Tgl :............................

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Jam :............................
TTD/
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Nama Perawat
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d: NOC: NIC:
¨ Spasme jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ¨ Latihan batuk efektif
¨ Hipersekresi jalan napas selama .....x 24 jam status pernafasan: ¨ Identifikasi kemampuan batuk
¨ Disfungsi neuromuskuler kepatenan jalan nafas pasien dapat ¨ Monitor adanya retensi sputum
¨ Benda asing dalam jalan napas terpenuhi dengan kriteria hasil: ¨ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
¨ Adanya jalan napas buatan ¨ Tidak sesak napas ¨ Monitor input dan output cairan (misal: jumlah
¨ Sekresi yang tertahan ¨ Bernapas dengan mudah dan karakteristik)
¨ Hiperplasia dinding jalan napas ¨ Pasien tidak merasa tercekik ¨ Atur posisi semi-fowler atau fowler
¨ Proses infeksi ¨ Tidak ada pursed lips ¨ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
¨ Respon alergi ¨ Frekuensi pernafasan dalam rentang ¨ Buang sekret pada tempat sputum
¨ Efek agen farmakologis (mis. anastesi) normal ¨ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
¨ Irama pernafasan teratur ¨ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
DS: ¨ Kedalaman inspirasi dalam rentang selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
¨ Dispnea normal keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
¨ Sulit bicara ¨ Tidak ada suara napas abnormal (dibulatkan) selama 8 detik
¨ Orthopnea ¨ Suara napas bronkovesikuler (bersih) ¨ Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
¨ ..................... ¨ Mendemontrasikan batuk epektif kali
¨ ..................... ¨ Mampu mengeluarkan sekret ¨ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
¨ ..................... ¨ Dahak/sputum dapat keluar tarik napas dalam yang ke-3
¨ Sianosis tidak ada ¨ Kolaborasi pemberian mukolitik atau
DO: ¨ Saturasi O2 dalam batas normal ekspektoran, jika perlu
¨ Batuk tidak efektif ¨ Tidak ada ansietas
¨ Tidak mampu batuk ¨ Manajemen jalan napas
¨ Sputum berlebih ¨ Tidak ada ketakutan ¨ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
¨ Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering ¨ Tidak ada tersedak napas)
¨ Mekonium dijalan napas (pada neonatus) ¨ Tidak ada suara nafas tambahan ¨ Monitor bunyi napas tambahan (misal: gurgling,
¨ Gelisah ¨ Tidak ada pernafasan cuping hidung mengi, wheezing, ronkhi kering)
¨ Sianosis ¨ Tidak ada mendesah ¨ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
¨ Bunyi napas menurun ¨ Tidak ada dispnea saat istirahat
¨ Frekuensi napas berubah ¨ Tidak ada dispnea dengan aktivitas ringan ¨ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
¨ Pola napas berubah ¨ Tidak ada penggunaan otot bantu nafas tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
¨ Hasil pemeriksaan TTV: ¨ Tidak ada batuk servikal)
..................... ¨ Tidak ada akumulasi sputum ¨ Posisikan semi-fowler atau fowler
..................... ¨ Tidak ada respirasi agonal (napas tidak ¨ Berikan minum hangat

hal. 1 dari
4
 .....................
.....................
¨ Hasil pemeriksaan Laboratorium:
.....................
.....................
.....................
¨ Hasil pemeriksaan Rontgen Thorak:
.....................
.....................
.....................
4
teratur)
¨ TTV dalam batas normal:
¨ Dewasa:
 TD= Sistolik 100-120
Diastolik 70-90 mmHg
 Nadi= 60-100 x/mnt
 RR= 16-24 x/mnt
¨ Anak:
 TD= Sistolik 95-115
Diastolik 60-65 mmHg
 Nadi= 80-120 x/mnt
 RR= 20-30 x/mnt
¨ Neonatus:
 TD= Sistolik 80mmHg, Diastolik 45
mmHg
 Nadi= 120-140 x/mnt
 RR= 40-60 x/mnt
Suhu= 36.5oC-37.5oC
¨ Hasil laboratorium dalam batas normal:
.....................
.....................
¨ Hasil Rontgen Thorak dalam
normal:
¨ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
¨ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
¨ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
¨ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
mmHg, McGill
¨ Berikan oksigen, jika perlu
¨ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
¨ Ajarkan teknik batuk efektif
¨ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
¨ Pemantauan respirasi
mmHg,
¨ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
¨ Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
ataksik)
¨ Monitor kemampuan batuk efektif
¨ Monitor adanya produksi sputum
¨ Monitor adanya sumbatan jalan napas
¨ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
¨ Auskultasi bunyi napas
¨ Monitor saturasi oksigen
¨ Monitor nilai AGD
¨ Monitor hasil x-ray toraks
¨ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
¨ Dokumentasi hasil pemantauan
¨ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
¨ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
¨ Penghisapan jalan napas
batas ¨ Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
¨ Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
penghisapan
hal. 2 dari
 ..................... ¨ Jelaskan pada keluarga dan pasien perlunya
tindakan penghisapan
..................... ¨ Lakukan penghisapan dengan prinsip 3A
(Aseptik, Asianotik, Atraumatik)
¨ Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
¨ Monitor status haemodinamik, oksigenasi
sebelum, selama dan sesudah penghisapan

¨ Pemantauan Tanda Vital

¨ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
¨ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan setelah pasien diberikan pengobatan,
jika memungkinkan
¨ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan sebelum, selama, dan setelah pasien
beraktivitas dengan tepat
¨ Monitor perubahan tanda vital dengan tepat
¨ Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda vital
¨ Laporkan jika ada tanda dan gejala perubahan
tanda vital

¨ Terapi Oksigen
¨ Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
sistem humidifier
¨ Berikan terapi oksigen:
¨ Nasal kanul
¨ SM
¨ RM
¨ NRM
¨ Monitor kecepatan aliran oksigen
¨ Monitor keefektipan terapi oksigen
¨ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigen
¨ Kolaborasi
¨ Pemberian obat-obatan:
.....................
hal. 3 dari
4
 .....................
.....................
¨ Pemeriksaan Laboratorium:
.....................
.....................
.....................
¨ Pemeriksaan Radiologi:
.....................
.....................
.....................
¨ Konsultasi:
.....................
.....................
.....................
¨ Lain-lain:
.....................
.....................
.....................

hal. 4 dari
4