Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU VINA ESTETIKA

No.SEP : 0038R0200419V001560
Tgl.SEP : 2019-04-27 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001826066812 ( MR. 027274 ) COB :-
Nama Peserta : CORTA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1963-03-02 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081280816021 Penjamin
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - Z51.2 - Other chemotherapy
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 27-04-2019 07:59:36 wib

Anda mungkin juga menyukai