Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU VINA ESTETIKA

No.SEP : 0038R0200519V000728
Tgl.SEP : 2019-05-13 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002620945809 ( MR. 037346 ) COB :-
Nama Peserta : SISWATI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1971-02-04 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081396087973 Penjamin
Sub/Spesialis : Radioterapi
Faskes Perujuk : RS SARI MUTIARA
Diagnosa Awal : - Malignant neoplasm of breast
Catatan : RADIOTERAPI
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 13-05-2019 07:44:57 wib

Anda mungkin juga menyukai