PRESENTASI KASUS

“BATU RENAL SINISTRA”

Pembimbing :
dr. Tri Budiyanto, Sp.U

Disusun oleh Kelompok 6A

Anggota :
1. Yusril Isra Fhrasetya G1A015076
2. Dien Novitasari A G1A015077
3. Ovia Sesa Andriana G1A015078
4. Intan Rahmawati G1A015079
5. Rosalia Kusuma Dewi G1A015080

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2018

LEMBAR PENGESAHAN
 PRESENTASI KASUS
Batu Ginjal Sinistra

Disusun oleh Kelompok 6A

Anggota :
1. Yusril Isra Fhrasetya G1A015076
2. Dien Novitasari A G1A015077
3. Ovia Sesa Andriana G1A015078
4. Intan Rahmawati G1A015079
5. Rosalia Kusuma Dewi G1A015080

Diajukan unutk memenuhi sebagian syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu

Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada 13 Desember 2018
Mengetahui,

Pembimbing

dr. Tri Budiyanto, Sp.U

KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. Wiryono

 Usia : 62 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Ds. Sindangwangi, RT. 03, RW. 06,

Bantarkawung

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk RSMS : 5 Desember 2018, melalui IGD RSMS

No. CM : 02074366

B. Anamnesis

1. Keluhan utama

Nyeri pinggang kiri sejak sebulan terakhir

2. Riwayat penyakit sekarang

Lokasi : nyeri dirasakan pada pinggang hingga perut kiri bawah

Onset : kurang dari sebulan yang lalu

Kuantitas : hilang timbul

Kualitas : sangat mengganggu aktivitas

Keluhan penyerta : tidak bisa buang air kecil selama 5 hari dan penurunan

nafsu makan.

Kronologi :

Pasien masuk ke IGD RSMS pada tanggal 5 Desember 2018 dengan

keluhan nyeri pinggang hingga ke perut bawah sebelah kiri. Nyeri dirasakan

tajam, hilang timbul, dan sangat mengganggu aktivitas. Pasien juga

mengeluhkan sulit tidur akibat nyeri yang sangat mengganggu. Selain itu,
 pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang air kecil selama 5 hari dan nyeri

dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya

turun.

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal

b. Riwayat darah tinggi : disangkal

c. Riwayat gula : disangkal

d. Riwayat operasi : operasi nephrolithiasis sebanyak 2x

pada ginjal bagian kanan

4. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal

b. Riwayat darah tinggi : disangkal

c. Riwayat penyakit gula : disangkal

5. Riwayat sosial dan ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga dan anaknya di Desa Sindangwangi. Pasien

bekerja sebagai buruh tani dengan sosial ekonomi menengah ke bawah.

Sumber pembiayaan kesehatan pasien menggunakan BPJS PBI. Sebelum

sakit, pasien memiliki kebiasaan minum air putih sedikit (kurang lebih

hanya sekitar 600 ml/ hari). Pasien juga gemar memakan pete dan jengkol,

serta makanan asin.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Kenanga, tanggal 8 Desember 2018

1. Keadaan umum : Pasien tampak sakit

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 80/50 mmHg

b. Nadi : 57 x/menit reguler, isi cukup

c. Pernapasan : 20 x/menit, reguler

d. Suhu : 36,5 °C

4. Tinggi badan :-

5. Berat badan :-

6. Status gizi (IMT) :-

7. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

1) Bentuk kepala

Mesosefal, simetris.

2) Rambut

Warna rambut hitam keputihan

3) Mata

Bentuk : Simetris,

Strabismus : (-/-)

Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : anemis(-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Pupil : reflex cahaya (+/+), diameter : 3 mm/3 mm,

isokor

4) Telinga

Simetris, discharge (-)

 5) Hidung

Simetris, discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)

6) Mulut

Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

b. Pemeriksaan leher

Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjartiroid (-), pembesaran KGB (-)

c. Pemeriksaan thorax

Paru

Inspeksi : dada simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi

intercostalis pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal

(-)

Palpasi : vocal vremitus normal (kanan=kiri)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (-/-),

ronkhi basah kasar (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS ictus

cordis kuat angkat (-)

Perkusi : Pekak, Batas jantung normal

Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)

d. Pemeriksaan abdomen

Status lokalis

e. Pemeriksaan ekstremitas
 Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas Ekstremitas
Pemeriksaan
superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Sianosis - - - -
Kuku kuning
- - - -
(ikterik)
Akral dingin - - - -

8. Status Lokalis : Abdomen

a. Inspeksi : perut datar, distensi (-)

b. Auskultasi : bising usus (+), normal

c. Perkusi : timpani, pekak sisi (-), nyeri ketok costovertebrae (-/+)

d. Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada regio hipokondriaka sinistra,

undulasi (-), hepar tidak teraba pembesaran, lien tidak teraba

pembesaran.

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan X-Foto Thorax-abdomen AP

Hasil Foto Polos Thorax-abdomen AP

Interpretasi X-Foto Thorax AP :

a. Trachea di tengah

b. Cor : CTR < 50%, bentuk dan letak jantung normal

c. Pulmo : coracan vascular normal, tak tampak bercak pada kedua

lapangan paru.

d. Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

e. Sinus costofrenikus kanan-kiri lancip

Kesan :

Cor tidak membesar, pulmo dalam batas normal.

Pemeriksaan X-foto polos abdomen AP

Interpretasi :

a. Pre peritoneal fat line kanan kiri baik

b. Psoas line kanan kiri dan kontur kedua ginjal baik

c. Tampak multiple opasitas bentuk irregular pada hemiabdomen kiri

setinggi corpus vertebrae L1-2 (ukuran terbesar +- 2.6 x 2.2 cm)

d. Jumlah dan distribusi udara usus baik

e. Tak tampak dilatasi maupun distensi usus

f. Tak tampak gambaran herring bone maupun coiled spring

g. Tampak banyak vecal material pada hemiabdomen kanan atau kiri

h. Tak tampak free air

Kesan
 Multiple nephrolithiasis kiri (ukuran terbesar +/- 2.6 x 2.2 cm), tak

tampak gambaran ileus.

2. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Basophil 0,5 0-1 %
Batang 0,7 5-3%
Euosinofil 4 2-4%
Limfosit 11,3 25-40%
MCHC 33 32-36%
Monosit 7,6 2-8%
MPV 9,2 3,4 – 5 g/dL
Neutrophil 76,6 40-70%
RDW 13,4 11,5-14,5 %
Segmen 75,9 50-70%
GDS 154 <=200 mg/dL
Natrium 138 134 – 146 mmol/L
Kalium 3,8 3,4 – 4,5 mmol/L
Klorida 104 96 – 108 mmol/L
Kreatinin darah 0,05 0,70-1,70 mg

E. Tatalaksana

a. Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Inj.Ceftriaxone 1 gr x 2

Inj. Ranitidine 25 mg x1

Inj. Asam Traneksamat 500mg x 3

b. Non Medikamentosa

Double-J stent

Nefrostomi

PNCL (Percutaneus Nephro Litholapaxy)

F. Assesment

Diagnosis klinis : Batu renal sinistra

Diagnosis banding : Pyelonefritis, uretrolithiasis

G. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. USG abdomen

2. Endoskopi urinaria

3. Pemeriksaan urin rutin

H. Edukasi

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi

urin sebanyak 2-3 L / hari

2. Pasien dianjurkan untuk beraktivitas dan istirahat yang cukup

3. Pasien dianjurkan untuk diet rendah zat komponen pembentuk batu,

seperti kalsium.

4. Hindari menahan buang air kecil (BAK)

I. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad bonam

J. Komplikasi

1. Striktura

2. Hidronefrotis dan dapat berlanjut dengan pionefrosis

3. Gagal ginjal

4. CKD (chronic Kidney Disease)