4.

KESEHATAN IBU HAMIL DAN WANITA USIA SUBUR

Usia Kehamilan Frekuensi pemeriksaan kehamilan

KK No Nama Umur Jumlah Anak Hidup Jumlah Anak Lahir Mati
T.1 T.2 T.3 Teratur Kurang TP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Tempat Pemeriksaan Kehamilan Jarak Kelahiran Tempat pemeriksaan kehamilan
Dokter Perawat Bidan RS/Klinik PKM Dukun Posyandu < 2 thn 2-5 thn >5 thn Dokter Perawat Bidan RS/Klinik
meriksaan kehamilan Cara persalinan lalu Keluhan Ibu Hamil Imunisasi TT
PKM Dukun Posyandu Sspontan SC dll Pusing Lemas Mual dll Lengkap Belum lngkap TP
Status Gizi (sesuai BB dan TB) Aseptor KB Alasan Tidak Ikut KB Jenis Alat Kontraseps
Baik Cukup Kurang Ya Tidak Dilarang suami Ingin punya anak Masalah kesehatan IUD Suntik Pil
Jenis Alat Kontrasepsi
Kondom Susuk Steril