KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota keluarga :
III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukunatau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iurandanasehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes (asuransi kesehatan) /Asuransilain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) : 1. Ya 2. Tidak
IV. ASPEK KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi, Balita, Ibu hamil?
a. Ya, (lanjut ke nomor 2)
b. Tidak, (pertanyaan langsung lanjut ke nomor 12)
2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkannya?
a. Puskesmas
b. Rumahsakit
c. Bidan
d. Dukun
3. Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? (bagi keluarga yang mempunyai bayi)
a. Ya
b. Tidak
4. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? (Bagi yg mempunyai bayi)
a. Tenaga Kesehatan ( Dokter, Bidan Desa, Puskesmas, Rumah Sakit)
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :
5. pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil.
a. Ya . sebutkan
b. tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : ( Tahun 2015-2016)
a. Bayi :
1) Ya, penyebabnya :
2) Tidak
b. Balita :
1) Ya, penyebabnya:
2) Tidak
c. Ibu Hamil :
1) Ya, penyebabnya:
2) Tidak
d. Ibu melahirkan :
1) Ya, Penyebab
2) Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah<
2500gr) cukup umur (hamil 9 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap ? (bagi keluarga yang
mempunyai < 10 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
9. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6
bulan)?(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
10. Apakah anda selalu membawa balita anda ke Posyandu untuk di timbang (minimal 8
kali pertahun)?
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya :
c. Tidak, alasan
11. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a. Ya, Tindakan apa yang anda lakukan :
b. Tidak
12. Apakah Anda dan pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, Sebutkan alasan
b. Tidak, Alasan
13. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
14. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan dan menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
15. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium..?
a. Ya
b. Tidak, Alasan:
 16. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium
a. Wadah tertutup
b. Wadah terbuka
V. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa>
1 orang)
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya: ..................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : .......... thn
b. Tidak
4. Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik merah pada
kuli
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam har
a. Ya, sebutkan penderitanya ...........................Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a. Ya, sebutkanpenderitanya .............................Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, denganriwayat kontak dengan unggas yang
mati mendadak,atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................Umur : ........... thn
b. Tidak
 12. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ............thn
b. Tidak
13. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a. Ya, sebutkan penderitanya ..........Umur…..thn
b. Tidak
VI. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah tersedia tempat sampah di rumah Bapak/Ibu ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya................................................................................................
2. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang Bapak/ibu miliki ?
a. Tempat sampah terbuka
b. Tempat sampah tertutup
3. Bagaimana cara pengolahan sampah yang Bapak/ibu lakukan ?
a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dibuang di ledeng
d. Dibuang di kebun
e. Lainnya, sebutkan...............................................
4. Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya.........................................................
Jika tidak, dimana bapak/ibu buang air besar ?
a. Akses / Numpang
b. Lainnya, Sebutkan :......................................
5. Jika ya, jamban yang Bapak/Ibu gunakan ?
a. Leher Angsa
b. Jamban Cemplung
6. Apa sumber air bersih yang Bapak/Ibu gunakan ?
a. PDAM
b. Sumur Gali
c. BOR
d. Akses / Numpang
7. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Sebelum digunakan dimanakah biasanya Bapak/Ibu menyimpan air bersih tersebut ?
a. Selalu dalam wadah tertutup
b. Selalu dalam wadah terbuka
c. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
9. Dimana Bapak/Ibu membuang air limbah rumah tangga ?
a. Got/selokan
b. Pekarangan rumah
c. Sungai
10. Bagaimana keadaan saluran air Bapak/Ibu ?
a. Mengalir
b. Tidak mengalir
VII. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 10 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT)
*Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya Tidak NILAI

.
1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga
kesehatan terampil?
2 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja
pada bayi sampai usia 6 bulan?
3 Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali
setahun)?
4 Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk
kebutuhan sehari-hari?
5 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
6 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan sesudah BAB?
7 Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan
sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali?
8 Apakah keluarga anda biasa makan sayur dan buah setiap
hari?
9 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min
30 menit tiap hari?
10 Apakah keluarga anda tidak merokok di dalam rumah?

Pengisian kolom NILAI : Jawaban = ya, diberi nilai 1 , Jawaban = tidak diberi nilai 0
VIII. UKS/UKGS
1. Jumlah minimal gigi berfungsi (60 tahun ke atas)
a. Di atas 20 gigi
b. Di bawah 20 gigi
c. Tidak ada gigi berfungsi
2. Berapa kali sikat gigi dalam sehari ?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Tidak pernah
3. Berapa kali anda memeriksaan gigi di layanan kesehatan ?
a. Tiap 3 bulan sekali
b. Tiap 2 bulan sekali
c. Tiap 1 kali setahun
d. Tidak pernah