KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Probolinggo

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 53000190150304753
No. Identitas KTP : 3574030510910003

KTP IJAZAH
Nama : ANDRI SETYO BUDI Andri Setyobudi

Tempat / Tanggal Lahir : PROBOLINGGO / 05-10-1991 PROBOLINGGO / 05-10-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : NERS

No. Ijazah / Tahun Lulus : 03.03.160003 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO , KEPALA
DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS DRINGU , PERAWAT ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2019 / 21:17:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Bukti Akreditasi Program Studi berupa scan Asli / fotocopy Sertifikat atau Surat Keputusan pada saat kelulusan [ ]
Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan (untuk Jabatan Dokter, Apoteker dan Perawat Ahli wajib melampirkan Ijazah S1 dan
2 [ ]
Profesinya, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan intership untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan
(masih berlaku) kecuali Penyuluh Kesehatan Masyarakat atau Sertifikat Pendidik (linier) yang dikeluarkan oleh
KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk pelamar jabatan Guru bagi yang memiliki (dalam satu file PDF)

3 Pas Foto berwarna tampak depan dengan latar belakang merah posisi Potrait dengan ukuran 3 x 4 [ ]
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan Perekaman Kependudukan dari
4 [ ]
Dispendukcapil

Surat Lamaran diketik komputer/ditulis tangan yang ditujukan ke Bupati Probolinggo bermaterai 6000 dan sudah ditanda
5 [ ]
tangani pena bertinta hitam
Pemerintah Kab. Probolinggo

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 53000190150304753
No. Identitas KTP : 3574030510910003

KTP IJAZAH
Nama : ANDRI SETYO BUDI Andri Setyobudi

Tempat / Tanggal Lahir : PROBOLINGGO / 05-10-1991 PROBOLINGGO / 05-10-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : NERS

No. Ijazah / Tahun Lulus : 03.03.160003 / 2017
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO , KEPALA
DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS DRINGU , PERAWAT ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2019 / 21:17:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Transkrip Nilai untuk Jabatan Dokter, Apoteker dan Perawat Ahli Wajib melampirkan Transkip Nilai S1 dan Profesinya
6 [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Probolinggo

Nomor Registrasi 53000190150304753

Nama Andri Setyobudi
Jabatan AHLI PERTAMA - PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO , KEPALA DINAS
KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS DRINGU , PERAWAT ) [ ]