Anda di halaman 1dari 37

BAB 1

DEFINISI

A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif
untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesmen Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan
keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi
dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
6. Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer terhadap semua
pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan /perbaikan kondisi.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
8. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

1
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.

B. TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien
2. Indentifikasi tindakan yang mengancam nyawa
3. Intervensi segera
4. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajenem
transfer

2
BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ketegori Asesmen Pasien


a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status
medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status
kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien,
dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien;
(b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
(d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter
dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan
terapi gizi.
ASESMEN PASIEN

ASESMEN
KEPERAWATAN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI


PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN
3
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi,
bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien,
maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen
adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil
nyata yang diharapkan pasien.

2. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Melakukan Asesment dan TTV,dan pengecekan berkas

Prosedur
DPJP
Penunjang
1. :Anamnesis &
Asesmen medis
Prosedur Pemeriksaan fisik g
Tindakan/ DPJP
One Day 2. ya
Perlu Menulis surat
Care pemeriksaan
tidak
Penunjang?

ya 3.Tindakan?
Perlu

tidak ya
DPJP
Menulis surat
tidak Perlu dirawat?
ya permintaan rawat

DPJP
Menulis resep /
Kasus
surat kontrol /
Bedah? Prosedur
rujuk balik
Ya Pendaftaran
Dan info
DPJP Bedah
Menulis Resume medis biaya .

Selesai

4
3. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam Status Rekam Medis

DPJP
Dietisien Keperawatan
Mengasesmen awal medis :
Mengasesmen Mengasesmen awal Kprwt. :
 Anamnesis & pemeriksaan fisik
Status Gizi  Keluhan utama
 Diagnosis kerja
 Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang
 Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi
 Respon emosi &kognisi
 Skrining nyeri
Perlu  Sosio-spiritual
DPJP
terapi
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO
gizi?  Asesmen Kebutuhan Rohani
Ya  Meminta diagnosa penunjang
 Asesmen Risiko Jatuh
Apoteker  Asesmen Nyeri (bila ada)
Dietisien
Menyiapkan obat / alkes Keperawatan
Kolaborasi
Asuhan Keperawatan. :
Pemberian nutrisi
DPJP  Data khusus/fokus
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Masalah/dx keperawatan
 Tgl / jam intervensi
DPJP/ Keperawatan /Dietisien  Tgl/jam evaluasi (SOAP)
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan


Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP
Ya
Perlu HCU Meminta persetujuan
masuk HCU
Tidak
DPJP
Prosedur
 Melakukan penanganan lanjutan
HCU
 Mengisi Form Discharge Planning

Belum Meninggal DPJP


Sembuh Menulis sebab kematian
?
Ya
DPJP Prosedur
 Mengisi Form resume medis Jenazah di bawa
Selesai  Membuat surat rujuk balik / kontrol poli keluarga pulang

5
4. Asesmen Awal
Keadaan umum :
- Identifikasi keluhan utama / mekanisme cidera
- Tentukan status kesadaran ( dengan Glasgow coma scale – GCS )
- Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Jalan Napas :
- Pastikan potensi jalan napas ( head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medik, dan jaw thurst pada pasien trauma )
- Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
- Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas ( muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah )
- Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ Nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu
Pernapasan :
- Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi.
- Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan
dan kedalaman napas.
- Nilai ulang status kesadaran
- Berikan intervensi jika ventilasi dan oksigenasi tidak
adekuat(pernapasan <12x/menit, berupa ; oksigen tambahan,
kantung pernapasan(bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi
inisial(jika perlu). Jangan menunda defribilasi ( jika diperlukan ).
- Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainya yang mengancam
nyawa.
Sirkulasi :
-
Nilai nadi dan mulai resusitasi jantung –paru (RJP) jika diperlukan
-
Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
-
Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
-
Untuk pasien usia,1 tahun, nilai arteri brankialis3
-
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan men beri tekanan
langsung (direct pressure) dengankassa bersih.
-
Palpasi arteri radialis : nilai kualitas(lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratyur atau tidak.

6
-
Identifikasi tanda hjipotensi/hipoksia(capillarty refill, warna kulit,
nilai ulang kakus kesadaran), atasi hipoperfusi yang terjadi.
Identifikasi Prioritas pasien : kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil
-
Pada pasien trauma yang menpunyai mekanisme cedera signifikan,
dilakukan asesmen segera kasus trauma dan imo bilisasi spinal.
-
Pada pasien yang tidak sadar dilakukan asesmen segera-kasus
medis.4

5. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi
tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis
informasi dalam bagian ini meliputi:
- Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan
utama).
- Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
- Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
- Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
- Alergi.
- Riwayat sosial dan/atau keluarga.
- Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,
tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai
asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang

7
akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan
gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

6. Asesmen Berkelanjutan
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b) Tujuan :
- Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutujkan intervensi tambahan.
- Mengevaluasi efektifitas sebelumnya.
- Menilai ulang temuan klinis sebelumnya.
c) Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
d) Pada pasien tidak stabil : ulangi dan caatat asesmen awal setiap 5
menit
- Nilai ulang status kesadaran.
- Pertahankan patensi jalan napas.
- Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan.
- Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi.
- Pantau warna dan suhu kulit.
- Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f) Periksa intervensi :
- Pastikan pemberian oksigen adekuat.
- Manajemen perdarahan.
- Pastikan intrvensi lainnya adekuat.
-
7. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik.
Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan
dalam rekam medis pasien.

8
BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri

9
2. Asesmen Keperawatan
Asesmen Keperawatan di rumah sakit merupakan asesmen yang
mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien. Perawat
memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.
Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau
perkembangan pasien, menyorot masalah- masalah yang dimiliki pasien
dan merencanakan strategi keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan Rawat Jalan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien rawat jalan atau
berobat ke poli untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Pengkajian tanda – tanda vital antara lain pengukuran Tekanan
Darah, Frekuensi Nadi, Frekuensi Nafas , Suhu
2. Pengkajian skrining Nutrisi antara lain pengukuran Berat Badan,
Tinggi Badan, IMT (Indeks Masa Tubuh ), Lingkar Kepala
3. Pengkajian Fungsional antaralain penggunaan alat bantu,
Prothesa, Cacat Tubuh , dan kebutuhan ADL mandiri atau di
bantu
4. Pengkajian Nyeri dengan skala Numeric Rating Scale pada
dewasa dan Wong Baker FACES Pain Scale pada anak – anak .
5. Mengkaji Keluhan Utama pada saat pasien datang dan menayakan
riwayat penyakit pasien
b) Asesmen awal keperawatan IGD
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien rawat jalan atau
berobat ke poli untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Pengkajian tanda – tanda vital antara lain pengukuran Tekanan
Darah, Frekuensi Nadi, Frekuensi Nafas , Suhu, saturasi oksigen
pada pasien yang gawat
2. Pengkajian skrining Nutrisi antara lain pengukuran Berat Badan,
3. Mengkaji Keluhan Utama untuk mendapatkan data subyektif dan
objektif pada saat pasien datang
4. Mengkaji Keadaan Umum, riwayat Alergi , riwayat penyakit
pasien
5. Pengkajian Nyeri dengan skala Numeric Rating Scale pada
dewasa dan Wong Baker FACES Pain Scale pada anak – anak .

10
c) Asesmen awal keperwatan Rawat Inap
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap
untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Data Umum pasien
a) Mengkaji Tanda – tanda vital pasien saat masuk rawat
inap
b) Kondisi saat masuk rawat inap di lihat pada saat transfer
pasien
c) Keluhan utama masuk atau riwayat penyakit sekarang
d) Mengkaji adanya alergi ya/tidak penyebab dan reaksi
e) Mengkaji pengunaan alat bantu yang digunakan
2) Riwayat Pasien
a) Riwayat penyakit pasien terdahulu
b) Riwayat pasien dengan operasi
c) Riwayat merokok dan obat atau minuman beralkohol
3) Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan mata, telinga , hidung, tenggorokan
b) Pemeriksaan Paru ( kecepatan, kedalaman,pola, suara
nafas)
c) Pemeriksaan Kardiovaskular (kecepatan, denyut, tekanan
darah, sirkulasi, retensi cairan)
d) Pemeriksaan Gastrointestinal dan pola eliminasi
e) Pemeriksaan Genitourinaria dan Ginekologi
f) Pemeriksaan Neurologi ( Orientasi, Verbal, Kekuatan otot)
4) Kesadaran dengan menghitung GCS (Glasgow Coma Scale )
5) Riwayat pemberian obat
6) Menetukan Diagnosa Keperawatan
7) Pemeriksaan Nyeri dengan Numeric Rating Scale
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas Nyeri terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi nyeri
e) Faktor pemberat

11
f) Faktor peringan
g) Efek dari nyeri
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal dan kulit
a) Mobilitas pasien
b) Fungsi sendi
c) Warna Kulit
d) Turgor Kulit
e) Kondisi Luka jika ada
9) Pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit)
a) Kondisi fisik
b) Kesadaran
c) Aktivitas pasien
d) Mobilitas pasien
e) Inkontinensia
10) Pemeriksaan aktivitas harian dasar (ADL)
11) Riwayat penyakit keluarga
12) Psikososial/ekonomi :
a) Status pernikahan
b) Tempat tinggal
c) Pekerjaan
d) Aktivitas
e) Curiga penganiayaan/pemelantaran
f) Status Emosional
g) Keluarga terdekat
h) Penanggung Jawab Biaya
13) Pemeriksaan Risiko Jatuh dengan skala Morse
14) Skrining gizi awal dengan MST (Malnutrition Screening Tool)

3. Asesmen Gizi
a. Assesmen gizi dikelompokkan dalam 5 kategori yaitu
1. Anamnesis riwayat gizi;
2. Data Biokimia, tes medis dan prosedur (termasuk data
laboratorium)
3. Pengukuran antropometri;
4. Pemeriksaan fisik klinis;
5. Riwayat personal.
1) Anamnesis riwayat gizi

12
Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan
termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang
terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian pasien terhadap
gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan
makanan di lingkungan klien.
Gambaran asupan makanan dapat digali melalui anamnesis
kualitatif dan kuantitatif. Anamnesis riwayat gizi secara
kualitatif dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan
makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan
bahan makanan. Anamnesis secara kuantitatif dilakukan untuk
mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari melalui
’’recall’makanan 24 jam dengan alat bantu ’food model’.
Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada
daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi
makanan. Contoh formulir anamnesis riwayat gizi kualitatif dan
kuantitatif Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan kedalam
jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi.

2) Biokimia
Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status metabolik
dan gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap
timbulnya masalah gizi. Pengambilan kesimpulan dari data
laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan data
assesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap,
termasuk penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik dan
sebagainya. Disamping itu proses penyakit, tindakan,
pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat
mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, sehingga hal
ini perlu menjadi pertimbangan.
3) Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.
Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain
pengukuran tinggi badan (TB); berat badan (BB). Pada kondisi
tinggi badan tidak dapat diukur dapat digunaka Panjang
badan,Tinggi Lutut (TL), rentang lengan atau separuh rentang
lengan.Pengukuran lain seperti Lingkar Lengan Atas (LiLA),

13
Tebal lipatan kulit (skinfold), Lingkar kepala, Lingkar dada,
lingkar pinggang dan lingkar pinggul dapat dilakukan sesuai
kebutuhan.Penilaian status gizi dilakukan dengan
membandingkan
beberapa ukuran tersebut diatas misalnya Indeks Massa Tubuh
(IMT) yaitu ratio BB terhadap TB.Parameter antropometri yang
penting untuk melakukan evaluasi status gizi pada bayi, anak
dan remaja adalah Pertumbuhan.Pertumbuhan ini dapat
digambarkan melalui pengukuran antropometri seperti berat
badan, panjang atau tinggi badan,lingkar kepala dan beberapa
pengukuran lainnya. Hasil pengukuran ini kemudian
dibandingkan dengan standar.Pemeriksaan fisik yang palin
sederhana untuk melihat status gizi pada pasien rawat inap
adalah BB. Pasien sebaiknya ditimbang dengan menggunakan
timbangan yang akurat/terkalibrasi dengan baik. Berat badan
akurat sebaiknya dibandingkan dengan BB ideal pasien atau BB
pasien sebelum sakit. Pengukuran BB sebaiknya
mempertimbangkan hal-hal diantaranya kondisi kegemukan dan
edema. Kegemukan dapat dideteksi dengan perhitungan IMT.
Namun, pada pengukuran ini terkadang terjadi kesalahan yang
disebabkan oleh adanya edema. BB pasien sebaiknya dicatat
pada saat pasien masuk dirawat dan dilakukan pengukuran BB
secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.
4) Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan
klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat
menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi
merupakan kombinasi dari, tanda tanda vital dan antropometri
yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta
wawancara. Contoh beberapa data pemeriksaan fisik terkait gizi
antara lain edema, asites, kondisi gigi geligi, massa otot yang
hilang, lemak tubuh yang menumpuk, dll.
5) Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu riwayat obat-obatan
atau suplemen yang sering dikonsumsi; sosial budaya; riwayat
penyakit; data umum pasien.

14
a) Riwayat obat-obatan yang digunakan dan suplemen yang
dikonsumsi.
b) Sosial Budaya, Status sosial ekonomi, budaya,
kepercayaan/agama, situasi rumah, dukungan pelayanan
kesehatan dan sosial serta hubungan sosial.
c) Riwayat Penyakit
Keluhan utama yang terkait dengan masalah gizi, riwayat
penyakit dulu dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit
kronik atau resik komplikasi, riwayat penyakit keluarga, status
kesehatan mental/emosi serta kemampuan kognitif seperti pada
pasien stroke
d) Data umum pasien antara lain umur, pekerjaan, dan tingkat
pendidikan

b. Skrining gizi
Tahapan asuhan gizi rawat inap diawali dengan
skrining/penapisan gizi oleh perawat ruangan dan penetapan
order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter. Skrining gizi
bertujuan untuk mengidentifikasi pasien/klien yang berisiko,
tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus.Kondisi khusus
yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik;
hemodialisis; anak; geriatrik; luka bakar ; pasien dengan
imunitas menurun; sakit kritis dan sebagainya.
Idealnya skrining dilakukan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah
pasien masuk RS. Metoda skrining sebaiknya singkat, cepat dan
disesuaikan dengan kondisi dan kesepakatan di masing masing
rumah sakit. Contoh metoda skrining antara lain MUST . Bila
hasil skrining gizi menunjukkan pasien berisiko malnutrisi,
maka dilakukan pengkajian/assesmen gizi dan dilanjutkan
dengan langkah - langkahproses asuhan gizi terstandar oleh
Dietisien.
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien
anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan
grafik Z – Score ( WHO, 2005 )

15
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
- Langkah 1 : Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah
skor
Pengukuran Alternatif :
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi
badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran
dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap
siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak
antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya,
ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita
pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
- Langkah 2 : nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan table dibawah ini, dan
berikanlah skor
- Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut
dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2
- Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2
dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
- Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah

16
- Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
(tiap tahun).
b) Risiko sedang
- Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
bulan).

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur
c) Risiko tinggi
- Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi:
Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
 Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal

17
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Asesmen Risiko jatuh pada pasien dewasa:
- Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah
dan roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang
lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel
informasi pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi warna kuning
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga.
- Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) (lihat di lampiran )
Faktor Resiko Skala Poin
Riwayat Jatuh - Ya - 25
- Tidak - 0
Diagnosa sekunder - Ya - 15
(>2 diagnosa medis ) - Tidak - 0
Alat Bantu - Berpeganga - 30
n pada Perabot
- Tongkat/alat - 15
penopang
- Tidak - 0
ada/kursi
roda/perawat
/tirah baring
Terpasang Infus - Ya - 20
- Tidak - 0
Gaya Berjalan - Terganggu - 20
- Lemah - 10

18
- Normal/tira - 0
h
baring/imobili
sasi

Status Mental - Sering lupa - 15


akan
keterbatasan
yang dimiliki
- Orientasi - 0
baik terhadap
kemampuan
diri sendiri
-

Resiko tinggi = 45
Resiko sedang = 25 – 44
Resiko Rendah = 0 – 24

2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak


- Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi warna kuning dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
Humpty Dumpty Lihat Dilampiran.

19
b. Asesmen Nyeri
- Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai
nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD,
Poliklinik, atau pun pasien rawat inap.
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia


> 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0
– 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan
(sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang
(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
 7 – 10 = nyeri berat
(tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker
FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat


dan memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu

20
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam
kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri
dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang
dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang
derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri
sampai intensitas nyeri ≤ 3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang
paling tidak menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat
ditoleransi oleh pasien

21
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas
jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah

c. Asesmen Tahap Terminal


Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk
rawat inap di ruang Healt Care Unit Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,

22
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.
d. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
e. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik

23
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain
f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris
kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi
jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

g. Asesmen Kulit dan Kelamin


Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

24
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain

3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan

25
h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan
sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.
Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan
mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap
stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa


Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15


 Skor 13 – 15 = ringan

26
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang 2
nyeri nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
rangsang nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , Merintih, mengerang
teriakan) 1

Tidak merespons Tidak merespons


Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5


terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw) 4


dari rangsang nyeri dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3


gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri

Ekstensi abnormal anggota 2


gerak terhadap rangsang Ekstensi abnormal anggota
nyeri gerak terhadap rangsang
nyeri 1
Tidak merespons

Tidak merespons

27
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat
i. Asesmen anak dan neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal
dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap
area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan
anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang
0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang,
takut, marah, sedih, menangis, gelisah
6) Keadaan Umum :
- Tingkat Kesadaran , kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar, Kesadaran composmentis, somnolen,
delirium, apatis, stupor, coma
- Tonus otot : normal, meningkat , menurun/flaksid
- Respons kepada orang tua/ pengasuh : gelisah,
menyenangkan
- Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
7) Pemeriksaan fisik :
a) Kepala
- Tanda – tanda Trauma
- Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan
ubun-ubun datar ,cekung /cembung

28
- Kepala bersih, kotor
b) Mata
- Conjungtiva anemis ya/tidak
- Sklera mata icterus, hiperemis
- Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak, ukuran,
kesimetrisan
c) Wajah / kulit
- Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
- Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
- Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi
- Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
- Turgor baik, sedang, jelek
- Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
d) Leher
- Kaku Kuduk
e) Dada
- Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne
stoke dll
- Auskultasi Suara nafas bersih, vesikuler, stridor,
wheezing, ronchi dll
- Stidor , retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
- Alat bantu oksigen
- Nadi, tensi, CRT
- Irama jantung teratur/tidak teratur, regular,
kecepatan , murmur , S1/S2 tunggal
f) Abdomen
- Distensi , kaku, nyeri, hematoma
- Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa
kali permenit
g) Anggota Gerak
- Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih
banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
- Panca indera tidak ada gangguan/ada
- Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
- Gerakan lemah, paralise, aktif

29
- Kejang subtle, tonik klonik
- Reflek rooting ada/tidak
- Pergerakan sendi bebas, terbatas.
- Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4,
h) Pola Eliminasi
- Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
- Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
- Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,
nokturia dll
- Alat bantu kateter, cystotomi dll
- Anus ada/tidak
- Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
i) Pola Nutrisi
- Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
- Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,
sonde lambung, muntah, puasa
j) Alat genital
- Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak
jelas, hipospadi ada/tidak ada
- Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor,
labia mayor dan minor sama menonjol
k) Sosial ekonomi
- Biaya perawatan sendiri, perusahaan
- Status anak diharapkan/tidak diharapkan
- Kontak mata ya/tidak
- Menggendong ya/tidak

j. Asesmen Perawat kritis


Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat
inap di ruang kritis di High Care Unit pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:

30
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,

31
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.

k. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat
inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri

32
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung
dengan keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap
kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap

33
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat
pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles,
2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan
hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien
bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari
rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan
mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,
central line, dower Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan
apa yang sudah dilakukan

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Penyelesaian asesmen pasien Rawat Inap maksimal 1 x 24 jam setelah


pasien dirawat

34
2. Semua di dokumentasikan pada format formulir yang sudah ditentukan di
Rs.Khusus Bedah Rawamangun yang harus terisi lengkap dan di arsipkan
kedalam rekam medic pasien
3. Asesmen Awal harus diulangi bila pasien telah dirawat lebih dari 30 hari
atau kurang dari 30 hari, bila ada perubahan yang signifikan serta dicatat
di Rekam Medik.
4. Tenaga kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang
di tetapkan oleh RSKBR dalam melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter dan para medis
(Perawat/bidan, ahli Fisiotherapis, ahli gizi, dan ahli farmasi )

REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient


assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009

35
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and
management policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care,
and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc;
2006

36
37