RM 3i

NOMOR RM : - -

NAMA :

TGL LAHIR : UMUR :

ASESMEN GERIATRI KLINIK : JK : L / P

Perubahan psikologis :

Perubahan sosial ekonomi :

Perubahan spiritual :

Pemeriksaan fisik :
B1 (BREATHING) :
Expansi paru : Simetris Asimetris
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dyspneu Kusmaul Cheyne stokes Lainnya:
Suara nafas : Vesikuler Rh ka/ki Wh ka/ki Lainnya:
Alat bantu nafas : Jenis:
Deviasi trakea : Ke kanan Ke kiri Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak ada
Perkusi dada : Sonor Redup Pekak Hipersonor
Clubbing finger : Ada Tidak ada
Sianosis : Sentral Perifer
Sistem B1 dalam batas normal
B2 (BLOOD)
1. Sirkulasi perifer :
 Akral :
 CRT :
 JVP :
2. Edema :

3. Pusing : Iya Tidak

Skala nyeri : Kozier :

B3 (BRAIN)
Raut Wajah : Simetris Asimetris
Tingkat Kesadaran : CM Delirium Apatis Sopor
Penglihatan :
Sklera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lainnya
Katarak : Kanan Kiri
Pupil : Isokor Anisokor
Pendengaran : Bersih Kotor Tinitus Otitis
Penciuman : Normal Tersumbat Sekret Epistaksis
Sistem B3 dalam batas normal

B4 (BLADDER)
Retensi : Nocturia Inkontinensia Anuria Poliuri
Hematuria : Oliguri
Kandung Kemih :

Frekuensi : Warna: Produksi= /hari

Fooley Cateter : …. Hari
Sistem B4 dalam batas normal
B5 (BOWL)
 Mulut : Kotor berbau Palatoschiziz Berbau
mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Gigi : Lengkap Tidak lengkap Gigi palsu
Tenggorokan : Nyeri telan Susah menelan Pembesaran tonsil
BAB : ..........x/hari
Kondidtensi feces : Lembek Keras Cair
Inspeksi Asites Tegang Flat Bayangan Vena
Auskultasi Bising usus
Perkusi Timpani Hipertimpani Dullness
Palpasi Teraba Massa Supel
Sistem B5 dalam batas normal

B6 (BONE)
Anggota gerak Atropi Keluhan sendi
Penggunaan Kekuatan otot
alat bantu
Kelumpuhan Bungkuk
Varises
Kulit Lembab Kering
Luka Bersih Kotor
Sistem B6 dalam batas normal

STATUS FUNGSIONAL:
Pengkajian dengan Index ADL Barthel
Kategori kriteria (skore) Pengkajian Risiko Jatuh
Inkontinensia / tidak bisa menahan (0) MORSE FALL SCALE ASSESMENT TOOL
Bowel Kadang tidak bisa menahan (<1x/ minggu) (1)
Riwayatjatuh Tidak(0)Ya
Normal terarur (2)
(25)
Inkontinensia / tidak bisa menahan (0)
Urinary Kadang tidak bisa menahan (<1x/ minggu) (1) Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis Tidak(0)Ya
Normal terarur (2) medis) (15)
Perawatan Butuh Bantuan (0) Alat bantu mobilisasi
diri mandiri (1)  Tidakada/kursiroda/tirah 0
Butuh bantuan (0) baring/perawat (keluarga)
Penggunaan
toilet
Terkadang butuh bantuan (1)  Tongkat/kruk/alatpenopang lain 15
mandiri (2)  Berpegangan pada perabot 30
Tidak mampu (0)
Makan Butuh bantuan (1) Terpasanginfus Tidak(0)Ya
Mandiri (2) (20)
Tidak ada keseimbangan duduk (0) Gaya berjalan
Butuh bantuan untuk duduk (>1 orang ) (1)  Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Perpindahan
Butuh sedikit bantuan 1 orang (2)  Lemah 10
Mandiri (3)  Terganggu 20
Tidak mampu bergerak (0) Status mental
Menggunakan kursi roda (1)  Sadar dengan kemampuan sendiri
Mobilisasi 0
Bisa berjalan dengan bantuan orang lain (2)  Lupa dengan keterbatasan 15
Bisa berjalan sendiri (3)
Butuh bantuan penuh (0) Skore
Berpakaian Hanya bisa setengah (1) Keterangan:
Mandiri (2)
 Risiko tinggi (45 ataulebih)
Tidak mampu (0)
Naik/turun  Risiko sedang (25-44)
Butuh bantuan (1)
tangga  Risiko rendah (0-24)
Mandiri (2)
Butuh bantuan (0)
Mandi
mandiri (1)
Jumlah
a. Pengkajian Status Kognitif
Pengkajian dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionaire) adalah penilaian fungsi intelektual lansia.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat Anda?
 5.
Berapa umur Anda?
6.
Kapan Anda lahir? (minimal tahun kelahiran)
7.
Siapa presiden Indonesia sekarang?
8.
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9.
Siapa nama Ibu Anda?
10.
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
TOTAL NILAI
1. PenapisanDepresi GDS (Geriatri Depression Scale)
Normal (0 – 5) Depresi (>10)
Risiko Depresi (6 – 10) Belum dapat dievaluasi
N NILAI
KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR
O YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah meninggalkaan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 1 0
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 1 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar untuk hal baru? 1 0
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan ingatan dibanding kebanyakan orang? 1 0
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? 1 0
SKOR
1. Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)
Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12 – 13) Risiko tinggi (< 12)
Indikator Temuan Nilai
Diagnosa keperawatan:
Kondisi Fisik Baik 4
Cukup 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Intervensi keperawatan
Kondisi Waspada 4
Mental Apatis 3
Bingung 2
Stupor/Pingsan/Tidak 1
Sadar
Implementasi keperawatan
Kegiatan Dapat Berpindah 4
Berjalan Dgn Bantuan 3
Terbatas Dikursi 2
Terbatas Ditempat Tidur 1

Mobilitas Penuh 4 Evaluasi keperawatan:

Agak Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Tidak/Sulit Bergerak 1

Inkontinensia Tidak Ngompol 4

Kadang-Kadang 3
Biasanya Urine 2
Kencing Dan Kotoran 1 Lumajang,..................................
Jam............................................
Total score
Perawat pengkaji:

(................................................)