Anda di halaman 1dari 37

MINGGU I

LAPORAN ANALISA KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER
ARTERY CORONARY SYNDROME (ACS)

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Dosen: Ns. Hendra Adi Prasetya, M.Kep

Oleh :

ELFRIDA HARLINA

SK 319. 009

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2019/2020
`KASUS I
Seorang laki-laki usia 32 tahun dirawat dengan SKA. Pasien mengeluhkan nyeri dada menyebar ulu
hati, pundak, dan punggung. Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis GCS E:4 M:6
V:5. Klien terpasang O2 dengan non-rebreating masker 8 liter/menit, terpasang syringe pump
dengan NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang
kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam pada tangan kanan. Ssat
dikaji TTV klien yaitu: TD 153/94 mmHg, Nadi 70 x/menit, Pernafasan
28x/menit, Suhu 36,10 C, Saturasi Oksigen 98%. Irama nafas cepat dan suara nafas mengi. Adanya
peningkatan JVP. Perkusi jantung terdapat bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
Auskultasi jantung terdapat bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi
jantung tambahan.

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Waktu : Pukul 17.00 WIB
Pengkaji : .Elfrida Harlina
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama :Tn.SKA
Umur :32tahun
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Status :Kawin
Agama : Islam
Suku : Batak
Bahasa :Indonesia
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah : AB
Alamat : Desa Mekar Sari Harum Mewangi
Dx. Medis : Artery Coronary Syndrom (ACS)/SKA
No. RM : 2020XXX

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama :Ny.ACS
Umur :30tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama :Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Hubungan Saudara :Istri
Alamat : Desa Mekar Sari Harum Mewangi
Sumber Biaya Pengobatan : BJPS Kesehatan

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
Nyeri dada
P: Nyeri muncul saat klien beristirahat
Q: Nyeri terasa seperti panas terbakar
R: Nyeri di area dada menyebar ke lengan kiri dan sekitar punggung
S: Nyeri skala 10 (1-10)
T: Nyeri terus menerus setiap 15 menit

Keluhan Utama Saat Pengkajian :


Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar hingga ke lengan dan punggung sebelah kiri.
P: Nyeri muncul saat klien beraktivitas
Q: Nyeri terasa seperti panas terbakar
R: Nyeri di area dada menyebar ke lengan kiri dan sekitar punggung
S: Nyeri skala 8 (1-10)
T: Nyeri terus menerus setiap 20 menit

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Klien datang ke IGD pada tanggal 22 juli 2020 pukul 11.00 dengan keluhan nyeri pada
ulu hati menyebar ke dada, pundak, dan punggung. Klien merasa nyeri sejak pukul
09.00, lalu klien dibawa ke puskesmas terdekat sebelum akhirnya klien meminta dirujuk
ke RSU Dr. H. Soewondo. Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis GCS
E:4 M:6 V:5.klien berkeringat. Klien terpasang O2 dengan non-rebreating masker
8liter/menit, terpasang syringe pump dengan NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang
kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam pada tangan kanan. Ssat dikaji TTV klien
yaitu: TD 153/94 mmHg, Nadi 70 x/menit, Pernafasan 28x/menit, Suhu 36,1OCelcius,
Saturasi Oksigen 98%.
- Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Klien menjadi gelisah, cemas, dan terganggu selama beraktivitas
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini :
Klien menggunakan obat yang diprogramkan dari RS: NTG 50 cc, 3cc/jam
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Klien ingin skitnya berkurang dan dapat kembali beraktivitas seperti sebelumnya.
- Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat saat di IGD:
Klien masuk IGD tanggal 07 juli 2017 pukul 10.00 rujukan dari puskesmas Buayan
dengan keluhan nyeri dada menjalar ke punggung dan pundak. Saat di IGD TTV Klien
yaitu: TD 153/94 mmHg, Nadi 71x/menit, Suhu 36,71oCelcius, Rr 28 x/menit, dan
SpO2 98%.
- Riwayat pengobatan:
Klien mengatakan belum pernah berobat karena penyakit ini. Klien mengatakan belum
pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Klien cenderung acuh dengan nyeri yang
sudah sering dirsakan.
- Riwayat penyakit sebelumnya:
Klien mengatakan baru pertama dirawat dengan keluhan seperti sekarang.
Sebelumnya klien belum pernah dirawat baik karena penyakit menular, penyakit
menaun, ataupun penyakit menurun.
- Lain-lain:
Klien mengaku pernah mengecek kadar gula darah dan hasilnya menunjuka nilai
tinggi.
Penyakit masa anak – anak : Tidak ada keluhan masa anak-anak
- Alergi : tidak ada alergi
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Seblumnya belum pernah dirawat di RS
- Riwayat operasi
Tidak ada riwayat pembedahan
- Pengobatan terakhir : Klien belum pernah serius mngobati sakitnya
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ?
Klien tinggal dengan keluarga, yaitu istri dan anaknya
- Berapa jumah keluarga inti? ( √) >2, sebutkan : Istri dan 2 oranng anaknya.
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Ayah klien diketahui pernah memiliki riwayat penyakit jantung
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun ?
Ayah klien diketahui pernah memiliki riwayat penyakit jantung
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular?
Tidak ada
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan :
Pelayanan Kesehatan : RS

C. Genogram
Keterangan : Belum dilakukan pengkajian
: pasien
: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )


1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien mengatakan Klien mengatakan
mengalami sesak napas,
History): tidak mengalami
terasa panas, seperti
Respirasi sesak napas diremas kuat

Sesak/kesulitan bernafas Tidak Ya


Fatique Ya Ya
Batuk Tidak Tidak
Produktif Tidak Tidak
Berdahak Tidak Tidak
Warna dahak/sputum Tidak -

Kardio
Cepat lelah Ya
Keluhan jantung berdebar Ya
Nyeri dada Ya
Pusing Ya
Koping Klien
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Apakah klien Pasien perokok berat Ya, Jelaskan : Saat ini
melakukan upaya dan sulit klien berusaha untuk
untuk mengatasi menghentikannya mengurangi-berhenti
masalah ? merokok dan
mengkonsumsi
munuman keras

b. Posisi yang nyaman Nyaman dengan Posisi


bagi klien ? semua posisi Fowler/highFowler

Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Pasien terbiasa Tidak merokok
merokok ? merokok 2bks/hari
b. Apakah klien Tidak menggunakan Saat ini klien
menggunakan obat – obat-obatan menggunakan obat
obatan untuk bronkhodilator yang
melancarkan diberikan dokter.
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
terhadap debu, obat-
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah Tidak pernah dirawat Tidak pernah dirawat
dirawat dengan sebelumnya. sebelumnya.
gangguan pernafasan ? Tidak pernah
c. Apakah klien pernah Tidak pernah Tidak pernah
punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ?

d. Apakah klien mendapat Klien tidak Saat ini klien sedang


obat untuk mengatasi mengetahui hal ttg diberikan obat untuk
gangguan kardiovaskuler megatasi gangguan
kardiovaskuler ? kardiovaskuler (NTG
50cc, 3cc/Jam) mellaui
syring pump
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Respirasi
 Airway : Jalan nafas bebas / Terdengar suara mengi
clear saat bernafas

 Pengembangan dada : Simetris Tidak penuh

 Bentuk dada : Normal Normal

 Frekuensi : 24x/mnt RR 28x

 Irama/irama : Normal Takipnea

 Pola Nafas : Normal Dalam

 Kedalaman :
Dada Dada
 Sifat pernafasan :
(dada/perut/keduanya)
Kemerahan
 Kulit daerah dada :
Ada Ada
 Reflek batuk :
Tidak menggunakan Masker NRM
 Penggunaan alat bantu
alat bantu nafas Kebutuhan O2 : 8
pernafasan
liter/menit

Kardio
Tidak menggunakan Tidak ada
 Penggunaan Alat pacu
alat pacu jantung
jantung

 Retraksi dada
Tidak ada Tidak ada
Palpasi :
 Keadaan kulit : Halus Halus
 Kesimetrisan : Simetris Simetris

 Kelainan : (nyeri, masa, Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri


radang,dll)
 Taktil Fremitus : Getaran Sama Lebih kuat sebelah
kanan

 Frekuensi Nadi 88x/menit 70x/menit

 Kekuatan Nadi normal Lemah


Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Perkusi : Sonor di seluruh Sonor di seluruh area


lapang paru paru
Auskultasi :
Kardio
 Frekuensi denyut 88x/menit 70x/menit
jantung
 Irama Normal Cepat

 Bunyi jantung Bunyi jantung S1-S2 Reguler tidak ada


Paru normal suara nafas abormal
 Suara nafas Normal wheezing

Data Penunjang : Kesimpulan :


Radiologi : Anaurism Ventrikuler
Tidak adanya perbesaran ACS
jantung
Adanya Plak di Pembuluh
Darah
Tidak tampak masalah
kelainan paru

Lab
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,33 7,35 – 7,45
PO2 65 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 33 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 98 95 – 100%
BE (Base excess / 2 - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
Asidosis Respiratorik Terkompensasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 14,5 12.0-15.0
Hematokrit 40 36.0-46.0

Eritrosit 5,0 4,3 – 5,5


Trombosit 250 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada nyeri Merasa mual dan nafsu
History):(Mual, muntah, oerut, mual dn makan menurun
nyeri perut,dll) muntah

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 7-8 gelas/hari 2-3 gelas perhari
minum perhari ?
b. Minuman apa yang Klien senang Klien mengkonsumsi air
disukai klien dan yang mengkonsumsi putih
biasa diminum klien ? minuman bersoda
dn beralkohol

c. Apakah ada minuman Tidak ada miuman Klien dilarang minum


yang disukai/ yg dipantang alkohol
dipantang ?

d. Apakan klien terbiasa Ya Ya


minum alkohol ?
e. Bagainama pola Terpenuhi Terpenuhi, kurang cukup
pemenuhan cairan
perhari ?
f. Ada program Tidak ada Ada
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di Klien biasa Klien diit rendah garam,
makan klien tiap hari ? mengkonsumsi rendah lemak, tinggi
makanan porsi kalori, tinggi protein
lengkap, sayur,
lauk-pauk
b. Bagaimana pola Terpenuhi Terpenuhi
pemenuhan nutrisi 3x/hari 3 x/hari ;
klien ? porsi : ¼-1/2 porsi RS
c. Berapa kali perhari ? Klien suka semua Tidak, bila Ada
makanan
d. Apakah ada makanan Tidak ada Ada : Makana berlemak
kesukaan ? dn tinggi natrium.

e. Apakah ada makanan Tidk ada Tidak ada


yang dipantang?
Tidk ada
f. Apakah ada riwayat Tidk ada
alergi terhadap Tidak ada
makanan? Tidak ada
g. Apakah ada kesulitan Ada: mual, muntah
menelan? Tidak ada
h. Apakah ada kesulitan Tidak ada
mengunyah? Tidak ada :tidak ada
i. Adakah gangguan Tidak ada
makan ?
j. Apakah ada alat bantu
dalam makan? Tidak ada Tidak ada
k. Apakah ada yang
menyebabkan
gangguan pencernaan?
l. Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaitan dengan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen ?
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : Normal Normal
 Bibir : Normal Tidak sumbuing ( )
 Lidah : Bersih bersih

 Gigi : Lengkap Lengkap

 Mukosa : Lembab Lembab

 Abdomen : Tampak buncit Tampak buncit, tidak


asites

Jenis Diet : Tinggi lemak Nasi TKTP/TKRL


1 porsi utuh

Porsi makan : 3xsehari ¼ - ½ porsi 3x/hari

Frekuensi :(Bisa
subjektif/objektif) Tidak ada Tidak ada

Tanda Dehidrasi Tidak ada Ada

Distensi vena jugularis Tidak ada Tidak ada

Edema

Kebiasaan : Ya 8 /minggu

( ) alkohol : Ya 1gls/hari

( ) soda : Ya 2 gls/hr

( ) kopi : Tidak -

( ) teh : Ya
Ya

( ) konsumsi gula : 8 sdk/hr/minggu

( ) konsumsi garam : 10 sdk/minggu

Auskultasi Bising usus Bising usus 16x/mnt


Peristaltik : 20x/mnt RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal
Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : Normal , tidak Normal, tidak nyeri
nyeri
 Bibir : Tidak myeri, tidak Tidak nyeri
stomatitis
 Lidah : Tidak nyeri Tidak nyeri
 Gigi : Tidak goyang
Lembab Tida goyang

 Mukosa lembab Lembab menuju kering

 Abdomen : tidak ada nyeri Tidak ada nyeri tekan,


tekan, tidak ada tidak ada perbesaran
perbesaran hepar, hepar, tidak asites
tidak asites

tidak ada edema Ekstremitas atas +1

Edema : Ektermitas bawah +1


LL +1
Perkusi abdomen: Bunyi timpani Timpani

Data Penunjang :
Laboratorium
Cairan :
Pemeriksaan Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 140 132 – 147
Kalium (K) darah 3,75 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 105 94.0 – 111.0
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin 14,5 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit 40 % 40.0 - 50.0
MCHC 31,0 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 249 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 14,8 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
Kreatinin Darah 1,10 mg/dL 0.60 – 1.30
GFR 1,73 Ml/min/
1,73 m2
Ureum darah 30 mg/dL < 50
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 148 mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 3,71 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 105 mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu 160 mg/dL <200

Data Penunjang : Tidak terkaji Kesimpulan hasil px


 USG : USG :

Nutrisi Hasil Pengukuran :


Antropometri : BB : 70 kg
TB : 165 cm
IMT : 25,7
Cairan
Intake : Minum : 500 cc/24 jam
Intravena : 1500 ml/24jam
(RL (500ml) 20tpm habis 8 jam)
Total : 2000 ml/24 jam
Output
Urine : +/- 800 ml/24jam
Drain : - ml/24jam
IWL : 43,75 ml/24jam
Diare : - ml/24jam
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Muntah : 100 ml/24jam
Perdarahan : - ml/24jam
Total : 2000- 943,75 ml/24 jam
Balance : + 1056,25 (Kelebihan Volume Cairan)
Diet saat ini : (hasil konsul ( ) Energi : 1524 kkal
ahli gizi) ( ) Protein : 48 gram
( ) Lemak : 42,33 gram
( ) Karbohidrat : 237,71 gram
Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidakaada Klien belum BAB
History): Klien belum keluhan
BAB
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola klien Tidak ada Klien belum BAB
dalam defekasi? masalah defekasi
1x sehari
b. Frekuensi Lembuk, Lunak, Belum BAB
c. Karakteristik fese bertekstur Belum dapat terkaji
Kuning-kunig
d. Warna feses kecoklatan Belum dapat terkaji
Tidak
e. Apakah terbiasa menggunakan Tidak menggunakan
menggunakan obat obat pencahar obat pencahar
pencahar? Tidak ada
f. Apakah ada kesulitan? kesulitan dalam Pasien belum BAB
BAB
Tidak ada
g. Apakah ada gangguan hemoroid
pada anus seperti Tidak Tidak ada hemoroid
hemoroid ? menggunakan alat
h. Apakah klien bantu defekasi
menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu untuk defeksi ? bantu defekasi, klien
Klien BAK belum BAB
teratur
Urine
a. Apakah BAK klien Tidak ada Klien BAK dengan
teratur ? perubahan pola teratur
b. Adakah perubahan eliminasi Klien lebih jarang BAK
pola miksi klien dari biasanya.

c. Frekuensi : 3-5x sehari 2-3x/hari


d. Warna : Kekuningan BAK berwarna keruh

e. Apakah ada riwayat Tidk ada riwayat Tidak ada riwayat


pembedahan ? pembedahan pembedahan

f. Apakah menggunakan Tidak Klien menggunakan


alat bantu dalam menggunkan alat kondom kateter
miksi? bantu miksi
g. Apakah Tidak Belum mengkonsumsi
mengkonsumsi obat mengkonsumsi obat diuretik
diuretik ? obat diuretik
Koping Klien Klien cuek Klien mengikuti
Usaha yang dilakukan dengan kondisi anjuran dokter dan
klien untuk mengatasi kesehatanya tenaga kesehatan
masalah ? dalam proses
pengobatan
sakitnya. Klien
mengkonsumsi
obat yang
diberikan dari
rumah sakit.
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
 Abdomen Datar Datar
 Anus Tidak ada Tidak ada
Hemoroid Hemoroid
Palpasi :
 Abdomen Normal, tidak ada Normal, tidak ada
masa dan neri masa dan nyeri
tekan. tekan. Teraba
sedikit keras.
 Anus Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
saat palpasi saat palpasi

Perkusi :
 Abdomen Timpani Timpani
Auskultasi :
 Bising usus Normal 20x/mnt 16x/menit
Data Penunjang :
Laboratorium :
Px Nilai Nilai H/L
normal
Leukosit 14,8 5-10 103/µL

LED 25,3 <15mm/jam H

Hasil pemeriksaan Tidak dilakukan Kesimpulan hasil


diagnostik lain (Kultur kultur : belum
feces ) : dapat dikaji
Lain-lain : Tidak Ada Tidak ada

4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
Keluhan (Nursing History): Pasien mudah Pasien merasa lemas,
Gangguan aktifitas ? lelah nyeri dada
Keluhan lainnya :
Anamnesa Tambahan :
Klien selalu berolah raga Klien tidak Klien tidak dapat
Berapa lama/hari pernah berolahraga
berolahraga

Apakah ada gangguan Tidak ada Klien tidak dapat


kebutuhan aktivitas seksual? gangguan beraktivitas seksual
seksualitas selama di RS

Apakah kondisi sakit yang Tidak ada Saat dirawat klien


menyebabkan gangguan kondisi sakit belum dapat
kebutuhan aktivitas seksual? yang memenuhi
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
menyebabkan kebutuhan
gangguan seksualitas
kebutuhan
seksual.

Inspeksi : Tidak
 Menggunakan alat bantu menggunakan Dibantu oleh
berjalan alat bantu keluarga
Pemeriksaan Fisik

TTV Sebelum aktifitas Tidak terkaji


TD : 153/94 mmHg
RR : 28 x/menit
N : 70 x/menit
o
S : 36.1 C
TTV Setelah aktifitas Tidak terkaji
TD : 160/100 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 70 x/menit
S : 36.4 oC
Skala aktivitas : (2)
1. Mandiri Memerlukan bantuan
2. Memerlukan bantuan dan dan pengawasan
pengawasan orang lain orang lain
3. Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantuan
5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : (2 ) Perlu
Tingkat 0 : mampu merawat diri Bantuan/Pengawasan
sendiri secara penuh Org Lain
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Ekstremitas
0=Paralisis total Atas Kanan :4
1=Tidak ada gerakan, Atas Kiri:4
teraba/terlihat adanya kontraksi Bwh Kanan:5
2=Gerakan otot penuh Bwh Kiri:5
menentang gravitasi, dengan
sokongan
3=Gerakan normal menentang
gravitasi
4=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas


kanan
(√ ) Flexi
(√ ) Ekstensi
(√ ) Abduksi
(√ ) Aduksi
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
(√)Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
(√ ) Flexi
(√ ) Ekstensi
(√ ) Abduksi
(√ ) Aduksi
Data Sebelum Selama Sakit
Sakit
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
(√ ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kanan
(√ ) Flexi
(√ ) Ekstensi
(√ ) Abduksi
(√ ) Aduksi
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
(√)Sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kiri
(√ ) Flexi
(√ ) Ekstensi
(√ ) Abduksi
(√ ) Aduksi
(√ ) Supinasi
(√ ) Pronasi
(√ ) Sirkumduksi
Data Penunjang : - Tidak adanya
Ronsten : perbesaran jantung
Lain-lain :

5. Pola Istirahat dan Tidur


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien bisa tidur Klien sukit tidur
History): hingga larut karena nyeri
malam
Anamnesa tambahan :
Waktu tidur : (√) <1 jam
 Siang : Tidak tidur siang
 Malam : Berkumpul (√) <6 jam
dengan keluarga
Adakah kegiatan untuk atau teman Menonton TV
mengisi waktu luang ?
Bagaimana istirahat klien Terpenuhi Terpenuhi
saat sakit sekarang ini ? Tidak Nyenyak
Bagaimana pola tidur Klien tidur Tidka teratur
klien ? malam hingga
pagi (00:00-
05:30)

Apakah kondisi saat ini Tidak Mengganggu klien


menganggu klien ? mengganggu
Apakah klien terbiasa Tidak Tidak mengkonsumsi
mengguanakan obat menggunakan obat tidur
obat tidur
penenang sebelum tidur?
Tidak ada
Kegiatan apa yang Klien mengkonsumsi
kegiatan khusus
dilakukan menjelang air hangat
tidur?
Klien tidur
Apakah klien sering Klien sering
nyenyak
terjaga saat tidur ? terbangun karena
Pernahkah mengalami nyeri
gangguan tidur ?
Tidak ada Klien merasa lemas
Adakah hal yang dan gelisah
ditimbulkan akibat
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Tidak ada Ada
kelopak mata :
Tampak menguap terus Tidak Ya
menerus ?
Lain-lain : (√ ) Sering terbangun
(√ ) Tidak nyenyak
Alasan :
(√) nyeri
(√ ) cemas
6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan : Tidak ada keluhan Sedikit keulitan

Perlu dibantu ? Tidak perlu Dibantu sekali sehari


Berapa kali berganti bantuan
pakaian/ hari :
Lain-lain :

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Suhu : Suhu tubuh 36,1 C


normal
Akral : Dingin
Turgor : Elastis
Mukosa : Lembab

Lain-lain :

8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
History):

Inspeksi kebersihan
badan:
 Rambut : Bersih Sedikit kotor

 Mulut : Bersih Bersih

 Telinga : Bersih Bersih

 Genetalia : Bersih Bersih

 Kulit : Bersih Bersih

 Kuku : Bersih Bersih

Data tambahan Tidak bau badan Tidak bau badan


Bau badan dan bau mulut
Bau mulut
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
 Mandi/hari : 2x/hari 1x/hari dengan sibin

 Gosok gigi/hari : 2x/hari 1x/hari

 Keramas/minggu : 1x/minggu Belum dapat keramas


 Memotong kuku/ 1x/minggu 1x/minggu
minggu:
 Mengganti pakaian 2x/hari 1x/hari
kotor/hari :
Lain-lain :

9. Kebutuhan Aman dan Nyaman


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien tidak Klien Meeleluh nyeri
History): Klien merasakan nyeri
Meeleluh nyeri atau sakitnya
Nyeri : Ya
P: Nyeri saat beraktivitas
Q :Nyeri seperti terbakar
R : Nyeri di area dada
menyebar ke
punggung
S : Nyeri skala 8 (0-10)
T :Nyeri terus menerus
setiap 20 menit
Mengganggu aktifitas ? Ya
Koping Klien :
Apakah yang dilakukan Klien tidak Minum obat dan
untuk mengurangi / merasakan nyeri Mendengar musik
menghilangkan nyeri ? sebelumnya.

Apakah cara yang Klien tidak Klien mengatakan cara


digunakan untuk merasakan nyeri yang dilakukan sedikit
mengurangi nyeri efektif sebelumnya. membantu mengurangi
? nyeri
Anamnes Tambahan Tidak ada riwyat Tidak ada riwayat
Apakah ada riwayat pembedahan pembedahan
pembedahan ?
Skor risiko jatuh : Tidak beresiko Resiko jatuh rendah
0-24 : tidak berisiko jatuh
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
Lain-lain :

10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
History):

Pemeriksaan fisik Tidak ada masalah Tidak ada masalah dalam


terkait organ dalam organ organ komunikasi
komunikasi : komunikasi
Tidak ada masalah Klien tidak pelo, Klien tidak pelo, dan
dalam organ komunikasi dan tidak memiliki tidak memiliki kelainan
Pandangan sedikit kabur kelainan kepribadian
kepribadian

11. Pola Psikososial dan Spiritual


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien jarang Klien beribadah dengn
History): melaksanaan ibadah sesekali berdoa

Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat Klien dapat Klien dapat
mengekspresikan mengekspresikan mengekpresikan diri
perasaannya ? perasaanya
b. Bagaimana perasaan Klien merasa Klien merasa khawatir
klien saat ini ? hidupnya baik-baik dan cemas
saja dan bebas
c. Apa yang dilakukan Klien biasanya Saat ini klien hanya
bila suasana hati kumpul dengna dapat berdoa dan
sedih, marah, teman kerja dan bercerita pada istrinya
gembira ? minum kopi atau atau sesekali menonton
alkohol bersama TV
Konsep Diri Klien memandang Klien memandang
a. Bagaimana klien dirinya baik dapat dirinya baik dapat
memandang dirinya ? bekerja dan menjadi bekerja dan menjadi
suami. suami.
Klien senang Klien senang menonton
b. Hal – hal apa yang berkumpul TV
disukai klien ? dengankeluarga dan
Klien mampu Klien mampu
c. Apakah klien mampu mengidentifikai mengidentifikai
mengidentifikasi kekuatan dan kekuatan dan kelemahan
kekuatan, kelemahan kelemahan diri diri.
yang ada pada
dirinya? Klien bekerja, Klien hanya berbaring
d. Hal – hal apa yang bermain, dan di tempat tidur
dapat dilakukan klien lainnya.
saat ini ?

Hubungan Sosial Klien mempunyai Klien mempunyai teman


a. Apakah klien teman dekat dekat.
mempunyai teman
dekat ? Klien percaya Klien perccaya dengan
b. Siapa yang dipercaya dengan istri dan istri dan keluargaya.
klien ? keluargaya.
Klien ikut dalam Klien ikut dalam
c. Apakah klien ikut kegiatan kegiatan bermasyarakat
dalam kegiatan bermasyarakat
masyarakat ?
Spiritual
a. Apakah Klien Klien menganut agama
menganut satu agama Klien jarang islam
? beribadah
b. Kebutuhan untuk Klien hanya beribdah
beribadah dengan doa
c. Masalah-masalah Belum dapat bangun
dalam pemenuhan dari tempat tidur
kebutuhan spiritual ?
Koping Klien Berdoa di atas tempat
Upaya untuk mengatasi tidur
masalah
pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
Lain-lain :

12. Pola Kerja / Kebutuhan Bekerja


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada keluhan Klien tidak dapat
History): bekerja

Jenis Pekerjaan : Pegawai Bank Klien tidak dapat


ABC bekerja, hanya
Waktu bekerja : 5 hari kerja berbaring di tempat
tidur.
Sesuai Kemampuan : Ya
Lain-lain :

13. Kebutuhan bermain dan Rekreasi


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Terpenuhi Belum terpenuhi
History):

Kegiatan bermain/rekreasi: Klien mengatakan Klien berbicara/ngobrol


biasanya berlibur dengan keluarga atau

setiap akhir pekan pengunjung.

Waktu : Setiap akhir Belum terpenuhi dengan


pekan baik

Lain-lain : - -

14. Kebutuhan Belajar


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Klien selalu bertanya
History): keluhan tentang penyakitnya

Kebutuhan belajar Klien tidak Terpenuhi


pernah ingin tahu Pencegahan, Jelaskan :
Keingintahuan Klien/Hal dengan masalah Klien mendapat
yang ingin diketahu oleh kesehatannya. pendidikan kesehatan dari
pasien ? Klien jarang tenaga medis di RS

membaca atau
mengakses
informasi
kesehatan
Koping Klien
Kegiatan untuk Klien cuek Bertanya pada
menambah dengan perawat/dokter
informasi/pengetahuan Membaca informasi
penyakitnya
mengenai penyakit atau berupa artikel dari media
perawatan kesehatan sosial melalui HP
adalah
Lain-lain :

E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Klien tampak Baik, berkeringat, cemas

2. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5


3. Tekanan Darah : 153/94 mmHg
4. Nadi : 70x/mnt
5. Suhu : 36,1o C
6. RR : 28x/mnt
7. SPO2 : 98%
8. Antropometri :
 Berat badan : 70 kg. IMT: 25,8
 Tinggi badan : 165 cm
 Status Gizi : Gemuk

2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
I : Bentuk: Simetris
rambut : Bersih
ukuran tengkorak :
Normochepalis
P : Halus
Muka :
I : Bentuk simetris
Warna: Coklat
gerakan muka/Nervus V & VII :
Rahang mampu membuka dan meutup, pipi mampu megembung.
P : Sensasi sentuhan ringan dengan
kapas ada
Sensasi tekanan dan nyeri ada
(NervusV: sentuh pada dahi,
pipi, rahang) Ada
Mata :
I : alis mata :Simetris, Sejajar, Distribusi bulu mata merata, pergerakan
sama.
Simetris
Frekuensi kedipan 15x/menit
(normal : 15-20x/menit )
Fungsi saluran air mata Normal
Air mata : ada saat diberikan rangsangan
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Putih
Kornea : Transparan
P : Tidak ada Nyeri
Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) :
Menutup
 Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV :
Kontriksi
 Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV, N VI,
N VII : Bola mata dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa
 Tes visual/N II : Tidak dilakukan
 Tes lapang pandang : Agak kabur
Hidung :
I : Simetris
Warna coklat, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret
P : Tidak ada nyeri
Tes Penciuman : Mampu menyebutkan bau
Mulut :
I : Bibir : Pucat
Lidah : posisi : ditengah, pergerakan bebas
Gigi : Lengkap, jumlah 32, tidak ada yang tanggal, tidak menggunakan
gigi palsu, kondidi gigi kekuningan, satu gigi gerhan kana berlubang,
tidak ada perdarahan gusi.
Palatum : Merah muda
Tonsil :Merah muda di tengah
P : Bibir : Lembab
Lidah : Lembut
 Tes rasa/N VII dan N IX : Mampu membedakan rasa
Telinga :
I : Warna aurikel : Sesuai dengan kulit, simetris, tidak ada pus

membran timpani : Abu-abu


seperti Mutiara
P : Aurikel : Kembali setelah
Dilipat, elastis
 Tes pendengaran : detik jam : kanan : 30 cm
kiri : 30 cm
bisikan : kanan : < 6 meter
 Tes rinne : Tidak dilakukan
 Tes Weber : Tidak dilakukan
 Tes Schwabach : Tidak dilakukan
Leher :
I : Simetris
Warna seperti kulit sekitarnya
Distensi Vena Jugularis (+)
Trakea : Simetris
Tidak ada pembesaran thyroid
P : Tidak ada massa
Tidak ada penonjolan nodus limpa, tidak ada bruit karotis.
A : Tidak terdengar bruit karotis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 28x/mnt, NRM
warna kulit : Normal
P : taktil fremitus lebih terasa di area kanan
P : Sonor
A : Wheezing
Jantung :
I : Normal
P : Denyutan normal
P : Redup
A : Suara jantung normal, S1-S2 Reguler. Tidak ada suara abnormal jantung
S3
3. Abdomen :
I : Simetris (buncit)
A : 16 x/mnt,
P : Lunak
P : Timpani, tidak ada perbesaran hepar. Batas hepar (4-9 cm).
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot : 5 (0-5)
Ka. Atas : 5-5-5-5 Ki Atas : 4-4-5-5
Ka. Bwh : 5-5-5-5 Ki. Bwh : 5-5-5-5
P : Tidak ada nyeri
5. Kulit :
I : Normal
P : suhu :36,1oC lembab, turgor cepat kembali
6. Rambut :
I : Distribusi merata, bersih, hitam
P : Kasar
7. Kuku :
I : Pucat
P : Datar

8. Genetalia :
I : Tidak kotor, terpasang kondom kateter
P : Tidak ada nyeri dan benjolan
9. Rektaloid
I : Tidak ada hemoroid dan perdarahan
P : Tidak ada nyeri

10. Status Neurologi


Saraf – Saraf Cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : normal
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : normal
- Refleks dagu : normal
- Refleks cornea : normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah : normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
- Suara : normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal
- Mengangkat bahu : normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : negatif
b. Kernig Sign : negatif
c. Refleks Brudzinski : negatif
d. Refleks Lasegu : negatif
3. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen
Hasil : Tidak ada perbesaran jantung

- Laboratorium :
Hari/Tanggal : 22 Juni 2020
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Senin SGOT 18.00 0 -50 U/L
22-07- SGPT 13.00 0 – 50 U/L
2020 Natrium 148 135 - 147 mEq/L
Kalium 3.71 3.5 – 5.0 mEq/L
HBs Ag Neg Negatif -
Leukosit 14.8 H 3.8 – 10.6 10^3/ul
Eritrosit 5.03 4.4 – 5.9 10^6/ul
Hemoglobin 14.5 13.2 – 17.3 g/dl
Hematokrit 40 40 -52 %
MCV 93.9 80 – 100 fL
MCH 29.2 26 – 34 pg
MCHC 31.0 L 32 – 36 g/dl
Trombosit 249 150 – 440 10^3/ul
Basofil 0.2 0 – 1.0 %
Eosinofil 7.5 H 2.0 - 4.0 %
Neutrofil 79.2 H 50 – 70 %
Limfosit 8.8 L 25 – 40 %
Monosit 4.3 2.0 – 8.0 %
GDS 160 H 70 – 105 mg/dl
Ureum 30 15 -39 mg/dl
Kreatinin 1.10 0.9 – 1.3 mg/dl
Kolesterol 231 H 0 – 200 mg/dl
Trigliserida 134 0 - 150 mg/dl
LDL kolesterol 105 <130 mg/dl
HDL kolesterol 50 33 - 55 mg/dl

Jenis Pemeriksaan : EKG


Hari/Tanggal : 22 Juni 2020
Hasil : Ditemukan Elevasi pada segmen ST

4. Terapi :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi

1. Nitrogliserin 50 cc, 3cc/Jam Melebarkan pembuluh darah dan


mensuplai oksigen ke otot
jantung serta menjaga
terjandinya angina

2. Mengurangi dan mengatasi nyeri


Morphine 2cc/jam berat dengan cara menghambat
sinyal syaraf nyeri ke otak,
sehingga tubuh tidak merasakan
nyeri
3.
Infuse Ringer Laktat 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan
pasien
ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah


1 23 Juli Ds : Agen cidera Nyeri akut
biologis
2020 - Klien mengatakan nyeri
(iskemik,
pada dada menjalar ke
penurunan
punggung dan pundak
suplai oksigen
P: Nyeri muncul saat klien
ke otot jaringan
beraktivits miokard).
Q: Nyeri terasa seperti panas
terbakar
R: Nyeri di area dada menyebar
ke lengan kiri dan sekitar
punggung
S: Nyeri skala 8 (1-10)
T: Nyeri terus menerus setiap 20
menit
- Klien mengaku susah tidur
karena merasa nyeri
Do:

- Klien merintih
- Klien mengusap
daerah nyeri
- Klien gelisah
- Posisi klien tidak nyaman
- Raut muka klien
tegang
- Klien susah tidur
karena merasa nyeri
- Nadi 70x/menit
- TD 153/ 94mmHg
- MAP 113mmHg
- RR 28x/menit
- SPO2 95%

2 23 Juli Ds : Kontraktilitas Penurunan


2020 - Klien mengeluh nyeri skala 8 Jantung Curah Jantung
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh
pusing Do :
- Nadi 70x/menit
- TD 153/ 94mmHg
- MAP 113mmHg
- RR 28x/menit
- SPO2 98%
- Ht= 40
- Hasil rontgen thorax tidak
ada kardiomegali
- Klien mengalami
udem ringan derajat 1
- Bunyi nafas mengi
- Klien mudah lelah
- Klien mengalami
peningkatan JVP
3 23 Juli Ds: Ketidakseimbang Gangguan
2020 - Klien mengatakan nyeri dada an Ventilasi- Pertukaran Gas
dan sesak Perfusi
- Klien mengeluh pusing
- Klien mengatakan mudah
lelah
- Klien mengeluh
pandangannya kabur
Do:
- Klien menggunakan alat
bantu nafas masker NRM 8
lpm
- Tampak diaphoresis
- Kuku pucat
- Nafas cuping hidung
- PH: 7,33
- PO2 : 65
- PCO2 : 32
- SPO2: 98%
- RR:28x/mnt
- Asidosis Respiratorik
Terkompensasi
4 23 Juli Ds: Kelebihan Kelebihan
2020 - Klien mengatakan BAK hanya Asupan Natrium Volume Cairan
2-3 kali selama di RS
Do:
- Edema +1 di semua
ekstremitas
- Distensi JVP (+)
- Suara nafas tambahan
mengi
- Balance Cairan +1.056,25
- Urine output : 900ml/24
Jam
- Gelisah
- Klien mual
- Natrium 148
5 23 Juli Ds : Perubahan Status Kecemasan
2020 Kesehatan
- Klien mengatakan ia takut
jika terjadi sesuatu
- Klien mengatakan
tidak mengerti akan
keadaanya
- Klien menanyakan
apakah keadaanya akan
semkain memburuk
Do:

- Klien sering bertanya


tentang tindakan yang akan
dilakukan
- Nadi 70x/menit
- TD 153/ 94mmHg
- RR 28xmnt
- Klien gelisah
- Klien selalu
merubah posisinya

- Raut muka tegang


- Diaphoresis
- Klien sulit untuk tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d Agen Cidera Biologis (Infark Miokard)


2. Penurunan Curah Jantung b/d Kontraktilitas Jantung
3. Gangguan Pertukaran Gas b/d Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi
4. Kelebihan Volume Cairan b/d Kelebihan Asupan Natrium
5. Kecemasan b/d Proses Penyakit
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)


Masalah Kolaborasi (NOC)
Nyeri akut Pain Level - Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan dengan: Pain control komprehensif termasuk lokasi,
Agen cidera biologi Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
(Iskemia Jaringan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
Miokard) tindakan keperawatan - Observasi reaksi nonverbal dari
selama … Pasien tidak ketidaknyamanan
mengalami nyeri, dengan - Bantu pasien dan keluarga untuk
kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
- Mampu mengontrol - Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan tehnik - Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
mengurangi nyeri, menentukan intervensi
mencari bantuan) - Ajarkan tentang teknik non
- Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala, relaksasi,
nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
menggunakan - Berikan analgetik untuk mengurangi
manajemen nyeri nyeri: ……...
- Mampu mengenali - Tingkatkan istirahat
nyeri (skala, intensitas, - Berikan informasi tentang nyeri seperti
frekuensi dan tanda penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
nyeri) berkurang dan antisipasi
- Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
nyaman setelah nyeri - Monitor vital sign sebelum dan sesudah
berkurang pemberian analgesik pertama kali
- Tanda vital dalam
rentang normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur
Penurunan curah Cardiac Pump effectiveness - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
jantung b/d Circulation Status - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
kontraktilitas jantung. Vital Sign Status atau berdiri
Tissue perfusion: perifer - Monitor balance cairan
- Setelah dilakukan asuhan - Monitor respon pasien terhadap efek
selama………penurunan Evaluasi adanya nyeri dada
kardiak output - Catat adanya disritmia jantung
klien teratasi - Catat adanya tanda dan gejala
dengan kriteria penurunan cardiac putput
hasil: - Monitor status pernafasan yang
- Tanda Vital dalam rentang - Menandakan gagal jantung
normal (Tekanan darah, - pengobatan antiaritmia
Nadi, respirasi) - Atur periode latihan dan istirahat
- Dapat mentoleransi
- untuk menghindari kelelahan
aktivitas, tidak ada
- Monitor toleransi aktivitas pasien
kelelahan
- Tidak ada edema paru, - Monitor adanya dyspneu,fatigue,
perifer, dan tidak ada tekipneu dan ortopneu
asites - Anjurkan untuk menurunkan stress
- Tidak ada penurunan - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
kesadaran bandingkan
- AGD dalam batas normal - Monitor TD, nadi, RR sebelum,
- Tidak ada distensi vena selama, dan setelah aktivitas
- Monitor jumlah, bunyi dan irama
leher Jantung
- Warna kulit normal - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
- Jelaskan pada pasien tujuan dari
- pemberian oksigen
- Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
- Kelola pemberian obat anti aritmia,
- inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
- Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
- Minimalkan stress lingkungan
Gangguan Pertukaran Respiratory Status : Gas
gas berhubungan Exchange - Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
dengan : Keseimbangan asam mental
- Ketidakseimbangan Basa, Elektrolit - Observasi sianosis khususnya membran
perfusi ventilasi Respiratory Status : mukosa
Ventilation - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Vital Sign Status ventilasi
Setelah dilakukan - Pasang mayo bila perlu
tindakan keperawatan selama - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
…. Gangguan pertukaran - Keluarkan sekret dengan batuk atau
pasien teratasi dengan suction
kriteria hasil: - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Mendemonstrasikan tambahan
peningkatan ventilasi dan - Berikanoksigenasi
bronkodilator ;yang adekuat
- Memelihara kebersihan -………………….
paru paru dan bebas dari -………………….
tanda tanda distress - Barikan pelembab udara
pernafasan - Atur intake untuk cairan
- Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor
batuk efektif dan suara respirasi dan status O2
nafas yang - Catat pergerakanbersih, tidak ada sianosis dan dyspne
dada,amati
- AGD dalam batas
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
normal retraksi otot supraclavicular dan
- Status neurologis dalam intercostal
batas normal - Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
- Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan
- penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
- Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Kelebihan Volume Electrolit and acidbase
Cairan balance
- Monitor masukan makanan / cairan
Berhubungan dengan :Fluid balance
- Monitor status nutrisi
Asupan Ntrium Hydration - Pertahankan catatan intake dan output
berlebihan Setelah dilakukan yang akurat
- tindakan keperawatan - Pasang urin kateter jika diperlukan
selama …. Kelebihan - Monitor hasil lab yang sesuai dengan
volume cairan teratasi retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
dengan kriteria: urin )
- Terbebas dari edema, - Monitor vital sign
efusi, anaskara - Monitor indikasi retensi / kelebihan
- Bunyi nafas bersih, cairan (cracles, CVP , edema, distensi
- tidak ada vena leher, asites)
dyspneu/ortopneu - Kaji lokasi dan luas edema
- Terbebas dari distensi - Berikan diuretik sesuai interuksi
vena jugularis, - Kolaborasi pemberian obat:
- Memelihara tekanan - ....................................
vena sentral, tekanan - Monitor berat badan
kapiler paru, output - Monitor elektrolit
jantung dan vital sign - Monitor tanda dan gejala dari odema
DBN
- Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau bingung
Kecemasan berhubungan Kontrol Kecemasan
Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)
dengan Kurang Koping
pengetahuan dan Setelah dilakukan asuhan - Gunakan pendekatan yang
hospitalisasi selama ... klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil: - Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
- Klien mampu
mengidentifikasi dan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan gejala dirasakan selama prosedur Temani pasien
cemas untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan - Berikan informasi faktual mengenai
menunjukkan tehnik untuk diagnosis, tindakan prognosis
mengontol cemas - Libatkan keluarga untuk
- Vital sign dalam batas mendampingi klien
normal - Instruksikan pada pasien untuk
- Postur tubuh, - menggunakan tehnik relaksasi
ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat - Dengarkan dengan penuh perhatian
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan - Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk
- mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
- Kelola pemberian obat anti
cemas:........