159.168 pasien dengan kejadian mortalitas di rumah sakit
sebanyak 3,8%. Sedangkan di Korea dari Maret 2011 sampai Februari 2014 tercatat
sebanyak 5.625 pasien AHF dengan kejadian mortalitas di rumah sakit sebanyak 4,8%.
Di Indonesia sendiri prevalensi dari AHF belum diketahui secara pasti. Menurut
Kementerian Kesehatan RI (2019), pada tahun 2013 tercatat sebanyak 0,13% atau
sekitar 229.696 orang yang mengalami gagal jantung.
Berbeda halnya dengan gagal jantung kronik, pada pasien AHF 90 hari setelah
serangan kebanyakan pasien akan kembali menjalani hospitalisasi dan rata-rata dalam
satu tahun angka mortalitas karena AHF mencapai 10-30% (Arrigo et al., 2016). Selain
memiliki angka mortalitas tinggi, AHF juga memiliki angka morbilitas yang tinggi.
Tingginya angka mortalitas dan morbilitas menyebabkan AHF masuk dalam kategori
penyakit yang mengancam nyawa dan membutuhkan penanganan segera (European
Society of Cardiology, 2016). Sehingga AHF masuk dalam kategori penyakit yang
membutuhkan perawatan kritis. Perawatan kritis yang diberikan bertujuan untuk
menekan angka kejadian mortalitas dan morbilitas yang terjadi. Pemberian asuhan
keperawatan kritis yang komprehensif sangat dibutuhkan untuk mengurangi angka
kejadian mortalitas dan morbilitas.

B. Tujuan Umum dan Khusus


1. Tujuan umum
Mengetahui dan memahami asuhan keperawatan kritis pada acute heart failure di
Intensive Care Unit (ICU).
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui dan memahami konsep dasar AHF
b. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan AHF sesuai kasus
c. Mampu menganalisis data sehingga dapat menegakkan diagnosa keperawatan
sesuai kasus
d. Mampu membuat rencana keperawatan sesuai kasus
e. Mampu mengimpelementasikan rencana keperawatan yang sudah dibuat sesuai
kasus
f. Mampu melakukan evaluasi keperawatan sesuai kasus
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Acute heart failure adaalh serangan cepat atau perburukan dari tanda dan gejala
gagal jantung (European Society of Cardiology, 2016).
Acute heart failure secara umum didefinisikan sebagai perkembangan atau
perubahan cepat dari tanda dan gejala gagal jantung yang membutuhkan penanganan
medis segera dan darurat (Acute Cardiovascular Care Association, 2018).
Acute heart failure adalah serangan cepat baik baru maupun perburukan dari
tanda dan gejala gagal jantung bersifat mengancam nyawa, membutuhkan perawatan di
rumah sakit serta penanganan kegawatdaruratan untuk menangani kelebihan cairan dan
perubahan hemodinamik (Kurmani & Squire, 2017).
Jadi dapat disimpulkan bahwa acute heart failure atau gagal jantung akut adalah
serangan cepat atau perburukkan dari tanda dan gejala gagal jantung yang mengancam
nyawa dan membutuhkan penanganan medis segera dan darurat. Berdasarkan klasifikasi
klinis AHF diklasifikasikan menjadi 6 yaitu:
1. Worsening or decompensated chronic Heart Failure: biasanya ada riwayat
memburuknya gagal jantung kronis yang sudah dikenal atau dalam pengobatan
secara progresif, dan adanya bukti kongesti sistemik dan paru.
2. Edema paru akut: pasien datang dengan respiratory distress, takipnea, dan ortopnu
dengan ronkhi yang memenuhi paru-paru. Saturasi arteri O2 biasanya <90% pada
ruang udara sebelum pengobatan dengan oksigen.
3. Gagal jantung hipertensi: tanda dan gejala gagal jantung disertai dengan tekanan
darrah yang tinggi dan biasanya fungsi LV sistolik baik. Adanya bukti peningkatan
tonus simpatik dengan takikardia dan vasokonstriksi. Pasien mungkin euvolemik
atau hanya sedikit hypervolemik, dan sering dengan tanda-tanda kongesti paru
tanpa tanda-tanda kongesti sistemik.
4. Syok kardiogenik: didefinisikan sebagai hipoperfusi jaringan akibat gagal jantung
setelah koreksi dari preload yang memadai dan aritmia. Tidak ada parameter
diagnostik hemodinamik. Namun, biasanya, syok kardiogenik ditandai dengan
tekanan darah sistolik yang rendah (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau
penurunan tekanan arteri rata >30 mmHg) dan tidak adanya atau rendah
pengeluaran urin (<0,5 mL/kg/jam).
5. Gagal jantung kanan terisolasi: ditandai dengan low output syndrome dengan tidak
adanya kongesti paru dengan peningkatan tekanan vena jugularis, dengan atau
tanpa hepatomegali, dan tekanan pengisian LV yang rendah.
6. Sindrom koroner akut dan gagal jantung: banyak pasien dengan gagal jantung akut
hadir akibat sindrom koroner akut (sekitar 15%)
(Kruger & Ludman, 2017; Kurmani & Squire, 2017)

B. Etiologi
1. Sindrom koroner akut atau acute coronary syndrome
2. Takikardi (atrial fibrilation atau ventrikel takikardi)
3. Peningkatan tekanan darah terlalu tinggi
4. Infeksi (penumonia, edokarditis infeksi dan sepsis)
5. Diet garam/ intake cairan dan/atau obat yang tidak patuh
6. Kardiomiopati
7. Eksaserbasi penyaki paru obstruksi kronis
8. Efek NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drug)
(Arrigo et al., 2016; European Society of Cardiology, 2016; Kruger & Ludman, 2017)

C. Manifestasi Klinis
1. Jantung: suara jantung S3 (gallop), distensi vena jugularis, positif hepato-jugular
reflux functional mitral dan trikuspid regulasi, elevasi NPs: BNP >100 pg/mL; NT-
proBNP >300 pg/mL, MR-proANP >120 pmol/L
2. Paru-paru: dispnea, orthopnea, bendopnea (sesak ketika membungkukkan badan),
dispnea paroksimal nocturnal, crackles, wheezing, takipnea, hipoksia dan pada hasil
radiologi patologi dada menunjukkan adanya edema intersisial atau alveolus dan
efusi pleura
3. Ginjal: penurunan urin output, peningkatan kadar kreatinin dan komponen
elektrollit, hiponatraemia
4. Liver: ketidaknyamanan di regio kanan atas abdomen, hepatomegali, ikterik, dan
peningkatan pada parametes cholestasis
5. Pencernaan: nausea, vomitus, nyeri abdomen, asites, peningkatan tekanan abdomen,
kakeksia (sindrom kompleks yang meliputi kehilangan berat badan, atrofi otot,
kelelahan dan lemah serta biasa terjadi pada pasien dengan penyakit jantung)
(Arrigo et al., 2016; European Society of Cardiology, 2016; Kruger & Ludman, 2017)

D. Pathway
(Terlampir)

E. Komplikasi
1. Stroke dan tromboembolisme: karena penurunan curah jantung yang menyebabkan
timbulnya emboli baik karena gumpalan darah maupun udara dan adanya kakeksia
menyebabkan terjadinya atrofi otot yang kemudian berakibat menjadi stroke
2. Kongestif dan disfungsi pada hepar
3. Kelemahan otot pernapasan, hipertensi pulmonal
4. Aritmia yang berisiko menyebabkan henti jantung
5. Kematian
(Arrigo et al., 2016; Kruger & Ludman, 2017)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium: natriuretic peptide meliputi B-type NP (BNP) normalnya
<100 pg/mL; amino-terminal pro-B-type NP (NT-proBNP) normalnya <300 pg/mL
dan mid-regional pro-atrial NPs (MR-proANP) normalnya <120 pmol/L. Kadar
natriuretic peptide (hormon yang dikeluarkan oleh atrium jantung) pada HFpEF
(Heart failure with preserved ejection fraction) cenderung lebih rendah dari HfrEF
(Heart failure with reduced ejection fraction),
2. Pemeriksaan laboratorium darah khususnya berkaitan dengan jantung dan paru,
contoh troponin menunjukkan adanya peningkatan pada kasus AHF. Hal ini
dikarenakan iskemik miokardial merupakan salah satu faktor presipitasi AHF,
3. Electrocardiography (EKG) digunakan untuk mengidentifikasi presipitasi potensial
penyebab AHF (seperti aritmia dan iskemik) serta adanya ST elevasi pada kasus
AMI,
4. Ecocardiogrphy (EEG) digunakan untuk melihat ukuran ruang jantung beserta
pembesarannya, evaluasi fungsi ventrikel kiri dan Visualisasi vegetasi dari
endokarditis,
5. CT-Scan, MRI dan USG dapat digunakan untuk melihat ada tidaknya edema
pulmonal intersisial dan pembesaran organ tubuh seperti kardiomegali dan
hepatomegali,
6. Dll
(Arrigo et al., 2016; Kruger & Ludman, 2017)

G. Penatalaksanaan Medis
1. Tindakan angioplasty atau trombolisis untuk mengatasi ST elevasi pada AMI,
2. Percutaneous coronary interventions (PCI) pada pasien mengalami miokardia
iskemik berulang,
3. Antibiotik untuk mengatasi endokarditis atau penyakit infeksi sistemik sebagai
akibat dari komplikasi gagal jantung,
4. Pericardiosintesis untuk mengatasi masalah temponade jantung karena trauma,
perikarditis akut, keganasan maupun sebab lain,
5. Penanganan aritmia akut dengan pacemaker, obat anti aritmia dan ablasi akut
6. Pembedahan pada komplikasi infark miokard atau pembedahan aorta,
7. Pemberian terapi oksigenasi sesuai kebutuhan,
8. Pemberian terapi farmakologi untuk mengatasi tanda dan gejala yang muncul seperti
pemberian obat vasodilator, diuretik, vasopresor dan antikoagulan.
9. Pemasangan Continuous positive airway pressure (CPAP) sebagai tindakan untuk
meningkatkan oksigenasi, mengurangi gejala dan mengurangi penggunaan intubasi
endotrakeal dan ventilator mekanik sedangkan pemasangan Non-invasive positive
pressure ventilatory support (NIPPV) untuk mengatasi edema paru hiperkapnia
karena adanya gagal napas.
10. Pengaturan dan pemantauan haemodinamik serta manajemen cairan
11. Pendidikan kesehatan terkait penyakit dan manajemen penyakit termasuk diet yang
harus dilakukan
(Arrigo et al., 2016; European Society of Cardiology, 2016; Kruger & Ludman, 2017)

H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit sekarang: tanda gejala AHF yang muncul, riwayat kesehatan
terkait penyakit sistemik dan riwayat kesehatan
b. Pemeriksaan fisik pada AHF:
1) Jantung: suara jantung S3 (gallop), distensi vena jugularis, positif hepato-
jugular reflux functional mitral dan trikuspid regulasi, elevasi NPs: BNP
>100 pg/mL; NT-proBNP >300 pg/mL, MR-proANP >120 pmol/L,
perubahan tekanan darah dan nadi,
2) Paru-paru: dispnea, orthopnea, bendopnea (sesak ketika membungkukkan
badan), dispnea paroksimal nocturnal, crackles, wheezing, takipnea,
hipoksia dan pada hasil radiologi patologi dada menunjukkan adanya
edema intersisial atau alveolus dan efusi pleura,
3) Ginjal: penurunan urin output, peningkatan kadar kreatinin dan komponen
elektrolit, hiponatraemia
4) Liver: ketidaknyamanan di regio kanan atas abdomen, hepatomegali,
ikterik, dan peningkatan pada parametes cholestasis
5) Pencernaan: nausea, vomitus, nyeri abdomen, asites, peningkatan tekanan
abdomen, kakeksia (sindrom kompleks yang meliputi kehilangan berat
badan, atrofi otot, kelelahan dan lemah serta biasa terjadi pada pasien
dengan penyakit jantung)
(Acute Cardiovascular Care Association, 2018; Arrigo et al., 2016; Kruger &
Ludman, 2017)
c. Diagnosis dan Rencana Keperawatan
Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan nafas Manajemen Jalan nafas
pola napas keperawatan 3 x 24 jam Status 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi 1. Agar mengetahui status pernafasan pasien
Pernafasan dapat di tingkatkan 2. Posisikan pasien untuk memaksimal kan 2. Agar membantu pasien memaksimalkan ventilasi
dari level 2 (Deviasi yang cukup ventilasi
berat dari kisaran normal) ke level 3. Auskultasi suara nafas 3. Agar mengetahui adanya suara nafas tambahan
3 (Deviasi sedang dari kisaran
normal) denan kriteria hasil : Monitor Pernafasan Monitor Pernafasan
1. Frekuensi pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan 1. Agar mengetahui kecepatan, irama, kedalaman dan
dalamrentang normal 16-24 kesulitan bernafas kesulitan bernafas
x/menit 2. Monitor saturasi oksigen pada pasien 2. Agar mengetahui saturasi oksigen pada pasien
2. Irama Pernafasan reguler 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok 3. Agar mengetahui apakah ada suara nfas tambahan
(teratur) atau mengi pada pasien
3. Tidak ada suara nafas 4. Catat pergerakan dada, catat kesiimetrisan, 4. Mendokumentasikan pergerakan dada, catat
tambahan penggunaan oto-otot pernafasan, dan retraksi kesiimetrisan, penggunaan oto-otot pernafasan, dan
4. Saturasi oksigen dalam pada otot supraclaviculas dan intercosta retraksi pada otot supraclaviculas dan intercosta
rentang normal
5. Tidak terjadi gangguan
kesadaran
6. Dispnue saat istirahat tidak
terjadi

Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Pengaturan haemodinamik Pengaturan haemodinamik


jantung keperawatan selama 3x8 jam 1. Monitor adanya tanda dan gejala masalah 1. Mengkaji tanda dan gejala masalah pada status
status keefektifan pompa pada status perfusi perfusi agar dapat segera ditangani
jantung pasien dipertahankan di 2. Monitor dan catat tekanan darah, denyut 2. Mengkaji dan memantau haemodinamik pasien
level 5 (tidak ada deviasi dari jantung, irama dan denyut nadi
kisaran normal) dengan kriteria 3. Monitor denyut nadi perifer, pengisian 3. Mengkaji keadaan sirkulasi di ekstremitas
hasil: kapiler, suhu dan warna ekstremitas
1. Tekanan darah sistolik di 4. Monitor asupan dan pengeluaran, output 4. Mengatur keseimbangan cairan di tubuh
level 5 (<120 mmHg) urine dan berat badan
2. Tekanan darah diastolik di 5. Tinggikan kepala tempat tidur 5. Mengurangi sesak napas karena adanya edema
level 5 (<80 mmHg) 6. Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian paru
cairan IV atau diuretik 6. Mengatur keseimbangan cairan di tubuh
Setelah dilakukan tindakan 7. Kolaborasi dengan dokter sesuai indikasi
keperawatan selama 3x8 jam, 7. Memberikan penanganan dan perawatan optimal
status keefektifan pompa Perawatan jantung Perawatan jantung
jantung pasien ditingkatkan dari 1. Evaluasi episode nyeri dada 1. Mengkaji nyeri dada yang dirasakan pasien
level 3 (sedang) ke level 5 (tidak 2. Monitor disritmia jantung 2. Mengkaji kejadian dsritmia jantung pasien
ada) dengan kriteria hasil: 3. Sediakan terapi antiaritmia 3. Mencegah dan mengobati disritmia jantung
1. Angina dipertahankan di 4. Monitor respon pasien terhadap obat 4. Mencegah komplikasi dan dampak negatif dari
level 5 (tidak ada) antiaritmia obat antiaritmia yang diberikan
2. Disritmia dipertahankan di 5. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST, 5. Mengkaji perubahan segmen ST pada EKG
level 5 (tidak ada) sebagaimana mestinya
3. Suara jantung abnormal dari 6. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 6. Membantu pasien dan keluarga mengenai program
level 3 (sedang) ke level 5 tujuan perawatan dan bagaimana kemajuan perawatan jantung yang sedang dilakukan
(tidak ada) akan diukur
4. Dispnea saat istirahat dari
level 3 (3-4 kali) ke level 5
(tidak ada)

Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen Terapi oksigen


aktivitas keperawatan selama 3x8 jam, 1. Berikan oksigen tambahan seperti yang 1. Membantu memaksimalkan SaO2 sehingga tidak
status toleransi terhadap diperintahkan terjadi gangguan pernapasan
aktivitas pasien ditingkatkan 2. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi 2. Memastikan tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
dari level 4 (sedikit terganggu) oksigen induksi oksigen
ke level 5 (tidak terganggu) 3. Pantau adanya tanda-tanda keracunan 3. Memastikan tidak ada tanda-tanda keracunan
dengan kriteria hasil: oksigen dan kejadian atelektasis oksigen dan kejadian atelektasis
1. Frekuensi pernapasan ketika 4. Monitor efektifitas terapi oksigen 4. Mengkaji efektifitas terapi oksigen yang diberikan
beraktivitas dari level 4 (25- Perawatan jantung: rehabilitatif Perawatan jantung: rehabilitatif
32 x/menit) ke level 5 (16-24 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas 1. Mengkaji toleransi aktivitas pasien dari ada
x/menit) tidaknya sesak napas ketika aktivitas
2. Kemudahan bernapas ketika 2. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 2. Meminimalkan kejadian sesak napas dan nyeri
aktivitas dari level 4 (sedikit pertimbangan khusus terkait aktivitas sehari- yang dirasakan karena akivitas
terganggu) ke level 5 (tidak hari
terganggu) 3. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 3. Memberikan batasan-batasan aktivitas berat yang
aturan berolahraga dapat dilakukan sehingga pasien dapat beristirahat
4. Koordinasikan rujukan pasien 4. Membantu pasien dalam mendapatkan perawatan
jantung rehabilitatif sesuai ahli

Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen elektrolit/ cairan Manajemen elektrolit/ cairan
volume cairan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor kehilangan cairan 1. Mengkaji kehilangan cairan yang terjadi
status keparahan cairan 2. Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan 2. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan
berlebihan pasien ditingkatkan elektrolit elektrolit sehingga dapat segera mendapatkan
dari level 3 (sedang) ke level 5 penanganan
(tidak ada) dengan kriteria hasil: 3. Batasi cairan yang sesuai 3. Mencegah kelebihan cairan
1. Peningkatan serum natrium 4. Lakukan tindakan-tindakan untuk 4. Mencegah terjadinya syok
dari level 4 (146-156 mengontrol kehilangan elektrolit yang
mmol/L) ke level 5 (135-145 berlebih
mmol/L) 5. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan 5. Mencegah adanya retensi cairan
2. Penurunan urine output di 6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan 6. Membantu pasien agar segera mendapatkan
level 5 (780-1.560 cc/24 jam) gejala ketidakseimbangan cairan dan/atau penanganan
elektrolit menetap atau memburuk
7. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 7. Menambah pengetahuan dan kepatuhan pasien
alasan untuk pembatasan cairan tentang pembatasan cairan
Monitor cairan Monitor cairan
1. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan 1. Mengkaji membran mukosa, turgor kulit dan
respons haus respons haus sebagai monitor keseimbangan cairan
2. Monitor distensi vena leher, ronki di paru-2. Mengkaji ata tidaknya distensi vena leher, ronki di
paru, edema perifer dan penambahan berat paru-paru, edema perifer dan penambahan berat
badan badan
3. Monitor intake dan output 3. Memantau intake dan output cairan pasien agar
tidak tejadi kelebihan atau kekurangan cairan
4. Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin 4. Mengetahui faktor risiko penyebab
menyebabkan ketidakseimbangan cairan ketidakseimbangan cairan
5. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran 5. Mencegah terjadinya komplikasi
urin kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi : Insufiensi Arteri Perawatan sirkulasi : Insufiensi Arteri
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor ketidaknyamanan atau nyeri saat 1. Agar mengetahui adanya ketidaknyamanan dari
perifer diharapkan perfusi jaringan : melakukan aktifitas atau saat istirahat pasien
perifer (0407) dapat ditihkatkan 2. Monitor jumlah cairan masuk atau keluar 2. Agar mnegtahui balance cairan pada pasien
dari level 2 (deviasi yang cukup 3. Berikan obat pengencer antiplatelet 3. Agar mencegah pembekuan darah pada pasien
besar dari kisaran normal) ke (penurun agresi platelet) atau antikoagulan
level 4 (deviasi ringan dari (pengencer darah) dengan tepat
kisaran normal) dengan kriteria 4. Ubah posisi setidaknya setiap 2 jam, dengan 4. Untuk memperlancar peredaran darah
hasil : tepat
1. Pengisian kapiler jari (2 5. Intsruksikan pasien mengenai faktor-faktor 5. Agar pasien mengetahui apa saja faktor-faktor
detik) yang mengganggu sirkulasi darah( misalnya, yang mengganggu sirkulasi darah
2. Pengisian kapiler jari kaki
3. Suhu kulit ujung kaki dan merokok, pakaiaan ketat, terlalu lama dalam
tangan suhu dingin, dan menyilangkan kaki
4. Kekuaan denyut nadi karotis Perawatan sirkulasi : Insufiensi Vena Perawatan sirkulasi : Insufiensi Vena
5. Tekanan darah sistolik (<120 1. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri 1. Agar mengetahui adanya ketidaknyamanan dari
mmHg) pasien
6. Tekanan darah diastolik (<80 2. Lakukan penilaaan sirkulasi perifer secara 2. Agar mengetahui apakah ada gangguan pada
mmHg) komprehensif (misalnya, mengecek nadi sirkulasi perifer
7. Edema perifer perifer, udem, waktu oengisian kapiler,
8. Muka pucat warna kulit, dan suhu kulit)
3. Tinggikan kaki 20o atau lebih tinggi dari 3. Agar meringankan beban jantung karena gaya
jantung gravitasi
4. Dukung latihan ROM pasif atau aktif, 4. Agar embantu emperlancar peredaran darah dan
terutama ekstremitas bawah selama mencegah kekakuan pada ekstremitas
beristirahat

Ketidakektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jantung Manajemen jantung


perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor kemajuan pasien dengan interval 1. Agar mengetahui kemajuan pada pasien
kardiak diharapkan perfusi jaringan: yang teratur 2. Agar mengetahui ke biasaan buruk dari pasien
kardiak dapat ditingkatkan dari 2. Skrining pasien mengenai kebiasaan yang yang dapat atau beresiko dengan kejadian jantung
level 2 (deviasi yang cukup besar beresiko yang berhubungan dengan kejadian
dari kisaran normal) ke level 4 yang tidak diharapkan pada jantung
(deviasi ringan dari kisaran (misalnya, merokok, obesitas, gaya hidup
normal) dengan kriteria hasil : yan sering duduk, tekanan darah tinggi,
1. Tekanan darah sistolik (<120 riwayat serangan jantung)
mmHg) 3. Identifikasi kesiapan pasien mempelajari 3. Agar mengetahui kesiapan pasien mempelajari
2. Tekanan darah diastolik (<80 gaya hidup yang di modifikasi (diet, gaya hidup yang di modifikasi
mmHg)
3. Temua elektrokardiogram merokok, minumam beralkohol, olahraga,
4. Enzim Jantung dan kadar koresterol
5. Angina 4. Instrukan pasien dan keluarga mengenai 4. Agar pasien dan keluarga mengetahui mengenai
6. Aritmia tanda dan gejala penyakit jantung dini dan tanda dan gejala penyakit jantung dini dan
7. Takikardia perburukan penyakit jantung perburukan penyakit jantung
8. Bradikardia 5. Skrining pasien mengenai kemungkinan 5. Agar mengetahui apa ada gangguan kecemasan
9. Mual, muntah adanya kecemasan dan depresi, sebagaimana atau depresi pada pasien
mestinya
6. Lakukan terapi relaksasi 6. Agar membantu memperlancar peredarah darah
pasien dan membanut memberikan relaksasi pada
pasien
7. Rujuk ke program rehabilitasi gagal jantung 7. Aagar proses penyembuhan berlangsung dan
untuk merubah gaya hidup sesuai dengan gangguan jantung yang dialami
(Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2016; Herdman & Kamitsuru, 2018; Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2016)
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus

Tn. A berusia 60 tahun datang ke UGD RSUD Medika Respati (11/4/2020)


dengan keluhan utama nyeri dada khas menjalar ke lengan kiri dan tembus ke punggung
belakang, dengan intensitas semakin lama semakin meningkat sejak 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat penyakit dahulu yaitu terdapat kebiasaan merokok,
dislipidemia, dan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik dan tanda vital masih dalam batas
normal. Saat masuk, 12 lead elektrokardiogram (EKG) menunjukkan elevasi segmen
ST V1-V5 dengan HR=85 kali per menit. Oleh dokter pasien di diagnosis STEMI
anterior KILLIP I dan diberikan terapi O2 3 liter/menit nasal kanul, aspirin 300 mg,
clopidogrel (CPG) 300 mg, dan ISDN 5 mg sublingual. Trombolitik dengan alteplase
100 mg diberikan IV. Setelah trombolitik diberikan, EKG menunjukkan penurunan
elevasi ST dan pengurangan nyeri dada. Kemudian oleh dokter pasien dipindahkan ke
ICU. Di ICU, pasien mendapat terapi infus NaCl 0,9% 16 tpm, fondaparinux 1x2,5 mg,
aspilet 1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, captopril 3x12,5 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, dan
atorvastatin 1x40 mg. Pada hari pertama di ICU, pasien mengalami keluhan dyspnea,
batuk, takipnea (RR: 28 kali/menit), dan hipoksemia (SpO2 90%).

B. Pengkajian Keperawatan Kritis (ICU)

Nama Perawat : Riska, Maya, Nik Santi


Tanggal Pengkajian : 12/4/2020
Jam pengkajian : 14.23 WIB

1. Biodata
a. Pasien
Nama : Tn. A
Tgl lahir/ Umur : 17 Agustus 1960
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Maguwoharjo
Tanggal masuk RS : 11 April 2020
Diagnosa Medis : Gagal jantung akut, STEMI anterior post
trombolisis Killipi III, new onset atrial fibrillation
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Maguwoharjo
Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. Alasan Masuk RS : Tn. A mengatakan alasan masuk RS karena


kemarin mengalami nyeri dada khas menjalar ke
lengan kiri dan tembus ke punggung belakang,
dengan intensitas semakin lama semakin
meningkat sejak 4 jam sebelum masuk rumah
sakit.
3. Keluhan Utama : Tn. A mengatakan dadanya terasa sesak napas
4. Primary Survey
a. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan napas
b. Breathing : Tampak dyspnea, RR: 28 x/menit, irama napas
irreguler, SpO2 90%, terdapat batuk
c. Circulation : CRT 2 detik, tekanan darah: 95/60 mmHg,
nadi: 88 x/menit
d. Disability (Kaji dengan : E4V5M6, tingkat kesadaran komposmentis
GCS/ FOUR Score)
e. Exposure/ Environtment : Tidak terdapat vulnus maupun jejas di seluruh
tubuh Tn. A.
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. A berusia 60 tahun datang ke UGD RSUD
Medika Respati (11/4/2020) dengan keluhan
utama nyeri dada khas menjalar ke lengan kiri
dan tembus ke punggung belakang, dengan
intensitas semakin lama semakin meningkat
sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu yaitu terdapat
kebiasaan merokok, dislipidemia, dan
hipertensi. Pada pemeriksaan fisik dan tanda
vital masih dalam batas normal. Saat masuk, 12
lead elektrokardiogram (EKG) menunjukkan
elevasi segmen ST V1-V5 dengan HR=85 kali
per menit. Oleh dokter pasien di diagnosis
STEMI anterior KILLIP I dan diberikan terapi
O2 3 liter/menit nasal kanul, aspirin 300 mg,
clopidogrel (CPG) 300 mg, dan ISDN 5 mg
sublingual. Trombolitik dengan alteplase 100
mg diberikan IV. Setelah trombolitik diberikan,
EKG menunjukkan penurunan elevasi ST dan
pengurangan nyeri dada. Kemudian oleh dokter
pasien dipindahkan ke ICU. Di ICU, pasien
mendapat terapi infus NaCl 0,9% 16 tpm,
fondaparinux 1x2,5 mg, aspilet 1x80 mg,
clopidogrel 1x75 mg, captopril 3x12,5 mg,
bisoprolol 1x2,5 mg, dan atorvastatin 1x40 mg.
b. Riwayat Penyakit Dahulu : Tn. A mengatakan mempunyai riwayat
penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu tetapi
jarang mengonsumsi obat dan baru kali ini
dirawat di rumah sakit. Tn. A juga mengatakan
memiliki kebiasaan merokok sejak 10 tahun
yang lalu kira-kira dalam sehari habis 5-9 batang
rokok.
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tn. A mengatakan almarhum ayah memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
sedangkan dari ibu tidak ada penyakit menurun.
6. Genogram

7. Secondary Survei
a. Kepala :
1) Kulit : Bersih, tidak terdapat luka pada kulit
kepala, tidak ada ketombe
2) Rambut : Bersih, tampak hitam dan muncul rambut
putih, persebaran rambut tidak merata,
rambut mudah rontok
3) Muka : Bersih, simetris, tidak terdapat luka, tidak
ada jejas, wajah tampak tegang dan gelisah
4) Mata : Simetris
a) Konjungtiva : Ananemis
b) Sclera : Putih
c) Bentuk Pupil : Bulat
d) Ukuran Pupil : isokor
e) Reflek Pupil : Positif
f) Palpebra : Tidak ada edema, menghitam
g) Lensa : Jernih tidak keruh
h) Visus : Tidak terkaji
b. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sumbatan
c. Mulut : Tidak ada luka, tidak ada hematome, mulut
kering
d. Gigi : Terdapat caries gigi, tidak ada gigi
berlubang
e. Bibir : Tidak terdapat luka, tampak pucat
f. Telinga : Simetris, tidak terdapat benjolan
g. Leher : Tidak ada pembesaran JVP, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan
h. Tenggorokan : Tidak terdapat nyeri telan, tidak terdapat
peradangan
i. Dada
1) Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan kiri,
tidak ada retraksi dinding dada, RR: 28
x/menit, irama napas: irreguler.
Palpasi : Tidak ada tulang rusuk yang patah, vokal
fremitus simetris kanan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronki basah halus di kedua lapang paru
2) Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat di ICS V medial
linea midklavikula sinistra
Perkusi :
- batas kanan atas: ICS II linea para
sternalis dextra
- batas kiri atas: ICS II linea para
sternalis sinistra
- batas kanan bawah: ICS IV linea para
sternalis dextra
- batas kiri bawah: ICS IV linea media
clavicularis sinistra
Auskultasi : Terdapat bunyi S3 (gallop)
k. Abdomen
Inspeksi : Warna perut merata, tidak terdapat vulnus,
tidak ada jejas atau memar, dan tidak ada
asites
Auskultasi : Bising usus 9 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak terdapat
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar dan lien.
Perkusi : Terdapat suara timpani
l. Punggung
Inspeksi : Tidak terdapat vulnus, jejas maupun sianosis
Palpasi : Tidat terdapat massa, tidak terdapat
benjolan, tidak teraba fraktur maupun
bergeser pada tulang.
m. Genetalia : skrotum 2 buah, penis bersih, lubang penis
terletak di ujung, terpasang selang kateter
pada penis sejak 11/4/2020 kondisi bersih.
n. Rectum : Bersih, tidak terdapat hemoroid, tidak ada
luka maupun kemerahan.
o. Ekstremitas
1) Atas : tidak ada jejas, fraktur vulnus maupun
sianosis di kedua tangan, tangan kanan
terpasang infus sedangkan tangan kiri
terpasang pluse oximeter dan tensi meter,
CRT 2 detik dan kulit teraba hangat.
Kekuatan otot tangan 5|5
2) Bawah : tidak ada jejas, fraktur, vulnus, edema
maupun sianosis di kedua kaki, CRT 2 detik
dan kulit teraba hangat. Kekuatan otot kaki
5|5
p. Pengkajian 12 Nervus Cranialis
1) Nervus I : Tidak ada gangguan penciuman
2) Nervus II : Terdapat gangguan penglihatan berupa
mata minus
3) Nervus III : Tidak ada gangguan menggerakkan bola
mata
4) Nervus IV : Tidak ada gangguan mengunyah
5) Nervus V : Tn. A dapat menggerakkan rahang tanpa
kesulitan
6) Nervus VI : Tn. A dapat melakukan abduksi mata
7) Nervus VII : Mimik wajah Tn. A sesuai
8) Nervus VIII : Tidak ada gangguan pada fungsi
pendengaran Tn. A
9) Nervus IX : Refleks menelan dan muntah tidak ada
gangguan
10) Nervus X : Tidak terdapat pelo
11) Nervus XI : Tn. A mampu memalingkan kepala ke kiri
dan ke kanan serta dapat mengangkat bahu
12) Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah
8. Basic Promoting Physiology of Health
a. Aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit aktivitas
sehari-hari dapat dilakukan sendiri tanpa
bantuan orang lain namun terkadang merasa
sesak napas bila kelelahan.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama sakit lebih mudah
merasa sesak napas bila beraktivitas sehingga
setelah di rawat sebagian besar aktivitas
dibantu oleh perawat dan keluarga.
DO : Tn. A tampak bedrest total, ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat.

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):


Kriteria Sebelum Selama
Aspek
sakit sakit
Makan/minum 0: Tidak mampu
1: Butuh bantuan memotong, menyuap 2 1
2: Mandiri
Mandi 0: Tergantung orang lain
1 0
1: Mandiri
Perawatan diri 0: Membutuhkan bantuan orang lain
1
(Grooming) 1: Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
Berpakaian/ 0: Tergantung orang lain
berdandan 1: Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 1
2: Mandiri
BAK 0: Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
2 0
1: Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2: Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
Buang air besar 0: Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1: Kadang inkontensia (sekali seminggu) 2 0
2: Kontinensia (teratur)
Penggunaan toilet 0: Tergantung bantuan orang lain 2 1
1: Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2: Mandiri
Berpindah 0: Tidak mampu
1: Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3 2
2: Bantuan kecil (1orang)
3: Mandiri
Berjalan/ 0: Immobile (tidak mampu)
mobilitas 1: Menggunakan kursi roda
2: Berjalan dengan bantuan satu orang 3 0
3: Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
Naik turun tangga 0: Tidak mampu
1: Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 0
2: Mandiri

Interpretasi hasil Nilai


Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan berat 5-8
Ketergantungan sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20
Hasil interpretasi penilaian pasien: 5 (Ketergantungan berat)

Tabel skala jatuh dari morse:


No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah jatuh dalam 3 Tidak 0 Tidak
0
bulan terakhir? Ya 25 pernah
2 Diagnosa sekunder: Apakah memiliki Tidak 0 Hipertensi
15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat bantu jalan:
Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk / tongkat / walker 15 Bedrest/
0
Berpegangan pada benda–benda sekitar dibantu
30
(Kursi, lemari, meja) perawat
4 Terapi intravena: Apakah saat ini Tidak 0 Terpasang
terpasang infus? 20 Nacl 0,9%
Ya 20
16 tpm
5 Gaya Berjalan/ cara Berpindah:
Normal / Besrest / immobile (tidak dapat Bedrest
0
bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga 10 0
Gangguan atau tidak normal(pincang
20
/diseret)
6 Status mental:
Menyadari kondisi dirinya 0 Pasien
Mengalami keterbatasan daya ingat 0 menyadari
15
kondisinya
Total nilai 35 Resiko
Rendah
Tingkatan Resiko Nilai MPS
Tidak Beresiko 0 – 24
Resiko Rendah 25 – 50
Resiko Tinggi ≥51
Hasil interpretasi Penilaian pasien: 35 (Pasien dengan resiko rendah)

b. Tidur dan istirahat


1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan tidak pernah mengalami
kesulitan tidur sebelum sakit, biasa tidur
siang sepulang kerja sekitar 1-2 jam dan tidur
malam mulai sekitar jam 10 kemudian
bangun pada jam 5 pagi. Tn. A juga
mengatakan tidurnya nyenyak dan jarang
terbangun pada malam hari, kecuali saat ingin
buang air kecil atau haus.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama sakit tidur siang
sekitar 2 jam dan tidur malam sekitar 8 jam.
Tn. A mengatakan kesulitan untuk tidur pada
malam hari bila kepala sejajar dengan tubuh
karena sesak napas.
DO : Palpebra Tn. A menghitam, Tn. A tampak
sesak napas ketika tidur dengan posisi supine.
c. Kenyamanan dan nyeri
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit beberapa
kali merasa nyeri di bagian dada terutama bila
sedang sesak napas atau kelelahan.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan kemarin dibawa ke
rumah sakit karena mengalami nyeri dada
hebat yang khas menjalar ke lengan kiri dan
tembus ke punggung belakang, dengan
intensitas semakin lama semakin meningkat
sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Tn.
A juga mengatakan selama dirawat masih
merasakan nyeri tetapi tidak sehebat sebelum
dibawa ke rumah sakit.
Provocatif : Tn. A mengatakan nyeri dirasakan ketika
sesak napas dan kelelahan.
Paliatif : Tn. A mengatakan nyeri berkurang bila
sesak napas hilang, badan rileks dan tidak
kelelahan.
Quality : Tn. A mengatakan nyeri seperti ditusuk dan
ditekan.
Region : Tn. A mengatakan nyeri terasa di dada kiri
kemudian menjalar ke bahu, tangan dan
punggung kiri.
Depan Belakang
Severity/ Scale (Kaji : Tn. A mengatakan nyeri yang dirasakan di
dengan NPS/ CPOT) level 5 (nyeri sedang).
Time : Tn. A mengatakan nyeri terasa saat sesak
napas, hilang timbul dan biasanya bertahan
sampai 30 menit.
DO : Tampak ekspresi wajah nyeri ketika sesak
napas.
d. Nutrisi
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit makan 3x
sehari satu piring penuh. Tn. A mengatakan
lauk di rumah lebih sering goreng-gorengan
dan asin.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama di rawat makan
3x sehari dari rumah sakit dan biasanya
hanya habis setengah porsi karena terasa
hambar (± 100 cc/ porsi)
DO : Tampak menu diit dari rumah sakit masih
tersisa setengah porsi.
Antropometri:
BB: 65 kg
TB: 170 cm (1,7 m)
𝐵𝐵 65
IMT: 𝑇𝐵 2 = 1,72 = 22,6 (𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
Biokimia:
Hemoglobin 13,1 g/dL Rendah
Hematokrit 39,08 % Rendah
Eritrosit 4,23 10^6/ul Rendah
LDL 111 mg/dL Tinggi
cholesterol
Creatinin 1,57 mg/dL Tinggi
Natrium 148,36 mmol/L Tinggi
Khlorida 113,50 mmol/L Tinggi
Clinical:
- Persebaran rambut tidak merata, rambut
mudah rontok
- Mulut kering
- Bibir tampak pucat
Diit: Tn. A mendapat diet cukup energi,
cukup protein, rendah natrium dan rendah
lemak.
e. Cairan, elektrolit dan asam basa
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit dalam
sehari minum 8-10 gelas belimbing/hari
berupa air putih, kopi dan teh.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama sakit hanya
minum air putih sedikit ± tiga gelas belimbing
sehari (± 200 cc/ gelas).
DO : turgor kulit baik, mukosa bibir lembab,
terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm, Tn. A
mendapat diet pembatasan cairan per oral.
Balance cairan 11/4/2020-12/4/2020 (24 jam)
Input Output
Makan 150 cc Urin 1.560 cc
Minum 600 cc Feses -
Air metabolisme 325 cc IWL 975 cc
Infus* 1.536 cc Drainage* -
Nutrisi NGT* - Perdarahan* -
Obat* 50 cc Muntah* -
Lainnya Lainnya
Total 2.661 cc Total 2.535 cc
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output
= 2.661-2.535 cc
= +126 cc (kelebihan volume cairan)
f. Oksigenasi
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit sering
sesak nafas ketika terlalu banyak aktifitas.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama sakit sering
merasakan sesak nafas terutama ketika
berbaring terlentang dan kelelahan karena
terlalu banyak aktivitas.
DO : Tn. A terpasang nasal kanul 3 liter, RR: 28
x/menit , tampak Tn. A kesulitan bernapas
ketika tidur terlentang
g. Eliminasi fekal/bowel
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit tidak ada
masalah terkait dengan BAB nya. Biasanya
BAB dalam sehari sekali, bentuknya padat
tidak keras dan berwarna kuning dengan bau
khas serta tidak ada kemerahan.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama dirawat belum
BAB sama sekali dan BAB terakhir tanggal
10/4/2020 berwarna kuning khas, padat dan
berbau khas.
DO : Tn. A terpasang pampers dan tidak terdapat
feses di pampers, tidak teraba massa di
abdomen ketika di palpasi dan tidak terdapat
nyeri tekan.
h. Eliminasi urine
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sebelum sakit tidak ada
masalah dengan BAK nya, Biasanya BAK
dalam sehari ± 2/3 kali, warna nya kuning
jernih, dengan bau khas.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama sakit tidak tahu
BAK berapa kali karena tidak merasa ingin
BAK sejak dipasang selang BAK.
DO : Tn. A terpasang DC sejak 11/4/2020, urine
berwarna kuning jernih tidak keruh, bau khas,
kandung kemih teraba kosong, urine bag
terisi sebanyak 1.560 cc.
i. Sensori, persepsi dan kognitif
1) Sebelum sakit
DS : Tn. A mengatakan sejak 20 tahun yang lalu
penglihatannya mulai menurun.
2) Selama sakit
DS : Tn. A mengatakan selama sakit tidak ada
gangguan lain selain penglihatan.
DO : Tampak Tn. A memakai kacamata, Tn. A
tidak menggunakan alat bantu dengar.
j. Psiko sosio budaya dan spiritual
1) Psikologis
a) Perasaan klien setelah : Tn. A mengatakan takut dan khawatir
mengalami masalah dengan kondisinya sekarang.
ini
b) Cara mengatasi : Tn. A mengatakan untuk mengurangi rasa
perasaan tersebut takut dan khawatir itu dengan memperbanyak
doa kepada Allah dan bercerita dengan
keluarga.
c) Rencana klien setelah : Tn. A mengatakan akan memperbaiki pola
masalah terselesaikan hidupnya terutama mengurangi konsumsi
rokok serta rutin minum obat darah tinggi.
d) Jika rencana klien : Tn. A mengatakan akan berusaha mencari
tidak dapat alternatif lain bila memang ada dan berserah
diselesaikan maka kepada Allah.
e) Pengetahuan klien : Tn. A mengatakan dokter sempat
tentang menjelaskan tentang penyakitnya tetapi
masalah/penyakit hanya tahu sakit yang dialami berhubungan
yang ada dengan jantung karena kebiasaan merokok
dan tidak rutin minum obat darah tinggi.
2) Sosial
a) Aktivitas atau peran : Tn. A mengatakan selain mengajar kegiatan
di masyarakat yang rutin diikuti adalah shalat berjamaah di
masjid.
b) Kebiasaan : Tn. A mengatakan tidak ada kebiasaan di
lingkungan yang lingkungan yang tidak disukai.
tidak disukai
c) Cara mengatasinya : Tn. A mengatakan tidak ada.
d) Pandangan klien : Tn. A mengatakan padangan terhadap
tentang aktifitas aktifitas sosial dilingkungannya cukup baik,
sosial ramah tamah dan sopan serta sangat
dilingkungannya kekeluargaan.
3) Budaya
a) Budaya yang diikuti : Tn. A mengatakan menganut budaya Jawa.
klien
b) Kebudayaan yang : Tn. A mengatakan tidak ada kebudayaan
dianut merugikan Jawa yang dianut merugikan bagi
kesehatannya kesehatannya.
4) Spiritual
a) Aktivitas ibadah : Tn. A mengatakan selama sakit kesulitan
sehari-hari menjalankan ibadah shalat 5 waktu.
b) Kegiatan keagamaan : Tn. A mengatakan biasanya mengikuti
yang biasa dilakukan kegiatan pengajian rutin setelah shalat subuh
dan selama 2 hari ini tidak mengikuti kultum
subuh.
c) Keyakinan klien : Tn. A mengatakan apa yang dialami
tentang sekarang adalah bentuk teguran dari Allah
peristiwa/masalah karena tidak menerapkan pola hidup sehat.
kesehatan yang
sekarang sedang
dialami
9. Pemeriksaan Penunjang:
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal: 11/4/2020 Jam: 20.00 WIB
Jenis Harga Interpretasi
Hasil Satuan
pemeriksaan Normal Hasil
Hematologi
Hemoglobin 13,1 13.2-17.3 g/dL Rendah
Leukosit 10,780 3.8-10.6 10^3/ul Tinggi
Hematokrit 39,08 40-52 % Rendah
Eritrosit 4,23 4.40-5.90 10^6/ul Rendah
Trombosit 316 150-440 10^3/ul Normal
MCH 31,1 26-34 Pg Normal
MCHC 33,6 32-36 g/dl Normal
MCV 92 80-100 fL Normal
LED 15 <20 Mm/jam Normal
SGOT 47 3-45 U/L Tinggi
SGPT 43 0-35 U/L Tinggi
Gol. Darah ABO A
DIFF COUNT
Eosinofil 5 2-4 % Tinggi
Basophil 0 0-1 % Normal
Batang 0 3-5 % Rendah
Segmen 70 50-70 % Normal
Limfosit 15 25-40 % Rendah
Monosit 10 2-6 % Tinggi
Kimia darah
CKMB 30 <24 U/L Tinggi
Troponin T 0,3 <0,1 ng/mL Tinggi
Troponin I 0,1 <0,04 ng/mL Tinggi
Cholesterol total 184 <200 mg/dL Normal
Trigliserida 91 <150 mg/dL Normal
HDL cholesterol 42 ≥40 mg/dL Normal
LDL cholesterol 111 <100 mg/dL Tinggi
Ureum 22 10-50 mg/dL Normal
Creatinin 1,57 0,5-1,1 mg/dL Tinggi
Elektrolit
Natrium 148,36 135-145 mmol/L Tinggi
Kalium 4,43 3.5-5.0 mmol/L Normal
Khlorida 113,50 94-111 mmol/L Tinggi
Imuno/Serologi
HBsAg Negatif Negatif
10. Pemeriksaan Radiologi, EKG, EEG:
Jenis
Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
Pemeriksaan
EKG (post Penurunan ST elevasi
trombolitik)
(11/4/2020)
EEG - Fungsi ventrikel kiri - Gagal jantung akut
(12/4/2020) (LV) EF simpsons - STEMI anterior post
15% (9% teich) trombolisisi Killip
- LV disfungsi diastolik III
tipe relaksasi - New onset atrial
- Gangguan berat gerak fibrillation
segmental dinding
jantung (akinetic
anterolateral
anteroseptal, apical)

11. Terapi Medis:


Jenis
Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Terapi
Cairan IV NaCl 0,9% 16 tpm IV Sebagai pengatur keseimbangan cairan
tubuh, mengatur kerja dan fungsi otot
jantung.
Obat Fondaparinux 2,5 mg/ IV Mencegah dan mengobati penyakit deep
parenteral 24 jam vein thrombosis (kondisi dimana
terbentuknya gumpalan darah dan
penyumbatan di pembuluh darah
tungkai).
Obat Per Aspilet 80 mg/ Oral Anti trombolitik untuk mencegah dan
oral 24 jam mengobati berbagai keadaan trombosis
atau agregasi platelet (pembekuan
darah) yang terjadi pada tubuh saat
mengalami serangan jantung atau
penyakit jantung.
Clopidogrel 75 mg/ Oral Mencegah penggumpalan darah pada
24 jam penderita serangan jantung, stroke
iskemik (akibat penyumbatan), penyakit
arteri perifer, penyakit jantung koroner,
dan pemasangan ring, baik pada
pembuluh darah arteri jantung atau
pembuluh darah arteri lainnya.
Captopril 12,5 Oral Mengatasi hipertensi dan gagal jantung,
mg/ 8 mencegah komplikasi setelah serangan
jam jantung, menangani nefropati diabetik.
Bisoprolol 2,5 mg/ Oral Mengobati hipertensi, angina, aritmia,
24 jam dan gagal jantung.
Atorvastatin 40 mg/ Oral Menjaga keseimbangan antara
24 jam kolesterol baik dan jahat di dalam darah
dan menurunkan risiko penyakit jantung
koroner dan stroke.
C. Analisis Data & Prioritas Diagnosis

Tgl/ jam Data Fokus Etiologi Problem


12/4/2020 DS: Tn. A mengatakan selama sakit lebih mudah merasa sesak napas bila beraktivitas sehingga setelah di Ketidakseimbangan Intoleransi
14.30 rawat sebagian besar aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga. antara suplai dan aktivitas
WIB DO: kebutuhan oksigen
- Tn. A tampak bedrest total
- ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
- Hasil interpretasi penilaian indeks barthel: 5 (Ketergantungan berat)
- Hasil EKG post pemberian trombolitik: penurunan ST elevasi
12/4/2020 DS: Tn. A juga mengatakan selama dirawat masih merasakan nyeri tetapi tidak sehebat sebelum dibawa ke Agen cedera Nyeri akut
14.31 rumah sakit. biologi
WIB P: Tn. A mengatakan nyeri dirasakan ketika sesak napas dan kelelahan.
P: Tn. A mengatakan nyeri berkurang bila sesak napas hilang, badan rileks dan tidak kelelahan.
Q: Tn. A mengatakan nyeri seperti ditusuk dan ditekan.
R: Tn. A mengatakan nyeri terasa di dada kiri kemudian menjalar ke bahu, tangan dan punggung kiri.
S: Tn. A mengatakan nyeri yang dirasakan di level 5 (nyeri sedang).
T: Tn. A mengatakan nyeri terasa saat sesak napas, hilang timbul dan biasanya bertahan sampai 30 menit.
DO: Tampak ekspresi wajah nyeri ketika sesak napas
12/4/2020 DS: Tn. A mengatakan kesulitan untuk tidur pada malam hari bila kepala sejajar dengan tubuh karena sesak Perubahan Penurunan
14.33 napas. kontraktilitas, dan curah
WIB DO: perubahan jantung
- Terdapat bunyi S3 (gallop) afterload
- Ronki basah halus di kedua lapang paru
- Batuk
- Hasil EEG: fungsi ventrikel kiri EF simpsons 15 % (49 % teich), LV disfungsi diastolik tipe relaksasi
- Hasil laboratorium darah: CKMB: 30 U/L; troponin T 0,3 ng/mL; troponin I 0,1 ng/mL; LDL cholesterol
111 mg/dL; SGOT 47 U/L
- TD: 96/80 mmHg
- RR: 28 x/menit
- N: 88 x/menit
- Tn. A terpasang nasal kanul 3 liter
- CRT 2 detik
- SpO2 90%
12/4/2020 DS: Tn. A mengatakan takut dan khawatir dengan kondisinya sekarang. Ancaman pada Ansietas
14.35 DO: status terkini
WIB - Mulut kering
- Wajah tampak tegang dan gelisah
- Bibir tampak pucat
12/4/2020 DS: Tn. A mengatakan selama sakit hanya minum air putih sedikit ± tiga gelas belimbing sehari (± 200 cc/ Kelebihan asupan Kelebihan
14.36 gelas). cairan volume
WIB DO: cairan
- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembap, terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm, Tn. A mendapat diet
pembatasan cairan per oral.
- Balance cairan 11/4/2020-12/4/2020 (per 24 jam) = +126 cc (kelebihan volume cairan) dengan urine
output 1.560 cc/24 jam
- Terdapat bunyi S3 (gallop)
- Ronki basah halus di kedua lapang paru
- Natrium 148,36 mmol/L
- Hemoglobin 13,1 g/dL
- Hematokrit 39,08 %
Prioritas diagnosis:
1. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas, perubahan frekuensi/ irama jantung dan perubahan afterload ditandai dengan perubahan tekanan
darah, dispnea, dispnea proksimal nokturnal, ada bunyi S3, batuk, bunyi napas tambahan, dan penurunan left ventricular stroke work index (LVSWI)
2. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan perubahan elektrokardiogram, dispnea setelah
beraktivitas
3. Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan asupan cairan ditandai dengan penurunan hemoglobin, penurunan hematokrit, bunyi napas tambahan, ada bunyi
jantung S3, ketidakeseimbangan elektrolit
4. Ansietas b.d. ancaman pada status terkini ditandai dengan khawatir tentang perubahan dalam peristiwa hidup, gelisah, wajah tegang, mulut kering,
ketakutan, dan sangat khawatir
5. Nyeri akut b.d. agens cedera biologi (gagal jantung akut, STEMI anterior post trombolisis Killipi III, new onset atrial fibrillation) ditandai dengan laporan
tentang nyeri dan ekspresi wajah nyeri
D. Rencana Keperawatan

Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional


Penurunan Setelah dilakukan tindakan Pengaturan hemodinamik Pengaturan hemodinamik
curah jantung keperawatan selama 3x8 jam 1. Monitor adanya tanda dan gejala masalah pada 1. Mengkaji tanda dan gejala masalah pada status
status keefektifan pompa jantung status perfusi perfusi agar dapat segera ditangani
pasien dipertahankan di level 5 2. Monitor dan catat tekanan darah, denyut 2. Mengkaji dan memantau hemodinamik pasien
(tidak ada deviasi dari kisaran jantung, irama dan denyut nadi
normal) dengan kriteria hasil: 3. Monitor denyut nadi perifer, pengisian 3. Mengkaji keadaan sirkulasi di ekstremitas
1. Tekanan darah sistolik di kapiler, suhu dan warna ekstremitas
level 5 (<120 mmHg) 4. Monitor asupan dan pengeluaran, output urine 4. Mengatur keseimbangan cairan di tubuh
2. Tekanan darah diastolik di dan berat badan
level 5 (<80 mmHg) 5. Tinggikan kepala tempat tidur 5. Mengurangi sesak napas karena adanya edema paru
6. Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian 6. Mengatur keseimbangan cairan di tubuh
Setelah dilakukan tindakan cairan IV atau diuretik
keperawatan selama 3x8 jam, 7. Kolaborasi dengan dokter sesuai indikasi 7. Memberikan penanganan dan perawatan optimal
status keefektifan pompa jantung Perawatan jantung Perawatan jantung
pasien ditingkatkan dari level 3 1. Evaluasi episode nyeri dada 1. Mengkaji nyeri dada yang dirasakan pasien
(sedang) ke level 5 (tidak ada) 2. Monitor disritmia jantung 2. Mengkaji kejadian dsritmia jantung pasien
dengan kriteria hasil: 3. Sediakan terapi antiaritmia 3. Mencegah dan mengobati disritmia jantung
1. Angina dipertahankan di level 4. Monitor respon pasien terhadap obat 4. Mencegah komplikasi dan dampak negatif dari obat
5 (tidak ada) antiaritmia antiaritmia yang diberikan
2. Disritmia dipertahankan di 5. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST, 5. Mengkaji perubahan segmen ST pada EKG
level 5 (tidak ada) sebagaimana mestinya
3. Suara jantung abnormal dari 6. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 6. Membantu pasien dan keluarga mengenai program
level 3 (sedang) ke level 5 tujuan perawatan dan bagaimana kemajuan perawatan jantung yang sedang dilakukan
(tidak ada) akan diukur
4. Dispnea saat istirahat dari
level 3 (3-4 kali) ke level 5
(tidak ada)

Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen Terapi oksigen


aktivitas keperawatan selama 3x8 jam, 1. Berikan oksigen tambahan seperti yang 1. Membantu memaksimalkan SaO2 sehingga tidak
status toleransi terhadap aktivitas diperintahkan terjadi gangguan pernapasan
pasien ditingkatkan dari level 4 2. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi 2. Memastikan tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
(sedikit terganggu) ke level 5 oksigen induksi oksigen
(tidak terganggu) dengan kriteria 3. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen 3. Memastikan tidak ada tanda-tanda keracunan
hasil: dan kejadian atelektasis oksigen dan kejadian atelektasis
1. Frekuensi pernapasan ketika 4. Monitor efektifitas terapi oksigen 4. Mengkaji efektifitas terapi oksigen yang diberikan
beraktivitas dari level 4 (25- Perawatan jantung: rehabilitatif Perawatan jantung: rehabilitatif
32 x/menit) ke level 5 (16-24 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas 1. Mengkaji toleransi aktivitas pasien dari ada tidaknya
x/menit) sesak napas ketika aktivitas
2. Kemudahan bernapas ketika 2. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 2. Meminimalkan kejadian sesak napas dan nyeri yang
aktivitas dari level 4 (sedikit pertimbangan khusus terkait aktivitas sehari- dirasakan karena akivitas
terganggu) ke level 5 (tidak hari
terganggu) 3. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 3. Memberikan batasan-batasan aktivitas berat yang
aturan berolahraga dapat dilakukan sehingga pasien dapat beristirahat
4. Koordinasikan rujukan pasien 4. Membantu pasien dalam mendapatkan perawatan
jantung rehabilitatif sesuai ahli

Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen elektrolit/ cairan Manajemen elektrolit/ cairan
volume keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor kehilangan cairan 1. Mengkaji kehilangan cairan yang terjadi
cairan status keparahan cairan
berlebihan pasien ditingkatkan 2. Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan 2. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan
dari level 3 (sedang) ke level 5 elektrolit elektrolit sehingga dapat segera mendapatkan
(tidak ada) dengan kriteria hasil: penanganan
1. Peningkatan serum natrium 3. Batasi cairan yang sesuai 3. Mencegah kelebihan cairan
dari level 4 (146-156 4. Lakukan tindakan-tindakan untuk mengontrol 4. Mencegah terjadinya syok
mmol/L) ke level 5 (135-145 kehilangan elektrolit yang berlebih
mmol/L) 5. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan 5. Mencegah adanya retensi cairan
2. Penurunan urine output di 6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan 6. Membantu pasien agar segera mendapatkan
level 5 (780-1.560 cc/24 jam) gejala ketidakseimbangan cairan dan/atau penanganan
elektrolit menetap atau memburuk
7. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai 7. Menambah pengetahuan dan kepatuhan pasien
alasan untuk pembatasan cairan tentang pembatasan cairan
Monitor cairan Monitor cairan
1. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan 1. Mengkaji membran mukosa, turgor kulit dan
respons haus respons haus sebagai monitor keseimbangan cairan
2. Monitor distensi vena leher, ronki di paru- 2. Mengkaji ata tidaknya distensi vena leher, ronki di
paru, edema perifer dan penambahan berat paru-paru, edema perifer dan penambahan berat
badan badan
3. Monitor intake dan output 3. Memantau intake dan output cairan pasien agar tidak
tejadi kelebihan atau kekurangan cairan
4. Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin 4. Mengetahui faktor risiko penyebab
menyebabkan ketidakseimbangan cairan ketidakseimbangan cairan
5. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin 5. Mencegah terjadinya komplikasi
kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam
E. Catatan Perkembangan

Catatan Perkembangan Hari I

Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan Sift Siang 1. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan 12/4/2020 jam 20.00 WIB Riska
Curah 12/4/2020 denyut nadi S: Tn. A mengatakan sudah 3 kali merasa sesak
Jantung 14.35 Ds : Tn. A mengatakan sedikit merasa pusing napas saat istirahat dan masih sering sesak
Do: Hasil pemeriksaan: napas ketika terlalu aktif bergerak
Tekanan darah 120/80 mmHg, N: 89 x/menit, nadi O:
teraba kuat 1. Tekanan darah sistolik (120 mmHg)
2. Tekanan darah diastolik (80 mmHg)
14.37 2. Memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status 3. Tn. A tidak mengeluh nyeri (Angina)
perfusi 4. Suara jantung terdapat S3 (gallop)
Ds: Tn. A mengatakan tidak merasa dingin di bagian 5. CRT 2 detik, akral teraba hangat tidak ada
kaki sianosis dan nadi teraba kuat
Do: CTR 2 detik, tidak teraba dingin pada ektremitas 6. Tn. A tampak beberapa kali sesak napas
saat aktif bergerak
14.38 3. Memonitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan 7. Captopril 12,5 mg per oral sudah masuk
warna ekstremitas A: Tujuan belum tercapai:
Do: Nadi perifer teraba kuat, CRT 2 detik, ekstremitas 1. Tekanan darah sistolik di level level 5 (120
teraba hangat dan tidak pucat serta tampak tidak
mmHg)
sianosis
2. Tekanan darah diastolik di level 5 (80
16.00 4. Memberikan terapi farmakologi mmHg)
Do: Telah diberikan captopril 12,5 mg per oral 3. Angina di level 5 (tidak ada)
4. Disritmia di level 5 (tidak ada)
19.30 5. Mengkaji efek terapi farmakologi yang diberikan 5. Suara jantung abnormal di level 3 (sedang:
Ds: Tn. A mengatakan tidak ada keluhan apapun gallop)
Do: Tn. A tidak merasakan pusing, atau mual muntah
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan 19.32 6. Mengkaji nyeri yang dirasakan 6. Dispnea saat istirahat di level 3 (3 kali saat Riska
Curah Ds: Tn. A mengatakan sudah tidak merasakan nyeri, hanya istirahat)
Jantung merasakah sesak nafas P: Lanjutkan Intervensi
Do: Tn. A tidak menunjukkan ekspresi wajah nyeri
1. Monitor status hemodinamik
2. Berikan terapi farmako sesuai program
3. Monitor nyeri
Intoleransi Sift Siang 1. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen dan 12/4/2020 jam 20.00 WIB Riska
aktivitas 12/4/2020 tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis S: Tn. A mengatakan tidak tahu jika harus
14.37 Ds: Tn. A mengatakan dapat bernafas dengan baik saat membatasi aktivitas fisik
dipasangkan selang oksigen O:
Do:Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi: sakit kepala, 1. RR: 26 x/menit
pembekanan pada kaki, perubahan warna kulit, 2. Tn. A masih mengeluh sesak nafas jika
bergerak aktif
19.23 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 3. Terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm
aktivitas fisik terprogram
Ds: Tn. A mengatakan jika sudah kelelahan atau beraktivitas 4. Tn. A telah dibantu mandi
terlalu lama dan berat sesak napas langsung terasa 5. Telah dijelaskan pentingnya pembatasan
Do:Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan aktivitas
aktivitas fisik, selama jalannya penkes tampak Tn. A dan A: Tujuan belum tercapai
keluarga yang menanti antusias dan berfokus penuh 1. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas di
level 4 (26 x/menit)
19.30 3. Memonitor efektifitas terapi oksigen 2. Kemudahan bernapas ketika aktivitas dari
Ds:Tn. A mengatakan saat ini sudah tidak sesak nafasnya,
level 4 (sedikit terganggu)
sudah dapat bernafas dengan baik
Do:Tn. A tampak tidak sesak napas, terapi oksigen nasal kanul P: Lanjutkan Intervensi
3 lpm terprogram, RR: 26 x/menit 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
2. Monitor terapi oksigen yang diberikan
3. Bantu ADL pasien
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Kelebihan Sift Siang 1. Mengkaji kehilangan cairan 12/4/2020 jam 20.00 WIB Riska
volume 12/4/2020 Ds: Tn. A mengatakan saat ini, tidak merasakan merasakan S: Tn. A mengatakan siang ini sudah minum 1
cairan 14.38 haus berlebih,mual atau ingin muntah gelas belimbing (±200 cc) dan makan sepiring
Do: Tugor kulit elastis, tidak tampak pucat penuh (±100 cc)
O:
14.39 2. Mengkaji membran mukosa, tugor kulit dan respons haus 1. Tampak pada urine bag pasien terdapat
Ds: Tn. A mengatakan tidak begitu haus cairan urine 500 cc (per siang)
Do: Mukosa bibir tampak kering, turgor kulit elastis 2. Natrium pasien 148,36 mmol/L
3. Telah diberikan pendidikan kesehatan
16.13 3. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit tentang pembatasan cairan
Ds: Tn. A mengatakan saat ini tidak pusing, matanya tidak 4. Mukosa bibir kering, turgor kulit elastis
kunang-kunang 5. Tidak ada kehilangan cairan dan
Do: Tidak ditemukan manifestasi ketidakseimbangan cairan manifestasi ketidakseimbangan cairan
A: Tujuan belum tercapai
16.15 4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 1. Peningkatan serum natrium di level 4
cairan (148,36 mmol/L)
Ds: Tn. A mengatakan tidak tahu tujuan pembatasan cairan 2. Penurunan urine output per 8 jam 500 cc
yang dilakukan
P: Lanjutkan Intervensi
Do: Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan
cairan 1. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
respons haus
16.45 5. Mengkaji nilai serum natrium di dalam darah 2. Monitor intake dan output
Do: Na: 148,36 mmol/L 3. Monitor ketidakseimbangan elektrolit dan
cairan
19.43 6. Mengkaji intake dan output termasuk urine output
Ds: Tn. A mengatakan makan sepiring penuh (± 100 cc),
minum 1 gelas belimbing (±200 cc). Tn. A mengatakan
belum BAB
Do: Urine bag terisi sebanyak 500 cc
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan Sift 1. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan 13/4/2020 jam 08.00 WIB Maya
Curah Malam, denyut nadi S: Tn. A mengatakan mengatakan pusingnya
Jantung 12/4/202 Ds : Tn. A mengatakan pusingnya sedikit sedikit
21.00 Do: Hasil pemeriksaan: Tekanan darah 110/80 mmHg, N: 90 O:
x/menit, nadi teraba kuat, Tn. A tidak menunjukkan 1. Tekanan darah sistolik (110
ekspresi wajah nyeri mmHg)Tekanan darah diastolik (80
mmHg)
21.10 2. Memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi
2. Tn. A tidak mengeluh nyeri (Angina)
Ds: Tn. A mengatakan tidak merasa dingin di bagian
kaki 3. Suara jantung terdapat S3 (gallop)
Do: CTR 2 detik, tidak teraba dingin pada ektremitas 4. CRT 2 detik, akral teraba hangat tidak ada
sianosis dan nadi teraba kuat
21.15 3. Memonitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan 5. Captopril 12,5 mg per oral sudah masuk
warna ekstremitas A: Tujuan belum tercapai:
Do: Nadi perifer teraba kuat, CRT 2 detik, ekstremitas 1. Tekanan darah sistolik di level level 5 (110
teraba hangat dan tidak pucat serta tampak tidak mmHg)
sianosis
2. Tekanan darah diastolik di level 5 (80
24:00 4. Memberikan terapi farmakologi mmHg)
Do: Telah diberikan captopril 12,5 mg per oral 3. Angina di level 5 (tidak ada)
4. Disritmia di level 5 (tidak ada)
01:00 5. Mengkaji efek terapi farmakologi yang diberikan 5. Suara jantung abnormal di level 3 (sedang:
Ds: Tn. A mengatakan tidak ada keluhan apapun gallop)
Do: Tn. A tidak merasakan pusing, atau mual muntah 6. Dispnea saat istirahat di level 3 (3 kali saat
istirahat)
01:30 6. Mengkaji nyeri yang dirasakan
Ds: Tn. A mengatakan sudah tidak merasakan nyeri, hanya P: Lanjutkan Intervensi
merasakah sesak nafas 1. Monitor status hemodinamik, monitor nyeri
2. Berikan terapi farmako sesuai program
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Intoleransi Sift 1. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen dan 13/4/2020 jam 08.00 WIB Maya
aktivitas Malam, tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis S: Tn. A mengatakan tidak tahu jika harus
12/4/2020 Ds: Tn. A mengatakan dapat bernafas dengan baik saat membatasi aktivitas fisik
21.00 dipasangkan selang oksigen O:
Do:Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi: sakit kepala, 1. RR: 26 x/menit
21.05 pembekanan pada kaki, perubahan warna kulit, 2. Tn. A masih mengeluh sesak nafas jika
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan bergerak aktif\
aktivitas fisik 3. Terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm
Ds: Tn. A mengatakan jika sudah kelelahan atau beraktivitas terprogram
terlalu lama dan berat sesak napas langsung terasa A: Tujuan belum tercapai
Do:Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 1. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas di
aktivitas fisik, selama jalannya penkes tampak Tn. A dan level 4 (26 x/menit)
keluarga yang menanti antusias dan berfokus penuh 2. Kemudahan bernapas ketika aktivitas dari
21.10
level 4 (sedikit terganggu)
3. Memonitor efektifitas terapi oksigen
Ds:Tn. A mengatakan saat ini sudah tidak sesak nafasnya, P: Lanjutkan Intervensi
sudah dapat bernafas dengan baik 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
Do:Tn. A tampak tidak sesak napas, terapi oksigen nasal kanul 2. Monitor terapi oksigen yang diberikan
3 lpm terprogram, RR: 26 x/menit 3. Bantu ADL pasien
Kelebihan Sift 1. Mengkaji kehilangan cairan 13/4/2020 jam 08.00 WIB Maya
volume Malam, Ds: Tn. A mengatakan saat ini, tidak merasakan merasakan S: Tn. A mengatakan siang ini sudah minum 1
cairan 12/4/2020 haus berlebih, mual atau ingin muntah gelas belimbing (±200 cc) dan makan sepiring
21.00 Do: Tugor kulit elastis, tidak tampak pucat penuh (±100 cc)
O:
21.15 2. Mengkaji membran mukosa, tugor kulit dan respons haus 1. Tampak pada urine bag pasien terdapat
Ds: Tn. A mengatakan tidak haus, karena sudah minum 1 gelas cairan urine 500 cc (per siang)
Do: Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis 2. Natrium pasien 148,36 mmol/L
3. Telah diberikan pendidikan kesehatan
21.25 3. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit tentang pembatasan cairan
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Kelebihan 21:30 Ds: Tn. A mengatakan saat ini tidak pusing, matanya tidak 4. Mukosa bibir kering, turgor kulit elastis Maya
volume kunang-kunang 5. Tidak ada kehilangan cairan dan
cairan Do: Tidak ditemukan manifestasi ketidakseimbangan cairan manifestasi ketidakseimbangan cairan
A: Tujuan belum tercapai
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan cairan 3. Peningkatan serum natrium di level 4
Ds: Tn. A mengatakan tidak tahu tujuan pembatasan cairan (148,36 mmol/L)
22:00 yang dilakukan 4. Penurunan urine output per 8 jam 500 cc
Do: Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan
P: Lanjutkan Intervensi
cairan
4. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
5. Mengkaji intake dan output termasuk urine output respons haus
Ds: Tn. A mengatakan makan sepiring penuh (± 100 cc), 5. Monitor intake dan output
minum 1 gelas belimbing (±200 cc). Tn.A mengatakan tadi 6. Monitor ketidakseimbangan elektrolit dan
BAB cairan
Do: Urine bag terisi sebanyak 300 cc

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan Sift Pagi, 1. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan Sift Pagi, 13/4/2020 jam 14.00 WIB Niksanti
Curah 13/4/2020 denyut nadi S: Tn. A mengatakan sudah tidak pusing dan tetapi
Jantung 08:00 Ds : Tn. A mengatakan tidak merasa pusing lagi masih merasakan nyeri dada
Do: Hasil pemeriksaan: O:
Tekanan darah 120/80 mmHg, N: 90 x/menit, nadi 1. Tekanan darah sistolik (120 mmHg)
teraba kuat 2. Tekanan darah diastolik (90 mmHg)
3. Tn. A tidak mengeluh nyeri (Angina)
08:05 2. Memberikan terapi farmakologi
4. Suara jantung terdapat S3 (gallop)
Do: Memberikan obat
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan • Aspilet 80 mg 5. CRT 2 detik, akral teraba hangat tidak ada Nik santi
Curah • Clopidogrel 75 mg sianosis dan nadi teraba kuat
Jantung • Bisoprolol 2,5 mg 6. Obat farmakologi:Aspilet 80 mg,
• Atorvastatin 40 mg Clopidogrel 75 mg, Bisoprolol 2,5 mg,
09:10 3. Memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi Atorvastatin 40 mg per oral sudah masuk
Ds: Tn. A mengatakan tidak merasa dingin di bagian A: Tujuan belum tercapai:
kaki 1. Tekanan darah sistolik di level level 5 (120
Do: CTR 2 detik, tidak teraba dingin pada ektremitas mmHg)
2. Tekanan darah diastolik di level 5 (90
09:20 4. Memonitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan mmHg)
warna ekstremitas 3. Angina di level 5 (tidak ada)
Do: Nadi perifer teraba kuat, CRT 2 detik, ekstremitas
4. Disritmia di level 5 (tidak ada)
teraba hangat dan tidak pucat serta tampak tidak
sianosis 5. Suara jantung abnormal di level 3 (sedang:
gallop)
09:30 5. Mengkaji efek terapi farmakologi yang diberikan 6. Dispnea saat istirahat di level 3 (3 kali saat
Ds: Tn. A mengatakan tidak ada keluhan apapun istirahat)
Do: Tn. A tidak merasakan pusing, atau mual muntah P: Lanjutkan Intervensi
09:40 1. Monitor status hemodinamik
6. Mengkaji nyeri yang dirasakan
2. Berikan terapi farmako sesuai program
Ds: Tn. A mengatakan masih merasakan sedikit nyeri dada
Do: Tampak sesekali ekspresi wajah nyeri 3. Monitor nyeri
Intoleransi Sift Pagi, 1. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen dan 13/4/2020 jam 14.00 WIB Nik Santi
aktivitas 13/4/2020 tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis S: Tn. A mengatakan tidak tahu jika harus
08:00 Ds: Tn. A mengatakan dapat bernafas dengan baik saat membatasi aktivitas fisik
dipasangkan selang oksigen O:
Do:Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi: sakit kepala, 1. RR: 24 x/menit
pembekanan pada kaki, perubahan warna kulit,
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Intoleransi 09:10 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 2. Terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm Nik santi
aktivitas aktivitas fisik terprogram
Ds: Tn. A mengatakan jika sudah kelelahan atau beraktivitas 3. Telah dijelaskan pentingnya pembatasan
terlalu lama dan berat sesak napas langsung terasa aktivitas
Do:Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan A: Tujuan belum tercapai
aktivitas fisik, selama jalannya penkes tampak Tn. A dan 1. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas di
keluarga yang menanti antusias dan berfokus penuh level 5 (24 x/menit)
2. Kemudahan bernapas ketika aktivitas dari
11:00 3. Memonitor efektifitas terapi oksigen
level 4 (sedikit terganggu)
Ds:Tn. A mengatakan saat ini sudah tidak sesak nafasnya,
sudah dapat bernafas dengan baik P: Lanjutkan Intervensi
Do:Tn. A tampak tidak sesak napas, terapi oksigen nasal kanul 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
3 lpm terprogram, RR: 24 x/menit 2. Monitor terapi oksigen yang diberikan
3. Bantu ADL pasien
Kelebihan Sift Pagi, 1. Mengkaji kehilangan cairan 13/4/2020 jam 14.00 WIB Nik Santi
volume 13/4/2020 Ds: Tn. A mengatakan saat ini, tidak merasakan merasakan S: Tn. A mengatakan siang ini sudah minum 1
cairan 08:00 haus berlebih, mual atau ingin muntah gelas belimbing (±200 cc) dan makan sepiring
Do: Tugor kulit elastis, tidak tampak pucat penuh (±100 cc)
O:
08:05 2. Mengkaji membran mukosa, tugor kulit dan respons haus 1. Tampak pada urine bag pasien terdapat
Ds: Tn. A mengatakan tidak haus, karena sudah minum 1 gelas cairan urine 400 cc (per pagi)
Do: Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis 2. Natrium pasien 148,36 mmol/L
3. Telah diberikan pendidikan kesehatan
09:00 3. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit tentang pembatasan cairan
Ds: Tn. A mengatakan saat ini tidak pusing, matanya tidak 4. Mukosa bibir kering, turgor kulit elastis
kunang-kunang 5. Tidak ada kehilangan cairan dan
Do: Tidak ditemukan manifestasi ketidakseimbangan cairan manifestasi ketidakseimbangan cairan

10:00 4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan cairan


Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Kelebihan Ds: Tn. A mengatakan tidak tahu tujuan pembatasan cairan A: Tujuan belum tercapai Nik santi
volume yang dilakukan 1. Peningkatan serum natrium di level 4
cairan Do: Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan (148,36 mmol/L)
cairan
2. Penurunan urine output per 8 jam 400 cc
13:00 5. Mengkaji intake dan output termasuk urine output
Ds: Tn. A mengatakan makan sepiring penuh (± 100 cc), P: Lanjutkan Intervensi
minum 1 gelas belimbing (±200 cc). Tn.A mengatakan tadi 1. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
BAB respons haus
Do: Urine bag terisi sebanyak 400 cc 2. Monitor intake dan output
3. Monitor ketidakseimbangan elektrolit dan
cairan

Penurunan Sift 1. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan 13/4/2020 jam 21.00 WIB Riska
Curah Siang, denyut nadi S: Tn. A mengatakan sudah tidak pusing dan tidak
Jantung 13/4/2020 Ds : Tn. A mengatakan tidak merasa pusing lagi merasakan nyeri data
14:00 Do: Hasil pemeriksaan: O:
Tekanan darah 120/90 mmHg, N: 90 x/menit, nadi 1. Tekanan darah sistolik (120 mmHg)
teraba kuat 2. Tekanan darah diastolik (90 mmHg)
3. Tn. A tidak mengeluh nyeri (Angina)
16:00 2. Memberikan terapi farmakologi
4. Suara jantung terdapat S3 (gallop)
Do: Telah diberikan captopril 12,5 mg per oral
5. CRT 2 detik, akral teraba hangat tidak ada
16:30 3. Memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi sianosis dan nadi teraba kuat
Ds: Tn. A mengatakan tidak merasa dingin di bagian 6. Obat farmakologi: captopril 12,5 mg per oral
kaki sudah masuk
Do: CTR 2 detik, tidak teraba dingin pada ektremitas, Suara A: Tujuan belum tercapai:
jantung terdapat S3 (gallop) 1. Tekanan darah sistolik di level level 5 (120
mmHg)
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan 17:00 4. Memonitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan 2. Tekanan darah diastolik di level 5 (90 Riska
Curah warna ekstremitas mmHg)
Jantung Do: Nadi perifer teraba kuat, CRT 2 detik, ekstremitas 3. Angina di level 5 (tidak ada)
teraba hangat dan tidak pucat serta tampak tidak
4. Disritmia di level 5 (tidak ada)
sianosis
5. Suara jantung abnormal di level 3 (sedang:
18:00 5. Mengkaji efek terapi farmakologi yang diberikan gallop)
Ds: Tn. A mengatakan tidak ada keluhan apapun 6. Dispnea saat istirahat di level 3 (3 kali saat
Do: Tn. A tidak merasakan pusing, atau mual muntah istirahat)
P: Lanjutkan Intervensi
18:30 6. Mengkaji nyeri yang dirasakan 1. Monitor status hemodinamik
Ds: Tn. A mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
2. Berikan terapi farmako sesuai program
Do: Tidak tamampak ekspresi wajah nyeri
3. Monitor nyeri
Intoleransi Sift 1. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen dan 13/4/2020 jam 21.00 WIB Riska
aktivitas Siang, tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis S: Sudah tidak merasakan sesak lagi, sakit kepala
13/4/2020 Ds: Tn. A mengatakan dapat bernafas dengan baik saat O:
14:00 dipasangkan selang oksigen, dan sakit kepala 1. RR: 24 x/menit
Do:Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi:, pembekanan pada 2. Terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm
kaki, perubahan warna kulit, terprogram
3. Tidak ada tanda hipoventilasi
16:00 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan A: Tujuan belum tercapai
aktivitas fisik 1. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas di
Ds: Tn. A mengatakan jika sudah kelelahan atau beraktivitas level 5 (4 x/menit)
terlalu lama dan berat sesak napas langsung terasa 2. Kemudahan bernapas ketika aktivitas dari
Do:Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan
level 4 (sedikit terganggu)
aktivitas fisik, selama jalannya penkes tampak Tn. A dan
keluarga yang menanti antusias dan berfokus penuh P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Intoleransi 16:303. Memonitor efektifitas terapi oksigen 2. Monitor terapi oksigen yang diberikan
aktivitas Ds:Tn. A mengatakan saat ini sudah tidak sesak nafasnya, 3. Bantu ADL pasien
sudah dapat bernafas dengan baik
Do:Tn. A tampak tidak sesak napas, terapi oksigen nasal kanul
3 lpm terprogram, RR: 24 x/menit
Kelebihan Sift 1. Mengkaji kehilangan cairan 13/4/2020 jam 21.00 WIB Riska
volume Siang, Ds: Tn. A mengatakan saat ini, tidak merasakan merasakan S: Tn. A mengatakan siang ini sudah minum 1
cairan 13/4/2020 haus berlebih, mual atau ingin muntah gelas belimbing (±200 cc) dan makan sepiring
14:10 Do: Tugor kulit elastis, tidak tampak pucat penuh (±100 cc)
O:
16:00 2. Mengkaji membran mukosa, tugor kulit dan respons haus 1. Tampak pada urine bag pasien terdapat
Ds: Tn. A mengatakan tidak haus, karena sudah minum 1 gelas cairan urine 500 cc (per pagi)
Do: Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis 2. Natrium pasien 148,36 mmol/L
3. Telah diberikan pendidikan kesehatan
16:30 3. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit tentang pembatasan cairan
Ds: Tn. A mengatakan saat ini tidak pusing, matanya tidak 4. Mukosa bibir kering, turgor kulit elastis
kunang-kunang 5. Tidak ada kehilangan cairan dan
Do: Tidak ditemukan manifestasi ketidakseimbangan cairan manifestasi ketidakseimbangan cairan
A: Tujuan belum tercapai
17:00 4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan cairan 1. Peningkatan serum natrium di level 4
Ds: Tn. A mengatakan tidak tahu tujuan pembatasan cairan (148,36 mmol/L)
yang dilakukan 2. Penurunan urine output per 8 jam 500 cc
Do: Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan
P: Lanjutkan Intervensi
cairan
1. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
18:00 5. Mengkaji intake dan output termasuk urine output respons haus
Ds: Tn. A mengatakan makan sepiring penuh (± 100 cc), 2. Monitor intake dan output
minum 1 gelas belimbing (±200 cc) 3. Monitor ketidakseimbangan elektrolit dan
Do: Urine bag terisi sebanyak 500 cc cairan
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan Sift 1. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan 14/4/2020 jam 08.00 WIB Maya
Curah Malam denyut nadi S: Tn. A mengatakan sudah tidak pusing dan tidak
Jantung 13/4/2020 Ds : Tn. A mengatakan pusingnya sedikit merasakan nyeri dada O:
21.00 Do: Hasil pemeriksaan: 1. Tekanan darah sistolik (120 mmHg)
Tekanan darah 120/80 mmHg, N: 90 x/menit, nadi 2. Tekanan darah diastolik (80 mmHg)
teraba kuat 3. Tn. A tidak mengeluh nyeri (Angina)
4. Suara jantung terdapat S3 (gallop)
21.10 2. Memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi
Ds: Tn. A mengatakan tidak merasa dingin di bagian 5. CRT 2 detik, akral teraba hangat tidak ada
kaki sianosis dan nadi teraba kuat
Do: CTR 2 detik, tidak teraba dingin pada ektremitas 6. Obat farmakologi: captopril 12,5 mg per oral
sudah masuk
21.15 3. Memonitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan A: Tujuan belum tercapai:
warna ekstremitas 1. Tekanan darah sistolik di level level 5 (120
Do: Nadi perifer teraba kuat, CRT 2 detik, ekstremitas mmHg)
teraba hangat dan tidak pucat serta tampak tidak
2. Tekanan darah diastolik di level 5 (80
sianosis
mmHg)
24:00 4. Memberikan terapi farmakologi 3. Angina di level 5 (tidak ada)
Do: Telah diberikan captopril 12,5 mg per oral 4. Disritmia di level 5 (tidak ada)
5. Suara jantung abnormal di level 3 (sedang:
01:00 5. Mengkaji efek terapi farmakologi yang diberikan gallop)
Ds: Tn. A mengatakan tidak ada keluhan apapun 6. Dispnea saat istirahat di level 3 (3 kali saat
Do: Tn. A tidak merasakan pusing, atau mual muntah
istirahat)
01:30 6. Mengkaji nyeri yang dirasakan P: Lanjutkan Intervensi
Ds: Tn. A mengatakan sudah tidak merasakan nyeri, hanya 1. Monitor status hemodinamik
merasakah sesak nafas 2. Berikan terapi farmako sesuai program
Do: Tn. A tidak menunjukkan ekspresi wajah nyeri 3. Monitor nyeri
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Intoleransi Sifat1. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen dan 14/4/2020 jam 08.00 WIB Maya
aktivitas Malam tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis S: Sudah tidak merasakan sesak lagi, sakit kepala
13/4/2020 Ds: Tn. A mengatakan dapat bernafas dengan baik saat O:
21.00 dipasangkan selang oksigen, dan sakit kepala 1. RR: 24 x/menit
Do:Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi:, pembekanan pada 2. Terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm
kaki, perubahan warna kulit, terprogram
3. Tidak ada tanda hipoventilasi
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan A: Tujuan belum tercapai
21.05 aktivitas fisik 1. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas di
Ds: Tn. A mengatakan jika sudah kelelahan atau beraktivitas level 5 (24 x/menit)
terlalu lama dan berat sesak napas langsung terasa 2. Kemudahan bernapas ketika aktivitas dari
Do:Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan
level 4 (sedikit terganggu)
aktivitas fisik, selama jalannya penkes tampak Tn. A dan
keluarga yang menanti antusias dan berfokus penuh P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
3. Memonitor efektifitas terapi oksigen 2. Monitor terapi oksigen yang diberikan
21.10 Ds:Tn. A mengatakan saat ini sudah tidak sesak nafasnya, 3. Bantu ADL pasien
sudah dapat bernafas dengan baik
Do:Tn. A tampak tidak sesak napas, terapi oksigen nasal kanul
3 lpm terprogram, RR: 24 x/menit
Kelebihan Sift 1. Mengkaji kehilangan cairan 14/4/2020 jam 08.00 WIB Maya
volume Malam Ds: Tn. A mengatakan saat ini, tidak merasakan merasakan S: Tn. A mengatakan siang ini sudah minum 1 gelas
cairan 13/4/2020 haus berlebih, mual atau ingin muntah belimbing (±200 cc) dan makan sepiring penuh
21.00 Do: Tugor kulit elastis, tidak tampak pucat (±100 cc)
O:
21.15 2. Mengkaji membran mukosa, tugor kulit dan respons haus 1. Tampak pada urine bag pasien terdapat
Ds: Tn. A mengatakan tidak haus, karena sudah minum 1 gelas cairan urine 500 cc (per pagi)
Do: Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis 2. Natrium pasien 148,36 mmol/L
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Kelebihan 21.25 3. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit 3. Telah diberikan pendidikan kesehatan Maya
volume Ds: Tn. A mengatakan saat ini tidak pusing, matanya tidak tentang pembatasan cairan
cairan kunang-kunang 4. Mukosa bibir kering, turgor kulit elastis
Do: Tidak ditemukan manifestasi ketidakseimbangan cairan Tidak ada kehilangan cairan dan
manifestasi ketidakseimbangan cairan
21:30 4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan cairan A: Tujuan belum tercapai
Ds: Tn. A mengatakan tidak tahu tujuan pembatasan cairan 5. Peningkatan serum natrium di level 4
yang dilakukan (148,36 mmol/L)
Do: Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 6. Penurunan urine output per 8 jam 500 cc
cairan
P: Lanjutkan Intervensi
22:00 5. Mengkaji intake dan output termasuk urine output 7. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
Ds: Tn. A mengatakan makan sepiring penuh (± 100 cc), respons haus
minum 1 gelas belimbing (±200 cc). Tn.A mengatakan tadi 8. Monitor intake dan output
BAB 5. Monitor ketidakseimbangan elektrolit dan
Do: Urine bag terisi sebanyak 500 cc cairan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan Sift Pagi, 1. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan 14/4/2020 jam 14:00 WIB Nik Santi
Curah 14/4/2020 denyut nadi S: Tn. A mengatakan sudah tidak pusing dan dan
Jantung 08:00 Ds : Tn. A mengatakan tidak merasa pusing lagi nyeri data
Do: Hasil pemeriksaan: O:
Tekanan darah 120/90 mmHg, N: 90 x/menit, nadi 1. Tekanan darah sistolik (120 mmHg)
teraba kuat 2. Tekanan darah diastolik (90 mmHg)
3. Tn. A tidak mengeluh nyeri (Angina)
08:10 2. Memberikan terapi farmakologi
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Penurunan Do: Memberikan obat 4. Suara jantung terdapat S3 (gallop)CRT 2 Nik santi
Curah • Aspilet 80 mg detik, akral teraba hangat tidak ada sianosis
Jantung • Clopidogrel 75 mg dan nadi teraba kuat
• Bisoprolol 2,5 mg 5. Obat farmakologi:Aspilet 80 mg,
• Atorvastatin 40 mg Clopidogrel 75 mg, Bisoprolol 2,5 mg,
09:00 Atorvastatin 40 mg per oral sudah masuk
3. Memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi
Ds: Tn. A mengatakan tidak merasa dingin di bagian A: Tujuan belum tercapai:
kaki 1. Tekanan darah sistolik di level level 5 (120
Do: CTR 2 detik, tidak teraba dingin pada ektremitas mmHg)
2. Tekanan darah diastolik di level 5 (90
10:00 4. Memonitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan mmHg)
warna ekstremitas 3. Angina di level 5 (tidak ada)
Do: Nadi perifer teraba kuat, CRT 2 detik, ekstremitas 4. Disritmia di level 5 (tidak ada)
teraba hangat dan tidak pucat serta tampak tidak
5. Suara jantung abnormal di level 3 (sedang:
sianosis
gallop)
11:00 5. Mengkaji efek terapi farmakologi yang diberikan 6. Dispnea saat istirahat di level 3 (3 kali saat
Ds: Tn. A mengatakan tidak ada keluhan apapun istirahat)
Do: Tn. A tidak merasakan pusing, atau mual muntah P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status hemodinamik
12:00 6. Mengkaji nyeri yang dirasakan
2. Berikan terapi farmako sesuai program
Ds: Tn. A mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
Do: Tidak tampak sesekali ekspresi wajah nyeri 3. Monitor nyeri
Intoleransi Sift Pagi, 1. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen dan 14/4/2020 jam 14:00 WIB Nik santi
aktivitas 14/4/2020 tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis S: Sudah tidak merasakan sesak lagi, dan tiddak
08:20 Ds: Tn. A mengatakan dapat bernafas dengan baik saat sakit kepala
dipasangkan selang oksigen, dan sakit kepala O:
1. RR: 24 x/menit
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Intoleransi Do:Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi, tidak ada 2. Terapi oksigenasi nasal kanul 3 lpm Nik santi
aktivitas pembengkakan pada kaki, perubahan warna kulit, terprogram
10:00 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 3. Tidak ada tanda hipoventilasi
aktivitas fisik A: Tujuan belum tercapai
Ds: Tn. A mengatakan jika sudah kelelahan atau beraktivitas 1. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas di
terlalu lama dan berat sesak napas langsung terasa level 5 (24 x/menit)
Do:Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan 2. Kemudahan bernapas ketika aktivitas dari
aktivitas fisik, selama jalannya penkes tampak Tn. A dan
level 4 (sedikit terganggu)
keluarga yang menanti antusias dan berfokus penuh
P: Lanjutkan Intervensi
11:00 3. Memonitor efektifitas terapi oksigen 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
Ds:Tn. A mengatakan saat ini sudah tidak sesak nafasnya, 2. Monitor terapi oksigen yang diberikan
sudah dapat bernafas dengan baik 3. Bantu ADL pasien
Do:Tn. A tampak tidak sesak napas, terapi oksigen nasal kanul
3 lpm terprogram, RR: 24 x/menit
Kelebihan Sift Pagi, 1. Mengkaji kehilangan cairan 14/4/2020 jam 14:00 WIB Nik Santi
volume 14/4/2020 Ds: Tn. A mengatakan saat ini, tidak merasakan merasakan haus S: Tn. A mengatakan siang ini sudah minum 1 gelas
cairan berlebih, mual atau ingin muntah belimbing (±200 cc) dan makan sepiring penuh
09:00 Do: Tugor kulit elastis, tidak tampak pucat (±100 cc)
O:
09:30 2. Mengkaji membran mukosa, tugor kulit dan respons haus 1. Tampak pada urine bag pasien terdapat cairan
Ds: Tn. A mengatakan tidak haus, karena sudah minum 1 gelas urine 400 cc (per pagi)
Do: Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis 2. Natrium pasien 148,36 mmol/L
3. Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang
10:00 3. Mengkaji manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit pembatasan cairan
Ds: Tn. A mengatakan saat ini tidak pusing, matanya tidak 4. Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis
kunang-kunang 5. Tidak ada kehilangan cairan dan manifestasi
Do: Tidak ditemukan manifestasi ketidakseimbangan cairan ketidakseimbangan cairan
11:00 4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan cairan
Nama/
Dx Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Kelebihan Ds: Tn. A mengatakan tidak tahu tujuan pembatasan cairan A: Tujuan belum tercapai Nik santi
volume yang dilakukan 1. Peningkatan serum natrium di level 5 (149
cairan Do: Telah diberikan pendidikan kesehatan tentang pembatasan mmol/L)
cairan 2. Penurunan urine output per 8 jam 400 cc
P: Lanjutkan Intervensi
12:00 5. Mengkaji intake dan output termasuk urine output
Ds: Tn. A mengatakan makan sepiring penuh (± 100 cc), 1. Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
minum 1 gelas belimbing (±200 cc). respons haus
Do: Urine bag terisi sebanyak 400 cc 2. Monitor intake dan output
3. Monitor ketidakseimbangan elektrolit dan
6. Menganalisis hasil pemeriksaan kadar natrium darah cairan
Do: serum natrium 149 mmol/L
BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian yang digunakan pada Tn. A menggunakan pengkajian keperawatan
kritis yang merupakan perpaduan dari pengkajian keperawatan gawat darurat dan kritis
(primer dan sekunder survei) dan dipadukan dengan pengkajian pola gordon.
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan diketahui bahwa sebagian besar keluhan
yang dirasakan oleh Tn. A berhubungan dengan masalah sirkulasi dan pernapasan
namun masalah pernapasan yang dikeluhkan oleh Tn. A erat kaitannya dengan masalah
sirkulasi. Adapun keluhan yang dirasakan oleh Tn. A yaitu adanya dispnea, dispnea
proksimal nokturnal, dispnea setelah beraktivitas, gelisah, ketakutan, sangat khawatir,
keluhan nyeri. Dari data subjektif tersebut kemudian dilakukan pengkajian mendalam
guna mendapatkan data objektif yang bertujuan untuk memperkuat hasil dari data
subjektif yang didapat. Setelah dilakukan pengkajian lebih dalam didapatkan data
objektif berupa perubahan tekanan darah, ada bunyi S3, batuk, bunyi napas tambahan,
penurunan left ventricular stroke work index (LVSWI), perubahan elektrokardiogram,
penurunan hemoglobin, penurunan hematokrit, ketidakeseimbangan elektrolit, wajah
tegang, mulut kering, serta ekspresi wajah nyeri. Hasil pengkajian tersebut sesuai
dengan teori terdapat suara jantung S3 (gallop), perubahan tekanan darah dan nadi,
dispnea, dispnea paroksimal nocturnal, ronki basah halus, penurunan urine output,
peningkatan komponen elektrolit (Acute Cardiovascular Care Association, 2018; Arrigo
et al., 2016; Kruger & Ludman, 2017).
Adapun tanda dan gejala AHF yang muncul pada Tn. A tidak semuanya sesuai
dengan teori yang ada. Perbedaan ini dikarenakan tanda dan gejala yang muncul juga
dipengaruhi oleh kondisi pasien dan adanya penyakit penyerta ataupun asal penyakit itu
sendiri. Dari pengkajian yang telah dilakukan juga diketahui bahwa kemungkinan besar
AHF yang dialami oleh Tn. A berasal dari riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan
adanya dislipidemia. Hal tersebut sesuai teori dimana AHF dapat terjadi akibat adanya
sindrom koronari akut dan hipertensi (Acute Cardiovascular Care Association, 2018;
Arrigo et al., 2016; Kruger & Ludman, 2017). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
pada Tn. A juga sudah sesuai dengan teori meliputi pemeriksaan laboratorium darah,
EKG dan EEG (Arrigo et al., 2016; Kruger & Ludman, 2017) yang bertujuan untuk
memperkuat diagnosis medis mampun keperawatan sehingga asuhan yang diberikan
dapat mengatasi penyakit serta tanda dan gejala yang muncul.

B. Analisis Data dan Prioritas Diagnosis Keperawatan


Data fokus yang diperoleh baik data primer maupun sekunder kemudian
dilakukan analisis data yang berpedoman pada NANDA-I (2018-2020) sebagai dasar
penegakkan diagnosis keperawatan yang muncul pada kasus Tn. A. Adapun hasil
analisis didapatkan diagnosis keperawatan sebagai berikut intoleransi aktivitas, nyeri
akut, penurunan curah jantung, ansietas, dan kelebihan volume cairan. Dari lima
diagnosis keperawatan yang diangkat ada tiga diagnosis keperawatan yang sesuai
dengan teori yaitu intoleransi aktivitas, penurunan curah jantung dan kelebihan volume
cairan. Kesesuaian ataupun ketidaksesuaian antara diagnosis yang muncul dengan
diagnosis teori adalah hal yang wajar karena setiap individu merupakan manusia unik
sehingga tidak bisa disamakan antara individu satu dengan yang lain. Selain itu,
diagnosis keperawatan yang diangkat dapat berubah (bertambah atau berkurang)
sewaktu-waktu sesuai dengan keadaan pasien saat itu. Kemudian dari lima diagnosis
keperawatan tersebut dilakukan pemilihan untuk menentukan prioritas diagnosis
keperawatan yaitu penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, kelebihan volume
cairan, ansietas, dan nyeri akut.

C. Rencana Keperawatan
Pada kasus, setelah dilakukan pengurutan prioritas diagnosis keperawatan
kemudian diambil tiga diagnosis keperawatan di tiga urutan paling pertama yaitu
penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas dan kelebihan volume cairan yang
ketiganya dipilih berdasarkan keadaan Tn. A. Adapun rencana keperawatan yang telah
ditetapkan yaitu:
1. Penurunan curah jantung:
a. NOC: keefektifan pompa jantung
b. NIC: pengaturan hemodinamik dan perawatan jantung
2. Intoleransi aktivitas:
a. NOC: toleransi terhadap aktivitas
b. NIC: terapi oksigen dan perawatan jantung: rehabilitatif
3. Kelebihan volume cairan:
a. NOC: keparahan cairan berlebih
b. NIC: manajemen elektrolit/cairan dan monitor cairan
(Bulechek et al., 2016; Herdman & Kamitsuru, 2018; Moorhead et al., 2016). Dari
ketiga rencana keperawatan yang dipilih ketiganya sesuai dengan rencana keperawatan
teoritis.i Hal ini dikarenakan rencana keperawatan teoritis yang dibuat disesuaikan
dengan penatalaksanaan medis pada AHF dimana penatalaksanaan keperawatan yang
dilakukan berfokus pada pengaturan hemodinamik, manajemen cairan dan oksigenasi
(Arrigo et al., 2016; European Society of Cardiology, 2016; Kruger & Ludman, 2017).
Sama halnya dengan pembuatan rencana keperawatan teoritis, pembuatan rencana
keperawatan sesuai kasus juga didasari oleh ketiga hal tersebut dan kondisi pasien
sehingga tidak mengherankan bila antara rencana keperawatan teoritis dan sesuai kasus
memiliki kesesuaian.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilakukan untuk mengatasi prioritas diagnosis
keperawatan yang telah ditegakkan sesuai tanda dan gejala yang muncul pada kasus.
Dari rencana keperawatan yang telah ditegakkan hampir semua rencana tindakan
dilakukan karena sesuai dengan keluhan dan kondisi pasien saat itu. Namun tidak semua
point-ponit pada label rencana tindakan yang diambil dapat dilakukan. Selain itu, selama
pemberian intervensi ada beberapa tindakan diluar rencana keperawatan yang
sebelumnya telah ditetapkan seperti membantu memenuhi kebutuhan ADL Tn. A.
Selama pemberian asuhan keperawatan khususnya pada proses implementasi
keperawatan tidak didapatkan diagnosis baru yang muncul sehingga dari awal sampai
akhir baik diagnosis maupun rencana keperawatan yang ditegakkan tidak ada
perubahan.
E. Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan implementasi yang telah dilakukan didapatkan hasil yaitu:
1. Penurunan curah jantung:
Tujuan dari diagnosis penurunan curah jantung belum tercapai dalam 3 x 24
jam hal ini dikarenakan perbaikan pada penurunan curah jantung membutuhkan
waktu yang lumayan lama. Selain itu, pada kasus tindakan yang dilakukan hanya
seputar memonitor dan menjaga kestabilan hemodinamik dengan terapi
farmakologi yang telah diresepkan. Terapi farmakologi sendiri efeknya tidak
langsung mengembalikan kondisi jantung (dalam hal ini penurunan curah jantung)
seperti semula tetapi membutuhkan waktu yang cukup lama serta efek obat tidak
menetap sehingga pada kasus tujuan dari diagnosis penurunan curah jantung belum
tercapai. Dan pada orang yang pernah mengalami gangguan pada jantung maka
besar kemungkinan penurunan curah jantung tersebut bersifat menetap sehingga
untuk menstabilkan perlu terapi farmakologi berkelanjutan.
2. Intoleransi aktivitas:
Tujuan dari diagnosis intoleransi aktivitas belum tercapai dalam 3x24 jam
hal ini dikarenakan pada kasus gangguan di jantung belum teratasi akibatnya
intoleransi aktivitas yang dialami Tn. A masih dirasakan. Hal ini dikarenakan
intoleransi aktivitas merupakan tanda dan gejala menetap pada orang dengan
gangguan jantung. Sehingga toleransi seseorang terhadap aktivitas akan mengalami
penurunan terutama ketika AHF sedang kambuh. Adanya intoleransi aktivitas akan
menghambat pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan seseorang. Pemberian
pendidikan kesehatan mengenai pembatasan dan toleransi aktivitas diharapkan
dapat mencegah atau mengurangi manifestasi maupun komplikasi dari intoleransi
aktivitas.
3. Kelebihan volume cairan:
Tujuan dari diagnosis kelebihan volume cairan belum tercapai dalam 3x24
jam hal ini dikarenakan pada kasus meskipun Tn. A mendapatkan diet pembatasan
natrium dan cairan tidak menjamin masalah kelebihan volume cairan langsung
dapat teratasi. Terlebih pada pasien dengan masalah yang berhubungan dengan
gagal jantung untuk balance cairan baik intake maupun output sangat penting. Hal
ini dikarenakan tinggi atau rendahnya volume cairan di tubuh dapat mempengaruhi
kondisi jantung pasien. Pada kasus, parameter yang dipilih untuk melakukan
evaluasi kelebihan volume cairan di tubuh hanya sebatas jumlah makanan minuman
yang masuk ke tubuh, urine dan feses yang dikeluarkan serta hasil pemeriksaan
penunjang berupa serum natrium. Secara teori hal tersebut masih kurang
memperkuat seseorang dapat dikatakan kelebihan atau kekurangan volume cairan.
Selain pembatasan tersebut Tn. A juga mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
manfaat dan tujuan pembatasan cairan. Kepatuhan dalam menjalankan diet menjadi
salah satu faktor penentu keberhasilan dari diet cairan dan natrium tersebut. Pada
kasus tidak dapat dipastikan apakah kepatuhan diet Tn. A baik atau tidaknya.
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Acute heart failure adalah serangan cepat atau perburukkan dari tanda dan gejala
gagal jantung yang mengancam nyawa sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan
kritis yang komprehensif. Tidak semua tanda dan gejala yang ditemukan di kasus sesuai
dengan teori namun masih saling berkesinambungan. Dari tanda dan gejala yang muncul
kemudian dilakukan analisis dan didapatkan 5 diagnosis yang dapat ditegakkan yaitu
penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, kelebihan volume cairan, ansietas, dan
nyeri akut. Adapun prioritas diagnosis yang diambil yaitu penurunan curah jantung,
intoleransi aktivitas dan kelebihan volume cairan. Rencana tindakan keperawatan yang
disusun tidak semua dapat diimplementasikan karena menyesuaikan dengan
implementasi yang diberikan menyesuaikan dengan keluhan dan kondisi pasien. Hasil
evaluasi didapatkan kesimpulan bahwa dari ketiga prioritas diagnosis yang diambil,
tujuan yang telah ditetapkan belum tercapai sehingga perlu adanya pemberian asuhan
keperawatan kritis yang berkelanjutan atau modifikasi pada asuhan yang diberikan.

B. Saran
1. Bagi mahasiswa
Diharapkan mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan kritis pada acute
heart failure agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif.
2. Bagi perawat
Diharapkan perawat khususnya perawat unit ICU senantiasa memberikan asuhan
keperawatan kritis yang komprehensif pada pasien dengan acute heart failure.
DAFTAR PUSTAKA

Acute Cardiovascular Care Association. (2018). Acute Heart Failure: Epidemiology,


Classification and Pathophysiology. In The ESC Textbook of Intensive and cute
Cardiovascular Care (Second, pp. 1–32). Oxford: Oxford University Press.

Arrigo, M., Parissis, J. T., Akiyama, E., & Mebazaa, A. (2016). Understanding acute heart
failure: pathophysiology and diagnosis. European Heart Journal Supplements,
18(Supplement G), G11–G18.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC) (6th ed.; I. Nurjannah & R. D. Tumanggor, eds.).
Indonesia: ELSEVIER Saunders.

Centers for Disease Control and Prevention. (2015). Heart Failure Fact Sheet. USA.

European Society of Cardiology. (2016). ESC Pocket Guidelines: 2016 Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. France: European
Society of Cardiology.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.

Hong-Mi, C., Myung-Soo, P., & Jong-Chan, Y. (2019). Update on heart failure management
and future directions. Korean J Intern Med, 34(1), 11–43.

Kementerian Kesehatan RI. (2019). Profil Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2018.
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Kruger, W., & Ludman, A. (2017). Acute Heart Failure: Putting the Purzzle of
Pathophysiology and Evidence Together in Daily Practice (Second). Boston:
Birkhauser Verlag AG.

Kurmani, S., & Squire, I. (2017). Acute Heart Failure: Definition, Classification and
Epidemiology. Curr Heart Fail Rep, 14(5), 385–392.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC) (5th ed.; I. Nurjannah & R. D. Tumanggor, eds.). Indonesia:
ELSEVIER Saunders.

Mosby. (2017). Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing & Health Professions (10th ed.).
Canada: Elsevier.
• Sindrom koroner akut atau acute coronary syndrome Peningkatan laju metabolisme
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
• Takikardi (atrial fibrilation atau ventrikel takikardi) (Infeksi (penumonia, edokarditis
UNOVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA infeksi dan sepsis)
• Peningkatan tekanan darah terlalu tinggi
• Diet garam/ intake cairan dan/atau obat yang tidak patuh
• Kardiomiopati Jantung berkompensasi
meningkatkan

CONCEPT MAP Eksaserbasi penyaki paru obstruksi kronis kebutuhan O2 jaringan
• Efek NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drug)

“ACUTE HEART FAILURE” ↑curah jantung, tekanan


Kelainan otot jantung arteri ↑

Kontraktilitas ↓
Acute heart failure atau gagal jantung akut adalah Palpitasi dan takikardi
serangan cepat atau perburukkan dari tanda dan gejala gagal jantung yang
mengancam nyawa dan membutuhkan penanganan medis segera dan darurat.
Isi sekuncup dan kekuatan Penurunan curah
Jantung gagal berkompensasi
kontraktilitas jantung ↓ jantung ↓

ACUTE HEART
FAILURE
Stres Perubahan status Aliran darah ke
Krisis situasi ginjal ↓
psikologi kesehatan
Dx: ansietas Daya pompa jantung ↓ LVED (Left Ventricular
NOC: tingkat Ejection Fraction)↑
Ansietas Penurunan curah jantung
kecemasan GFR (Gromerular Kelebihan volume cairan
Tanda gejala: penurunan Tanda gejala: suara jantung S3 (gallop),
NIC: pengurangan Stock volume ↓ Filtration Rate) ↓ Tanda gejala: edema,
fokus, gelisah, ketakutan, distensi vena jugularis, positif hepato-jugular
kecemasan, Ansietas DX: penurunan curah Tekanan vena perubahan emosi, CRT >2 detik,
kekhawatiran berlebih, reflux functional mitral dan trikuspid regulasi,
pendidikan jantung pulmonalis ↑ balance cairan >normal,
Pemeriksaan fisik: tremor dispnea paroksimal noktutnal, bunyi napas Ketidakefektifan perfusi jaringan
kesehatan Cardiac ouput ↓ penurunan urine output
NOC: keefektifan tambahan, perubahan tekanan darah, edema, perifer Sekresi renin,
Pemeriksaan penunjang: - pompa jantung CRT >2 detik angiotensin, aldosteron Pemeriksaan fisik: edema,
Tanda gejala: sianosis perifer, CRT
Terapi: pendidikan >2 detik, SpO2 <95 %, akral dingin CRT>2 detik
NIC: pengaturan Pemeriksaan fisik: suara jantung S3 (gallop), Tekanan kapiler
kesehatan, terapi relaksasi hemodinamik dan Suplai distensi vena jugularis, positif hepato-jugular, dan pucat Pemeriksaan penunjang:
paru ↑
perawatan jantung darah ↓ CRT >2 detik, edema, bunyi napas tambahan, laboratorium darah, CCT
Pemeriksaan fisik: sianosis perifer, DX: kelebihan volume
kardiomegali, hepatomegali Retensi Na dan air (Creatinine Clearance Test),
CRT >2 detik, akral teraba dingin cairan GFR
Pemeriksaan penunjang: EKG, EEG, dan pucat
Paru terisi NOC: keparahan cairan Terapi: diet pembatasan cairan,
laboratorium darah, CT-Scan, MRI Pemeriksaan penunjang: saturasi
Suplai darah Risiko penurunan perfusi jaringan jantung cairan berlebih pemberian terapi farmakologi
Dx: risiko penurunan perfusi oksigen Edema
ke miokard ↓ Suplai darah Terapi: oksigenasi, penanganan aritmia,
jaringan jatung Tanda gejala: perubahan tekanan darah, & RR, nyeri NIC: manajemen elektrolit/ (diuretik)
ke jaringan ↓ terapi farmakologi, pemantauan hemodinamik, Terapi: oksigenasi cairan, monitor cairan
NOC: perfusi jaringan Pemeriksaan fisik: - manajemen cairan
kardiak Pemeriksaan penunjang: EKG, EEG, CT Scan MRI Edema paru
NIC: monitor TTV, Hipoksia
Terapi: terapi farmkologi (antitrombolitik, Metaboolisme
manajemen risiko jantung otot jantung Nekrosis
antihipertensi, analgesik), oksigenasi anaerob Supali O2 di Hipoksia
perifer ↓ perifer jaringan perifer Ketidakefektifan pola napas:
Fungsi
pernapasan ↓ Tanda gejala: RR ↓/↑, dispnea terutama pada
Gangguan sirkulasi Intoleransi aktivitas: posisi tidur, pola napas abnormal,
Asidosis Dx: ketidakefektifan
metabolik Tanda gejala: sesak napas setelah Dx: Ketidakefektifan perfusi pola napas hiperventilasi, nyeri ketika bernapas, otot
Dx: intoleransi
aktivitas, tidak nyaman setelah jaringan perifer bantu napas +
aktivitas NOC: status pernapasan
Dx: risiko syok Metabolisme beraktivitas, ↑RR NOC: Status neurologi perifer Dispnea Pemeriksaan fisik: irama napas irreguler, otot
NOC: toleransi ATP ↓ NIC: oksigenasi,
NOC: keparahan syok anaerob Pemeriksaan fisik: pernapasan cuping bantu pernapasan +, hiperventilasi, retraksi
terhadap aktivitas NIC: Monitor neurologi monitor pernapasan
kardiogenik hidung, napas dangkal cepat dada +, suara napas tambahan, pekak
NIC: terapi oksigen,
NIC: pencegahan syok, Kelemahan Pemeriksaan penunjang: tes stress Gagal napas Pemeriksaan penunjang: CT scan, MRI, lab
perawatan jantung:
resusitasi cairan Syok kardiogenik Penimbunan treadmill darah
rehabilitatif
asam laktat Terapi: oksigenasi, pengaturan posisi, WSD
Terapi: pengurangan aktivitas berlebih,
Nyeri akut: bantu ADL, Kematian
Kematian
Tanda gejala: nyeri dada,
Pelepasan Daftar Pustaka
RR↓/↑, TD ↑, ekspresi nyeri
mediator kimia 1. Acute Cardiovascular Care Association. (2018). Acute Heart Failure: Epidemiology, Classification and Pathophysiology. In The ESC Textbook of Intensive and cute Cardiovascular Care (Second, pp. 1–32). Oxford: Oxford University Press.
Pemeriksaan fisik: ekspresi
wajah nyeri 2. Arrigo, M., Parissis, J. T., Akiyama, E., & Mebazaa, A. (2016). Understanding acute heart failure: pathophysiology and diagnosis. European Heart Journal Supplements, 18(Supplement G), G11–G18.
Risiko syok Pemeriksaan penunjang:
Persepsi 3. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.; I. Nurjannah & R. D. Tumanggor, eds.). Indonesia: ELSEVIER Saunders.
Tanda gejala: perubahan TD, penurunan nyeri di hasil pengkajian PQRST
kesadaran, peningkatan denyut jantung, suhu ↑/↓, hipotalamus Terapi: analgesik, oksigenasi 4. European Society of Cardiology. (2016). ESC Pocket Guidelines: 2016 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. France: European Society of Cardiology.
takikardi, takipnea, kulit teraba dingin
5. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Pemeriksaan fisik: GSC ↓, kulit teraba dingin, Nyeri
suhu ↑/↓, napas cepat dangkal, 6. Hong-Mi, C., Myung-Soo, P., & Jong-Chan, Y. (2019). Update on heart failure management and future directions. Korean J Intern Med, 34(1), 11–43.
Pemeriksaan penunjang: laboratotium darah, Dx: nyeri akut 7. Kruger, W., & Ludman, A. (2017). Acute Heart Failure: Putting the Purzzle of Pathophysiology and Evidence Together in Daily Practice (Second). Boston: Birkhauser Verlag AG.
saturasi oksien, EKG NOC: tingkat nyeri
8. Kurmani, S., & Squire, I. (2017). Acute Heart Failure: Definition, Classification and Epidemiology. Curr Heart Fail Rep, 14(5), 385–392.
Terapi: EKG, EEG, oksigenasi, resusitasi cairan NIC: manajemen nyeri
9. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC) (5th ed.; I. Nurjannah & R. D. Tumanggor, eds.). Indonesia: ELSEVIER Saunders.