PIMPINAN CABANG

KESATUAN MAHASISWA HINDU DHARMA INDONESIA

KENDARI
Sekretariat : Jl. Budi Utomo, Lr. Hoga.RT 003/RW 007, Kel. Kadia, Kec. Kadia, Kota Kendari
Email : pc.kendari@kmhdi.org

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Nomor Pendaftaran : (diisi oleh panitia)

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Golongan Darah : A / B / AB / O
Alamat Asal (KTP) :
Alamat Domisili :
Telepon/ HP :
Email Dan Pin BB :
B. DATA ORANG TUA
Nama Ayah / Wali* :
Alamat Orang Tua/ Wali* :
C. DATA PENDIDIKAN
SD : Tahun s/d
SMP : Tahun s/d
SMA : Tahun s/d
D. UNIVERSITAS/ INSTITUT /AKADEMIK
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan :
Angkatan Masuk :
E. LAIN – LAIN
Hobi :
Pengalaman Organisasi :
Motivasi Masuk KMHDI :

Demikian data diri ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh tanpa paksaan dari siapapun.

Kendari, ........... November 2015

Yang Bertanda Tangan,

Foto ukuran
3x4
Yang terbaru

(.............................................................)

Satyam Eva Jayate