PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri Klien
a. Nama :
b. Tempat/tgl lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Pendidikan terakhir :
e. Golongan darah :
f. Agama :
g. Status perkawinan :
h. Alamat :

Keluarga yang dapat dihubungi :

a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telp :
d. Jenis Kelamin :
e. Hubungan dengan klien :

2. Riwayat pekerjaan :
3. Aktivitas rekreasi :
4. Riwayat keluarga
Genogram

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

a. Saudara/anak kandung :
b. Riwayat kematian dalam keluarga :
c. Kunjungan keluarga :

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
…………………………………………………………………………………………………
2. Eliminasi :
3. …………………………………………………………………………………………………
4. Personal hygiene
a. Mandi :
……………………………………………………………………………………………
b. Oral hygiene :
…………………………………………………………………………………………..
c. Cuci rambut :
……………………………………………………………………………………………
d. Kuku dan tangan :
……………………………………………………………………………………………
e. Istirahat dan tidur :
…………………………………………………………………………………………..
f. Kebiasaan mengisi waktu luang :
……………………………………………………………………………………………
g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
……………………………………………………………………………………………
 h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

No Waktu Kegiatan

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama 1 tahun terakhir :

b. Gejala yang dirasakan :

c. Faktor pencetus :

d. Timbulnya keluhan :

e. Waktu timbulnya keluhan :

f. Upaya mengatasi :

2. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Riwayat alergi :

c. Riwayat kecelakaan :

d. Riwayat di rawat di rumah sakit :

e. Riwayat pemakaian obat :

D. AGE RELATED CHANGE

1. Perubahan Fisik

Sistem Persyarafan
 Headache :
 Seizures :
 Syncope :
 Tic/tremmor :
 Paralysis :
 Paresis :
 Masalah memori :
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal
lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Sistem Pendengaran
 Penurunan pendengaran :
 Discharge :
 Tinitus :
 Vertigo :
 Alat bantu dengar :
 Riwayat infeksi :
 Kebiasaan membersihkan telinga :
 Dampak pada ADL :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Sistem Penglihatan
 Perubahan penglihatan :
 Pakai kacamata :
 Kekeringan mata :
 Nyeri :
 Gatal :
 Photopobia :
 Diplopia :
 Riwayat infeksi :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sistem Penciuman
 Rhinorea :
 Discharge :
 Epistaksis :
 Obstruksi :
 Snoring :
 Alergi :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Sistem gastrointestinal
 Disphagia :
 Nausea/vomiting :
 Hemateemesis :
 Perubahan nafsu makan :
 Massa :
 Jaundice :
 Perubahan pola BAB :
 Melena :
 Haemorhoid :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Sistem genitourinarius
 Dysuria :
 Frekuensi :
 Hesitancy :
 Urgency :
 Hematuria :
 Poliuria :
 Oliguria :
 Nocturia :
 Inkontinensia :
 Nyeri berkemih :
 Pola BAK :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Sistem integument
 Lesi/luka :
 Pruritis :
 Perubahan pigmen :
 Memar :
 Pola penyembuhan lesi :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Sistem muskuloskletal
 Nyeri sendi :
 Bengkak :
 Kaku sendi :
 Deformitas :
 Spasme :
 Kram :
 Kelemahan otot :
 Gaya berjalan :
 Nyeri punggung :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi. Identifikasi kekuatat otot
pasien)
………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………….

Sistem Kardiovaskuler
 Chest pain :
 Palpitasi :
 Dipsnoe :
 Paroximal nocturnal :
 Orthopnea :
 Murmur :
 Edema :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat hal lain
yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi. Cantumkan hasil pemeriksaan
TTV)
…………………………………………………………………………………………….

2. Perubahan Psikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

3. Perubahan Sosial Ekonomi

a. Darimana sumber keuangan lansia,
………………………………………………………………………………………………..
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
………………………………………………………………………………………………..
c. Dengan siapa dia tinggal,
………………………………………………………………………………………………..
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,
 ………………………………………………………………………………………………..
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
………………………………………………………………………………………………..
f. Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,
………………………………………………………………………………………………..
g. Siapa saja yang bisa mengunjungi,
………………………………………………………………………………………………..
h. Seberapa besar ketergantungannya,
………………………………………………………………………………………………..
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.
………………………………………………………………………………………………..

3. Perubahan Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya,
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya
pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK)

• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats
• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks
• Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ)
• Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)
• Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)
• Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth,
Affection, Resolve)
• Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)
• Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton
• Pengkajian tes keseimbangan Sullivan

F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. kebersihan dan kerapian ruangan :
2. Penerangan dan sirkulasi udara :
3. Keadaan kamar mandi dan WC :
4. Pembuangan air kotor :
5. Sumber sir minum :
6. Sumber pencemaran :
7. Penataan halaman :
8. Privasi :
9. Resiko injury :

Jember, ………………..
Pemeriksa