500103 -30-96
LINGKUNGAN KEHIDUPAN
(KARYAWAN)
‘Sermua kesempatan adalah sama tanpa
memandang jenis kelamin, suku bangsa,
NOMOR
‘TANGGAL
‘Somua keterangan saya buat dengan jujur dan sungguh-sungguh
Tanda tangan,
Isi dengan huruf cetak
Lakialé / perempuan (coret yang tidak peri).
1. Status Perkawinan ‘Belum menikah/MenikalvBercerai/Janda/Duda (corel yang tidak perlu)
(Bila sudah meningga! dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya)
Lombaga Pengemeargan Sarana Pangularan dan Pendian Pskolg,
Fakutas Peklog Univers Indonela'3. Susunan keluarga anda (Ayah, bu dan saudara sekandung termasuk dir anda)
Nama UP | Usia | Pendidikan
|Anak 1
Anak 2
|Anak 3
lAnak 4
lAnak 5
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidup).
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
1. Formal
Jenis Sekolah Nama Sekolah
Tempat Sekolah
Tahun | Tahun
Masuk | Lulus
Iso
ISLP
ISLA
Universitas/Akademi
Pasca Sarjana
2. Kursus dan penataran
Jenis Kursus/Penataran | Tahun | Lama Kursus
ljasah/Keterangan
Dibiayai oleh
—+_—
3. Kemampuan berbahasa
Bahasa Asing Aktit/Pasit
Bahasa Daerah
Akt/Pasit
‘Lembaga Peagumbargan Sarana Pengukuran dan Pendisian Pskalgl
‘asutas Pskclog UnertisIndonetaPEKERJAAN DAN PENGALAMAN
Riwayat pekerjaan (mulai dai pekerjaan sekarang)
([ Tahun
Dari__|_Sampai
Gaii dan tunjangan yang diterima : Rp.
h anda memiliki rencana untuk berhenti :_ Ya / Tidak (coret
Bila anda memiliki rencana berhenti, jelaskan alasannya :
‘Nama dan alamat pekerjaan ‘Jabatan
tidak
Tahun
‘Nama dan alamat pekerjaan Jabatan
Dari_| Sa
‘Alasan berhenti
Gali dan tunjangan yang diterima : Rp.
Tahun
Nama dan alamat pekerjaan Jabatan
Dari_ | Sampai
‘Gaj dan tunjangan yang diterima : Rp.
‘Alasan berhenti
Tahun.
‘Nama dan alarhat pekerjaan Jabatan
Dari Sampai
‘Alasan berhenti
| Gaji dan tunjangan yang diterima : Rp.
2. Anda senang bekerja pada lingkungan
Q_ Didalam kantor
Q__ Didalam laboratorium
Q. Dipabrik
O_Didalam bengke!
‘3, Minat anda pada jenis pekerjaan
Managerial
QO Klerikal
Oo
Di perkebunarv/hutan
Di daerah pertambangan
Oo
{Lonbaga Pengemtangan Sarara Pengukuran dan Pandan Pskolog!
Fahl Peleg Unerstas Indonesia4. Anda ingin melamar/mencapai jabatan
(Sebut nama jabatannya)
5. Anda ingin memperoleh gali
(Sebutkan jumiahriya)
(Sebutkan jenionya)
KEGIATAN LAINNYA
1. Kegemararhobbi
2. Organisasi :
Nama Organisasi ‘Jenis Organisasi ‘Tahun Jabatan
8. Pengalaman memimpin
KETERANGAN LAIN
1. Borat badan
2. Tinggi badan
3. Apakah anda pemah menderita penyakit berat, sampai harus dirawat di rumah sakit atau menderita sakit
yang lama sembuh ?
O Tidak pernah
O Permah Tahun berapa
Berapa lama
4. Apakah anda pemah pernah mengikuti evaluasi psikologik ?
Q Tidak permah
O Pernah Tahun berapa
Dimana
Untuk keperluan apa
5. Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari
Nama ‘Alamat dan nomor telepon, Jabatan | Hubungan dengan
@ \Lembaga Pengembangan Sarana Pengukuran dan Pendtan Psa!
Fakitas Pekolog| Unnversias inaonesia