SURAT PERNYATAAN

HARGA TRANSAKSI TANAH DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
……………………………………………………………………………… Alamat
: ……………………………………………………………………………… NIK
: ……………………………………………………………………………… Menyetujui
1. Suami/Istri
Nama :
……………………………………………………………………………… Alamat
: ……………………………………………………………………………… NIK
: ………………………………………………………………………………
---------------------------------- SELANJUTNYA DISEBUT : PENJUAL
------------------------------
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa kami telah menjual:
NOP PBB :
………………………………………………………………………………
Nomor Sertipikat : ………………………………………………………………………………
Letak Objek Pajak : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
Luas Tanah :
………………………………………………………………………………
Luas Bangunan : ………………………………………………………………………………
Harga Transaksi
Rp ………………………………………………………………………………………………
Terbilang ……………………………………………………………………………………….
Kepada
II. Nama :
……………………………………………………………………………… Alamat
: ……………………………………………………………………………… NIK
: ………………………………………………………………………………
---------------------------------- SELANJUTNYA DISEBUT : PEMBELI
-------------------------------- Demikian Surat Pernyataan ini kami buat secara sadar, dengan
sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Segala akibat dari pernyataan ini
yang berdampak hukum akan kami pertanggungjawabkan. Jika dikemudian hari ada gugatan
dari pihak manapun, pernyataan ini dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang SAH di
Pengadilan.

Batu,
PENJUAL PEMBELI

Menyetujui
Suami/Istri
 ……………………… ………………………

……………………

(dilampiri kwitansi transaksi jual beli dan fotokopi KTP Penjual dan Pembeli)