FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK 3 1 7 5 0 1 4 3 0 3 8 1 0 0 0 2

NAMA (Tanpa Gelar) RETNO PUSPITASARI GELAR DEPAN GELAR BLKNG S.PD
*) (Tingkat
TEMPAT LAHIR Kab/Kota)
JAKARTA TGL LAHIR 03/03/1981 *) HH/BB/TTTT JENIS KELAMIN PEREMPUAN

NAMA IBU KANDUNG SITI ZUBAEDAH AGAMA ISLAM STATUS KAWIN KAWIN
*) Jalan/
ALAMAT RUMAH Komplek JL. KAYU MANIS 6 RT/RW 08 / 05 DESA/KELURAHAN KAYUMANIS

KECAMATAN MATRAMAN KOTA JAKARTA TIMUR

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KODE POS 13130 NO HP 08568588234 EMAIL

DATA INSTANSI INDUK NSS 3 0 1 0 1 6 4 0 3 0 4 0 NPSN 2 0 1 0 3 3 1 1

NAMA INSTANSI INDUK SMA NEGERI 53 JAKARTA JENJANG SMA STATUS NEGERI

JML ROMBEL 21 JML MURID 770 JML GURU 59 DAERAH KHUSUS Bukan Daerah Khusus
*) Jalan/
ALAMAT INSTANSI Komplek JALAN CIPINANG JAYA II B RT/RW 09 / 09 DESA/KELURAHAN CIPINANG BESAR SELATAN

KECAMATAN JATINEGARA KOTA JAKARTA TIMUR

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KODE POS 13410 NO TELP 021 - 8194415 EMAIL sman53_jkt@yahoo.com

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK 4 6 3 5 7 5 9 6 5 9 3 0 0 0 0 2 STATUS PEGAWAI BUKAN PNS STATUS GURU GTT

NIP TMT PNS TMT GOLONGAN *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 15/07/2003 STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING *) HH/BB/TTTT

*) Sesuai dengan SK
GOL MASA KERJA 9 Tahun 2 Bulan terakhir/SK Inpassing GAJI POKOK STATUS AKTIF AKTIF

IJAZAH AKHIR S1/D4 JURUSAN BAHASA INGGRIS THN LULUS 2006 LEMBAGA PENDIDIKAN UNJ

SEDANG KULIAH JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN GURU MATA PELAJARAN TUGAS TAMBAHAN

*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU Bahasa Inggris BEBAN KERJA DI INST. INDUK 14 DI INST. LAIN 0 Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU LAIN BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS *)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah) P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA

NO PESERTA NO SERTIFIKAT TGL SERT.

BIDANG STUDI SERTIFIKAT NRG *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK DKI CABANG BANK KLENDER

NAMA DI REKENING RETNO PUSPITASARI NO REKENING 501.23.50035.2

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
Mengetahui, ....................................., ..................20......
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com Kepala Sekolah/Instansi (Atasan) Pendidik dan Tenaga Kependidikan
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia ...................................................... .........................................................
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening *DITP2TKDIKMEN2013*