FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus : Jumlah Konselor Sebaya Terlatih :

Nama Puskesmas : Bulan : Tahun : Jumlah FGD yang dilaksana:
Jumlah KIE Yang Dilaksana :

Laki-Laki Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke

10-14 Tahun 15-19 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun Datang Sendiri Rujukan Praktek
No Jenis Kasus Lain- Lain- Ket
Klinik Kelompok Medis Konseling RS Spesialis
Lain Lain
B L Total B L Total B L Total B L Total Puskesmas Remaja UKS Sebaya Swasta
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan Tidak diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemia
b. KEK
c. Obesitas
7 Napza
a. Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok Dan Alkohol
8 Infeksi Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain-Lain
Total
 KASUS LAIN

Laki-Laki Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke

10-14 Tahun 15-19 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun Datang Sendiri Rujukan Praktek Lain-
No Jenis Kasus Lain- Ket
Klinik Kelompok Medis Konseling Spesialis
Lain Lain
B L Total B L Total B L Total B L Total Puskesmas Remaja UKS Sebaya RS Swasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Total
 KUNJUNGAN KASUS

Laki-Laki Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke

10-14 Tahun 15-19 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun Datang Sendiri Rujukan Praktek
No Jenis Kasus Lain- Lain- Ket
Klinik Kelompok Medis Konseling RS Spesialis
Lain Lain
B L Total B L Total B L Total B L Total Puskesmas Remaja UKS Sebaya Swasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Total