Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTIROID


Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Ns. Hendra Adi Prasetya, M.Kep

Disusun Oleh :

WIDIYAH PUJI NINGRUM


SK 319.048

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL (STIKES KENDAL)
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Jl. Laut No.31 A Kendal Telp 0294 381343 Fax. 0294 381343 Kendal Jawa tengah 51311
http://www.stikeskendal.ac.id email: stikes_kendal@yahoo.com

PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Waktu : Pukul 16.00 WIB
Pengkaji : Widiyah Puji Ningrum
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
Identitas Diri Klien
Nama : Tn. R (inisial)
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum Bekerja
Gol. Darah : A
Alamat : Pemalang

Dx. Medis : Hipertiroid


No. RM : 500000400
1. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Hubungan Sdr : Anak
Alamat : Pemalang
Sumber Biaya Pengobatan : BPJS

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
Selalu berkeringat banyak hampir 1 tahun

Keluhan Utama Saat Pengkajian :


Pasien mengeluh pusing, lemas, nafsu makan meningkat, dan selalu berkeringat
banyak di malam hari sudah hampir satu tahun. Pasien mengalami gangguan tidur
karena gelisah dan cemas. Terkadang pasien mengalami diare 4-5 kali dalam 1 hari.

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Tn. R datang ke IGD pukul 15.00 WIB. Pasien mengeluh pusing, lemas, nafsu
makan meningkat, dan selalu berkeringat banyak di malam hari sudah hampir satu
tahun. Pasien mengalami gangguan tidur karena gelisah dan cemas. Terkadang
pasien mengalami diare 4-5 kali dalam 1 hari.
TD 130/80 mmHg, frek nadi 110 x/mnt, frek nafas 27 x/mnt, suhu 39 0C. Hasil
pemeriksaan palpasi leher terdapat pembesaran. Pasien dipindahkan ke ruang
rawat inap pukul 15.40 untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan.
- Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien tidak dapat melakukan kegiatan
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : Tidak
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien ingin sembuh
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Penyakit masa anak – anak : Flu
- Alergi : Tidak ada
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Tidak pernah
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ? keluarga, sebutkan : orang tua dan 2 adiknya
- Berapa jumah keluarga inti? >2, sebutkan : 5
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Pelayanan Kesehatan :
RS

C. Genogram

D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )


1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Pasien sesak
History):
Respirasi
Sesak/kesulitan bernafas Ya
Fatique Ya
Batuk Tidak
Produktif Tidak
Berdahak Tidak
Warna dahak/sputum
-
Kardio
Cepat lelah
Ya
Keluhan jantung berdebar
Ya
Nyeri dada
Tidak
Pusing
Ya
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Koping Klien
a. Apakah klien Ya , Jelaskan : dengan
melakukan upaya mengatur nafas teknik
untuk mengatasi nafas dalam
masalah ?
b. Posisi yang nyaman
bagi klien ? Fowler

Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Tidak
merokok ?

b. Apakah klien
menggunakan obat – Tidak

obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi
terhadap debu, obat- Tidak
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah
dirawat dengan Tidak
gangguan pernafasan ?
c. Apakah klien pernah
punya riwayat Tidak
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ?

d. Apakah klien mendapat Pasien diberikan O2


obat untuk mengatasi
nasal kanul 3 L/m
gangguan
kardiovaskuler ?
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
 Airway : Bersih
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
 Pengembangan dada : Maksimal

 Bentuk dada : Simetris

 Frekuensi : 27x
Tidak teratur
 Irama/irama :
Dispnea
 Pola Nafas :
Dangkal
 Kedalaman :
 Sifat pernafasan :
Dada
(dada/perut/keduanya)
 Kulit daerah dada : Kemerahan
 Reflek batuk : tidak ada
 Penggunaan alat bantu Nasal kanul
pernafasan Kebutuhan O2 :
3 liter/menit
Kardio
 Penggunaan Alat pacu Tidak ada
jantung
 Retraksi dada Tidak ada
Palpasi :
 Keadaan kulit : Halus
 Kesimetrisan : Simetris

 Kelainan : (nyeri, masa, Tidak ada


radang,dll)
 Taktil Fremitus : Getaran lebih kuat
kanan

 Frekuensi Nadi 110 x/menit


Kuat
 Kekuatan Nadi
Perkusi : Sonor di paru
Auskultasi :
Kardio
 Frekuensi denyut 110 x/menit
jantung
 Irama Tidak teratur
Takhikardi
 Bunyi jantung Bunyi tambahan lain :
murmur
keterangan : resiko
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
terjadi gagal jantung
Paru
 Suara nafas wheezing
Data Penunjang :
Radiologi : Kesimpulan :
Hipertiroid
Lab
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,37 7,35 – 7,45
PO2 97,6 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 33,2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,51 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 97 95 – 100%
BE (Base excess / 1 - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)

Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 14.3 12.0-15.0
Hematokrit 42 36.0-46.0

Eritrosit 5.1 4,3 – 5,5


Trombosit 370 150-400 x103/mm3
PT 10.3 9.8 – 12.6
APTT 42.5 31.0 – 47.0
Lain-lain :
2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Nafsu makan
History):(Mual, muntah, meningkat, mual,
nyeri perut,dll) muntah

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 8 gelas/ 2000 cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang Kopi dan air putih
disukai klien dan yang
biasa diminum klien ?
c. Apakah ada minuman
Pasien menyukai
yang disukai/
kopi
dipantang ?
d. Apakan klien terbiasa
Tidak
minum alkohol ?
e. Bagainama pola
Terpenuhi
pemenuhan cairan
perhari ?
f. Ada program
Tidak
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di Bubur
makan klien tiap hari ?
b. Bagaimana pola Terpenuhi
pemenuhan nutrisi
klien ? 5 x/hari ;
c. Berapa kali perhari ? porsi : 1/2 porsi

d. Apakah ada makanan Ada , sebutkan : nasi

kesukaan ? goreng

e. Apakah ada makanan Ada , sebutkan :

yang dipantang? makanan yang keras


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
f. Apakah ada riwayat Tidak ada
alergi terhadap
makanan?
g. Apakah ada kesulitan Ada
menelan?
h. Apakah ada kesulitan Ada
mengunyah?
i. Adakah gangguan Ada sebutkan :
makan ? hipertiroid

j. Apakah ada alat bantu Tidak ada

dalam makan?

k. Apakah ada yang


Ada sebutkan :
menyebabkan
hipertiroid
gangguan pencernaan?
l. Adakah riwayat
Tidak ada
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen ? Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : Normal
 Bibir : Normal
 Lidah : Normal
 Gigi : Normal,Lengkap
 Mukosa : Kering

 Abdomen : Datar

Jenis Diet : Bubur

Porsi makan : 1/2 porsi

Frekuensi : (Bisa
subjektif/objektif) =3x >3
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Tanda Dehidrasi Rasa haus, Kulit
kering, Mukosa bibir
kering

Distensi vena jugularis Turgor kulit < 3 dtk

Edema Tidak

Kebiasaan :
( ) alkohol : ______gls/hr/minggu

( ) soda : ______gls/hr/minggu

( ) kopi : 5 gls/hr/minggu

( ) teh : 3 gls/hr/minggu

( ) konsumsi gula : ______sdk/hr/minggu

( ) konsumsi garam : ______sdk/hr/minggu

Auskultasi
Peristaltik : 30 x/menit
RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal

Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : Normal
 Bibir : Normal
 Lidah : Normal
 Gigi : Normal

 Mukosa Normal
Normal
 Abdomen :
Edema : Tidak ada

Perkusi abdomen: Timpani, di area


lambung dan intestin
Data Penunjang :
Laboratorium
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Cairan :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 132 – 147
Kalium (K) darah 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 94.0 – 111.0

Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin 14.3 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit 42 % 40.0 - 50.0
MCHC 34 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 370 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 3.7 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
Kreatinin Darah 0.33 mg/dL 0.60 – 1.30
GFR Ml/min/
1,73 m2
Ureum darah 34 mg/dL < 50
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah 137 mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 4.3 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 95 mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu 150 mg/dL <200

Data Penunjang :
 USG : Kesimpulan hasil px
USG : Hipertiroid
Nutrisi Hasil Pengukuran :
Antropometri : BB : 50 kg
TB : 175 cm
IMT : 16,3 (kurus)
Cairan
Intake : Minum : 2000 cc/24 jam
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Intravena : 1500 ml/24jam
Total : 3.500 ml/24 jam

Output Urine : 3000 ml/24jam


Drain : ml/24jam
IWL : ml/24jam
Diare : ml/24jam
Muntah : 1000 ml/24jam
Perdarahan : ml/24jam
Total : 4.000 ml/24 jam

Balance :
3.500 - 4000 = - 500
Diet saat ini : (hasil konsul ( ) Energi :
ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

3. Pola Istirahat dan Tidur


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak bisa tidur
History):

Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
 Siang : Tidak tidur
 Malam : 3 jam
Adakah kegiatan untuk Ada , sebutkan : main
mengisi waktu luang ? hp

Bagaimana istirahat klien Tidak Terpenuhi


saat sakit sekarang ini ?
Bagaimana pola tidur Tidak Nyenyak
klien ?
Apakah kondisi saat ini
menganggu klien ? Ya
Apakah klien terbiasa
mengguanakan obat Tidak
penenang sebelum tidur?
Kegiatan apa yang
dilakukan menjelang Lampu redup
tidur ?
Apakah klien sering
terjaga saat tidur ? Ya
Pernahkah mengalami
gangguan tidur ? Ya, satu tahun ini
mengalami gangguan
Adakah hal yang tidur
ditimbulkan akibat Ada, merasa lemas
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Ada
kelopak mata :
Tampak menguap terus Ya
menerus ?

Lain-lain : Sering terbangun,


Tidak nyenyak
Alasan : cemas

4. Mempertahankan Temperatur Tubuh


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Demam
History):

Suhu : hipertermi,
ket : ..39.......0C
Akral : Hangat
Turgor : Turun
Mukosa : kering
Data Penunjang
Laboratorium :
Px Nilai Nilai normal H/L
Leukosit 3.7 5-10 103/µL

LED 21 <15 mm/jam

Lain-lain :

E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : ....Composmentis...... GCS : E: 4 M: 6 V: 5
3. Tekanan Darah : .....130/80 mmHg.....................
4. Nadi : ......110 x/mnt.................................
5. Suhu : ..........39 0C.............................
6. RR : ............27 x/mnt...........................
7. Antropometri :
 Berat badan : ........50 kg............
 Tinggi badan : ......175 cm............
 Status Gizi : IMT : 16,3 (kurus)

2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
Mata :
I : alis mata : simetris, distribusi merata, kulit utuh, pergerakan sama
bulu mata : ditribusi merata , lengkungan keluar
kelopak mata : Simetris, perubahan warna
frekuensi kedipan 16 x/menit
(normal : 15-20x/menit )
fungsi saluran air mata : ada air mata
konjungtiva : anemis
sklera : putih
kornea : transparan
Leher :
I : simetris , warna : coklat
bengkak , terdapat pembesaran tiroid
P : tidak nyeri
Ada pembesaran nodus limfa
A : tidak ada bruit karotis
2. Kulit :
I : tidak ada sianosis
P : suhu :.39 oC kering , turgor : lambat > 3 detik

3. Dada :
Lapang Paru :
I : RR :.27..x/mnt,
warna kulit : pucat
P : taktil fremitus/vibrasi yang paling
terasa kanan
P : hiperesonan
A : bronkovesikuler di area bronkhus
suara tambahan : wheezing
Jantung :
I : denyutan aorta
P : denyutan aorta
P : tidak ada dullness
A : murmur

4. Abdomen :
I : simetris , tidak ada luka striae
Tidak ada pembesaran vena
Tidak ada kemerahan
A : .......30... x/mnt,
hiperperistaltik ( > 20x/mnt )
P : lunak
P : timpani di area lambung dan
intestin

5. Rambut :
I : distribusi merata, rontok
warna : hitam
P : lembut
3. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
Hasil : Hipertiroid

- Lab : 23 Juni 2020


Hari/Tanggal : 19.00 WIB
No Jenis Hasil Nilai Normal

1. FT3 42.03 2.60 - 5.40


2. FT4 >100 10.6 - 19.4
3. TSH <0.05 0.25 - 5.00

4. Terapi :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi

1. O2 nasal kanul 3 L/m Untuk memenuhi kebutuhan


oksigen dalam tubuh
2. Carbimazole 3-8 tablet sehari mengurangi produksi hormon
(karbimasol) tiroid
3. Kalmethasone 3 x 0.75 - 9 mg menghilangkan peradangan di
kelenjar tiroid
4. Infus RL 20 tpm 3 x500 ml Untuk penambah cairan dan
elektrolit tubuh
5. Inf. Paracetamol 100 ml/8 jam Untuk menurunkan demam
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Pasien mengatakan mual Ketidakmampuan Ketidakseimbangan


muntah setiap makan mencerna makanan nutrisi kurang dari
Do : kebutuhan tubuh
Pasien tampak pucat, lemas
Pasien tampak kurus
BB = 50 kg
TB = 175 cm
IMT = 16, 3 (Kurus)

2. Ds : Pasien mengatakan sesak dan Perubahan frekuensi Resiko penurunan


keluar keringat dingin jantung curah jantung
Do :
TD : 130/80 mmHg
RR : 27 x/menit
N : 110 x/menit
Balance cairan
3.500 - 4000 = - 500
Irama nafas dsypnea,
Tampak fatique

3. Ds : Pasien mengatakan demam Dehidrasi Hipertermia


Do :
S : 39 0C
TD : 130/80 mmHg
RR : 27 x/menit
N : 110 x/menit
Turgor kulit : lambat > 3 detik
Leukosit : 3.7 103/µL
LED : 21 mm/jam

4. Ds : Pasien mengatakan tidak bisa Halangan lingkungan Gangguan pola


tidur tidur
Do : Pasien tampak lelah
Tidur malam : 3 jam
Tampak lingkaran hitam di kelopak
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

mata
Tampak menguap terus

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


ketidakmampuan mencerna makanan (00002)
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
(00240)
3. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi (00007)
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan (000198)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


ketidakmampuan mencerna makanan (00002)
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
(00240)
3. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi (00007)
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC


KRITERIA HASIL (ONEC)

1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan C : - Konsultasikan dengan ahli


nutrisi kurang dari tindakan keperawatan gizi untuk memberikan diet
kebutuhan tubuh 3x24 jam, diharapkan tinggi kalori, protein,
berhubungan kebutuhan nutrisi pasien karbohidrat dan protein
dengan dapat terpenuhi kembali - Berikan obat sesuai
ketidakmampuan dengan kriteria hasil : indikasi : glukosa, vitamin B
mencerna makanan 1. Adanya kompleks. Insulin (dengan
(00002) peningkatan berat dosis yang kecil).
badan sesuai O : - Catat dan laporkan adanya
dengan tujuan anoreksia, kelemahan umum
2. Pasien makan habis atau nyeri, nyeri abdomen,
satu porsi munculnya mual dan muntah
3. Mampu - Pantau masukan makanan
mengidentifikasi setiap hari dan timbang berat
kebutuhan nutrisi badan setiap hari dan
4. Tidak ada tanda laporkan adanya penurunan
tanda malnutrisi N : Auskultasi bising usus
5. IMT menunjukkan E : Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Normal (18,5-22,9)

2. Resiko penurunan Setelah dilakukan C : kolaborasi dengan obat


curah jantung tindakan keperawatan diuretik
berhubungan 3x24 jam, diharapkan O:
dengan perubahan resiko penurunan curah - Monitor status kardiovaskuler
frekuensi jantung jantung dapat teratasi - Monitor status pernafasan
(00240) dengan criteria hasil : yang menandakan gagal jantung
1. Pompa jantung - Monitor adanya dyspneu,
efektif fatigue, takipneu dan ortopneu
2. Status sirkulasi - Monitor balance cairan
dalam rentang yang N : Pasang urin kateter jika
normal diperlukan
3. TTV normal E : Berikan edukasi untuk
menurunkan stress
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)

3. Hipertermia Setelah dilakukan C : Kolaborasi dengan obat


berhubungan tindakan keperawatan antipiretik
dengan dehidrasi 3x24 jam, diharapkan N : Lakukan tapid sponge
(00007) hipertermia dapat O :
teratasi dengan criteria - Monitor suhu minimal tiap 2
hasil : jam
1. Suhu tubuh dalam - Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal E : Diskusikan pasien/ keluarga
2. Nadi dan RR dalam tentang pentingnya pengaturan
rentang normal suhu dan kemungkinan efek
3. Tidak ada negatif dari kedinginan
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing, merasa
nyaman