PERSIAPAN PELAYANAN Disahkan oleh Kepala

LABORTORIUM KLINIK IMI

No. Kode : (INTI MEDIKA
Terbitan : INSANI)
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku
SPO Halaman : 1/2
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Dr. Retno Widowati
INSANI)

1. Tujuan Agar pelayanan laboratorium berjalan dengan lancar

2. Kebijakan Sebagai pedoman untuk persiapan pelayanan laborat agar pelayanan lab
berjalan dengan lancar
3. Ruang Lingkup Laboratorium Klinik IMI
4. Definisi Persiapan pelayanan laboratorium adalah serangkaian kegiatan persiapan
guna kelancaran pelayanan laboratorium.
5. Prosedur a. Petugas laboratorium memakai perlengkapan keamanan kerja(jas
lab,masker,handscun)
b. Petugas mengelap meja kerja dengan kain yang sudah di basahi
dengan alkohol 70%.
c. Petugas menyiapkan larutan dekontaminasi
d. Petugas mengeluarkan mikroskop dari kotak penyimpanan
dipersiapkan pada meja kerja
e. Petugas memasang Kabel mikroskop pada sumber listrik
f. Petugas menyalakan alat hematologianaliser dengan menekan tombol
on/off pada posisi on
g. Petugas menyalakan alat spektrofotometer dengan menekan tombol
on/off pada posisi on.
h. Petugas mempersiapkan reagen kerja
i. Petugas mempersiapkan peralatan dan sarana penunjang
pengambilan sample
j. Petugas mempersiapkan perlengkapan administrasi
k. Petugas mengontrol suhu kulkas
6. Diagram Alir
Petugas laboratorium Mengelap meja kerja Menyiapkan larutan
memakai
perlengkapan dengan alcohol 70 % dekontaminasi
keamanan kerja
Ya

Menyalakan Memasang Kabel Mengeluarkan mikroskop

hematologianaliser dan Centrifuge mikroskop pada dari kotak penyimpanan
spektrofotometer sumber listrik

Mempersiapkan reagen Mempersiapkan peralatan Mempersiapkan

kerja dan sarana penunjang perlengkapan
pengambilan sample
administrasi

Mengontrol
suhu kulkas

7. Refrensi
8. Dokumen  Register laboratorium, form pemeriksaan suhu kulkas.
Terkait
 9. Distribusi 

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku
 PERSIAPAN PELAYANAN LABORTORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Berlaku
INSANI) Halaman : 1/1

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas laboratorium memakai perlengkapan
keamanan kerja(jas lab,masker,handscun)?
2 Apakah Petugas mengelap meja kerja dengan kain yang
sudah di basahi dengan alkohol 70%?
3 Apakah Petugas menyiapkan larutan dekontaminasi?
4 Apakah Petugas mengeluarkan mikroskop dari kotak
penyimpanan dipersiapkan pada meja kerja?
5 Apakah Petugas memasang Kabel mikroskop pada sumber
listrik?
6 Apakah Petugas menyalakan alat hematologianaliser dengan
menekan tombol on/off pada posisi on?
7 Apakah Petugas menyalakan alat spektrofotometer dengan
menekan tombol on/off pada posisi on?
8 Apakah Petugas mempersiapkan reagen kerja?
9 Apakah Petugas mempersiapkan peralatan dan sarana
penunjang pengambilan sample?
10 Apakah Petugas mempersiapkan perlengkapan administrasi?
11 Apakah Petugas mengontrol suhu kulkas?

CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 SELESAI PELAYANAN Disahkan oleh Kepala
LABOLATORIUM KLINIK IMI
No. Kode : (INTI MEDIKA
Terbitan : INSANI)
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku
SPO Halaman : 1/2
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Dr. Retno Widowati
INSANI)

1. Tujuan Agar sarana dan prasaraa laboratorium terjaga dengan baik

2. Kebijakan Sebagai pedoman untuk persiapan selesai pelayanan laborat agar
laborat dan peralatannya tersimpan dengan baik.
3. Ruang Lingkup Laboratorium Klinik IMI
4. Definisi Selesai pelayanan laboratorium merupakan serangkaian kegiatan yang
dilakukan sebelum laboratorium ditutup.
5. Prosedur a. Petugas mencuci alat laboratorium yang kotor setelah
didekontaminasi
b. Petugas mengelap meja kerja dengan kain yang sudah di basahi
dengan alkohol 70% sesudah pelayanan laboratorium selesai
c. Petugas merapiakan dan menyimpan reagen kerja ketempatnya
semula
d. Petugas merapikan dan menyimpan alat lab ketempatnya semula
e. Petugas melepas Kabel mikroskop dari sumber arus listrik
f. Petugas menyimpan mikroskop kedalam kotak atau lemari
penyimpanan
g. Petugas mematikan alat hematologianaliser dengan menekan tombol
on/off pada posisi off
h. Petugas mematikan alat spektrofotometer dengan menekan tombol
on/off pada posisi off.
i. Mengecek stok reagensia dan alat medis habis pakai
j. Mengecek perlengkapan administrasi
k. Mengontrol suhu kulkas
l. Merapikan dan membersihkan ruang lab
m. Melepas perlengkapan keamanan kerja.
6. Diagram Alir Mengelap meja kerja merapikan dan
mencuci alat
laboratorium yang
dengan alcohol 70 % menyimpan alat lab
kotor setelah ketempatnya semula

Mengecek stok reagensia Mematikan alat Menyimpan mikroskop

dan alat medis habis hematologianaliser dan didalam kotak
pakai spektrofotometer penyimpanan

Mengecek Mengontrol suhu kulkas Merapikan dan

perlengkapan membersihkan ruang
administrasi lab

Melepas
perlengkapan
keamanan kerja

7. Refrensi  Kesepakatan Bersama Pokja Yanmed

 8. Dokumen  Register laboratorium, form control suhu
Terkait
9. Distribusi  Pokja Yanmed

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku
 SELESAI PELAYANAN LABORTORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Berlaku
INSANI) Halaman : 1/1

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mencuci alat laboratorium yang kotor
setelah didekontaminasi?
2 Apakah Petugas mengelap meja kerja dengan kain yang
sudah di basahi dengan alkohol 70% sesudah
pelayanan laboratorium selesai?
3 Apakah Petugas merapiakan dan menyimpan reagen kerja
ketempatnya semula?
4 Apakah Petugas merapikan dan menyimpan alat lab
ketempatnya semula?
5 Apakah Petugas melepas Kabel mikroskop dari sumber arus
listrik?
6 Apakah Petugas menyimpan mikroskop kedalam kotak atau
lemari penyimpanan?
7 Apakah Petugas mematikan alat hematologianaliser dengan
menekan tombol on/off pada posisi off?
8 Apakah Petugas mematikan alat spektrofotometer dengan
menekan tombol on/off pada posisi off?
9 Apakah Mengecek stok reagensia dan alat medis habis
pakai?
10 Apakah Mengecek perlengkapan administrasi?
11 Apakah Mengontrol suhu kulkas?
12 Apakah Merapikan dan membersihkan ruang lab?
13 Apakah Melepas perlengkapan keamanan kerja?

CR : …………………………%.
Tangerang ,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PENULISAN HASIL LABORTORIUM Disahkan oleh Kepala
KLINIK IMI
No. Kode :
Terbitan :
(INTI MEDIKA
No. Revisi : INSANI)
Tgl. Mulai :
Berlaku
SPO Halaman : 1/2
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Dr. Retno Widowati
INSANI)

1. Tujuan Agar hasil laboratorium terdokumen dan digunakan sebagai arsip

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas untuk menulis hasil laboratorium.
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Penulisan hasil laboratorium adalah sebuah proses penulisan hasil
laboratorium setelah hasil di dapatkan.
5. Prosedur a. Petugas memeriksa sampel berdasarkan permintaan pada form
permintaan pemeriksaan lab
b. Petugas menulis hasil pemeriksan pada form permintaan
pemeriksaan laboratorium.
c. Petugas menyiapkan buku register laborat
d. Petugas menulis hasil pemeriksan laboratorium buku regester
laborat
e. Petugas menyiapkan form hasil pemeriksaan
f. Petugas menulis hasil pemeriksaan pada form hasil pemeriksaan
g. Petugas memberikan tanda bintang pada hasil laboratorium yang
memiliki nilai diluar batas normal.
h. Petugas memastikan tidak ada penulisan yang salah pada lembar
hasil pemeriksaan.
i. Petugas membubuhkan paraf pada lembar hasil pemeriksaan.
j. Petugas memanggil pasien atau keluarga pasien untuk pasien rawat
jalan.
k. Petugas menyerahkan hasil laboratorium untuk pasien rawat jalan.
l. Petugas mempersilakan pasien atau keluarga pasien untuk kenbali
ke poli atau dokter.
m. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium ke ruang
keperawatan untuk pasien rawat inap.

6. Diagram Alir Petugas menulis hasil Petugas menyiapkan

memeriksa sampel
pemeriksan pada form
berdasarkan permintaan
permintaan pemeriksaan
buku register laborat
pada form permintaan
pemeriksaan lab
laboratorium.

Petugas menulis hasil Petugas menyiapkan Petugas menulis hasil

pemeriksaan pada form hasil pemeriksan laboratorium
form hasil pemeriksaan
pemeriksaan buku regester laborat

Petugas memberikan tanda Petugas memanggil Petugas menyerahkan hasil

bintang pada hasil laboratorium pasien atau keluarga laboratorium untuk pasien
yang memiliki nilai diluar batas pasien untuk pasien rawat jalan
normal.
rawat jalan.

Petugas menyerahkan hasil
pemeriksaan laboratorium
ke ruang keperawatan
untuk pasien rawat inap.
Petugas mempersilakan
pasien atau keluarga
pasien untuk kenbali ke
poli atau dokter
 7. Refrensi Kesepakatan Bersama Pokja
8. Dokumen 1. Register laboratorium
Terkait
9. Distribusi Pokja

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku
 PENULISAN HASIL LABORTORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Berlaku
INSANI) Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memeriksa sampel berdasarkan permintaan
pada form permintaan pemeriksaan lab?
2 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksan pada form
permintaan pemeriksaan laboratorium?
3 Apakah Petugas menyiapkan buku register laborat?
4 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksan laboratorium buku
regester laborat?
5 Apakah Petugas menyiapkan form hasil pemeriksaan?
6 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan pada form hasil
pemeriksaan?
7 Apakah Petugas memberikan tanda bintang pada hasil
laboratorium yang memiliki nilai diluar batas normal?
8 Apakah Petugas memastikan tidak ada penulisan yang salah
pada lembar hasil pemeriksaan?
9 Apakah Petugas membubuhkan paraf pada lembar hasil
pemeriksaan?
10 Apakah Petugas memanggil pasien atau keluarga pasien untuk
pasien rawat jalan?
11 Apakah Petugas menyerahkan hasil laboratorium untuk pasien
rawat jalan?
12 Apakah Petugas mempersilakan pasien atau keluarga pasien
untuk kenbali ke poli atau dokter?
13 Apakah Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium
ke ruang keperawatan untuk pasien rawat inap?
CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN PP TES ( HCG TES ) Disahkan oleh Kepala
KLINIK IMI
No. Kode :
Terbitan :
(INTI MEDIKA
No. Revisi : INSANI)
Tgl. Mulai :
Berlaku
SPO Halaman : 1/2
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Dr. Retno Widowati
INSANI)

1. Tujuan Untuk mengetahui ada tidaknya HCG pada sampel urin.

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melaksanakan pemeriksaan pp test
untuk mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Ruang Lingkup Pasien yang dirujuk kelaboratorium untuk di periksa HCG pada urin
4. Definisi Adalah serangkaian proses yang dilakukan untuk mendeteksi adanya
HCG pada sampel urin.
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan pelanggan untuk masuk ruangan lab.
b. Petugas meminta lembar blangko permintaan pemeriksaan lab dari
pelanggan
c. Petugas membaca bangko permintaan pemeriksaan lab
d. Petugas memberikan pengarahan tentang maksud dan tujuan
tindakan yang akan dilakukan
e. Petugas mempersiapkan alat dan bahan.( HCG stik, cup sampel
penampung urin, form hasil laborat, buku register, alat tulis )
f. Petugas mengambil cup sampel urin
g. Petugas memberikan label dengan menuliskan nama pelanggan pada
badan cup sampel urin
h. Petugas menyerahkan cup sampel urin kepada palanggan.
i. Petugas mempersilakan pelanggan untuk menampung urin dalam cup
sampel penampung urin
j. Petugas menerima cup sampel urin yang sudah berisi uri dari
pelanggan.
k. Petugas mengambil HCG stik
l. Petugas mencelupkan stik dalam urine sesuai dengan tanda panah
batas garis maksimum selama 30 - 60 detik.
m. Petugas mengangkat strip tunggu 1 - 3 menit baca hasilnya.
n. Petugas menulis hasil pada buku register lab
o. Petugas menulis hasil pada blangko hasil pemeriksaan
p. Petugas menyerahkan hasil yang telah ditulis pada blanko hasil
pemeriksaan pada pelanggan.
 q. Petugas mempersilahkan pelanggan untuk kembali ke poli atau
dokter pengirim.
INTERPRETASI HASIL
a. Negative : terlihat satu garis pada strip.
b. Positif : terlihat dua garis pada strip.
6. Diagram alir Petugas meminta lembar Petugas membaca bangko
Petugas mempersilahkan
pelanggan untuk masuk blangko permintaan dari permintaan pemeriksaan lab
ruangan lab. pelanggan

Petugas memberikan label Petugas mengambil cup Petugas memberikan

pengarahan tentang
dengan menuliskan nama sampel urin
maksud dan tujuan
pelanggan pada badan cup tindakan yang akan
sampel urin dilakukan

Petugas menyerahkan cup Petugas mempersilakan Petugas menerima cup

sampel urin kepada palanggan pelanggan untuk menampung sampel urin yang sudah
urin dalam cup sampel berisi uri dari pelanggan.
penampung urin

Petugas mengangkat strip Petugas mencelupkan stik dalam Petugas mengambil

tunggu 1 - 3 menit baca urine sesuai dengan tanda panah
batas garis maksimum selama 30 - HCG stik
hasilnya 60 detik.

Petugas menulis hasil Petugas menulis hasil pada Petugas menyerahkan hasil
blangko hasil pemeriksaan yang telah ditulis pada
pada buku register lab blanko hasil pemeriksaan
pada pelanggan

Petugas mempersilahkan
pelanggan untuk kembali
ke poli atau dokter
pengirim.

7. Refrensi Kesepakatan Bersama Pokja Yanmed

8. Dokumen  Register laboratorium
Terkait  Blangko hasil laboratorium
 Blangko permintaan pemeriksaan lanboratorium.
9. Distribusi Pokja Yanmed

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku
 PEMERIKSAAN PP TEST (HCG TEST)
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
KLINIK IMI
(INTI MEDIKA Berlaku
INSANI) Halaman : 1/1

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pelanggan untuk masuk
ruangan lab?
2 Apakah Petugas meminta lembar blangko permintaan
pemeriksaan lab dari pelanggan?
3 Apakah Petugas membaca bangko permintaan pemeriksaan
lab?
4 Apakah Petugas memberikan pengarahan tentang maksud dan
tujuan tindakan yang akan dilakukan?
5 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan.( HCG stik,
cup sampel penampung urin, form hasil laborat, buku
register, alat tulis )?
6 Apakah Petugas mengambil cup sampel urin?
7 Apakah Petugas memberikan label dengan menuliskan nama
pelanggan pada badan cup sampel urin?
8 Apakah Petugas menyerahkan cup sampel urin kepada
palanggan?
9 Apakah Petugas mempersilakan pelanggan untuk menampung
urin dalam cup sampel penampung urin?
10 Apakah Petugas menerima cup sampel urin yang sudah berisi
uri dari pelanggan?
11 Apakah Petugas mengambil HCG stik?
12 Apakah Petugas mencelupkan stik dalam urine sesuai dengan
tanda panah batas garis maksimum selama 30 - 60
detik?
13 Apakah Petugas mengangkat strip tunggu 1 - 3 menit baca
hasilnya?
14 Apakah Petugas menulis hasil pada buku register lab?
15 Apakah Petugas menulis hasil pada blangko hasil
pemeriksaan?
16 Apakah Petugas menyerahkan hasil yang telah ditulis pada
blanko hasil pemeriksaan pada pelanggan?
CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN BTA Disahkan oleh Kepala
No. Kode : Puskesmas Tangerang
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
TANGERANG 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Utuk mengetahui adanya bakteri tahan asam pada sampel sputum atau
dahak.
2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan pemeriksaan BTA untuk
mengetahui hasil pemeriksaan sampel dahak.
3. Ruang Lingkup Pelanggan yang dirujuk untuk periksa BTA
4. Definisi Adalah serangkaian proses yang dilakukan guna mengetahui ada
tidaknya basil tahan asam pada sampel sputum atau dahak.
5. Prosedur a. Petugas menerima sampel dahak dari pelanggan
b. Petugas memeriksa identitas sampel dahak yang tertera pada cup
sampel dahak.
c. Petugas mengambil obyek glass, beri etiket sesuai dengan identitas
sempel dahak
d. Petugas membebaskan lemak dari obyek glass dengan cara
lewatkan diatas api lampu spritus.
e. Petugas mengambil sputum sebesar biji kacang hijau dengan lidi
oleskan pada obyek glass dengan gerakan spiral dan merata dari
tengah hingga pinggir dengan ukuran 2x3 cm.
f. Petugas mengeringkan sediaan diudara terbuka sampai benar-benar
kering tidak terkena sinar matahari langsung
g. Petugas memasukan lidi yang telah digunakan kedalam larutan
disinfektan
h. petugas memfiksasi sediaan yang sudah kering dengan cara
melewatkan diatas api lampu spritus 2 - 3 kali sediaan siap
diwarnai
i. petugas meletakan sedian dengan posisi menghadap keatas diatas
rak pengecatan.
j. Petugas menggenangi sediaan dengan menggunakan larutan karbol
fuksin 0,3% hingga menutupi seluruh permukaan sediaan.
k. Petugas memanaska sediaan dengan api spirtus hingga keluar uap
dan diamkan selama 5 menit.
l. Petugas membilas dengan air mengalir hingga cat bebas
menghilang.
m. Petugas metakan kembali sediaan diatas rak pengecatan
n. Petugas menggenangi dengan menggunakan larutan alkohol asam
(HCl alkohol 3%) hingga warna warna karbol fuksin hilang.
o. Petugas membilas dengan air mengalir
p. Petugas meletakan kembali sediaan pada rak pengecatan
q. Petugas menggenangi dengan menggunakan larutan methylen blue
0,3% sampai menutupi seluruh permukaan diamkan selama 10 -20
detik
r. Petugas membilas dengan air mengalir
s. Petugas mengeringkan sediaan diatas rak pengering, diudara
terbuka jauhkan dari sinar matahari langsung.
t. Petugas memeriksa sediaan di mikroskop dengan perbesaran 100 x
dengan menggunakan oil imersi.
 6. Diagram Alir
Bersihkan obyek glass,
beri etiket dan
bebaskan lemak
dengan cara
lewatkan diatas api
Letakan sedian dengan
posisi menghadap keatas
diatas rak pengecatan.
Genangi dengan
menggunakan larutan karbol
fuksin 0,3% hingga menutupi
seluruh permukaan sediaan.
Bilas dengan air
mengalir
Letakan kembali sediaan
pada rak pengecatan
7. Refrensi Standar prosedur operasional
KEMENKES . 2012
8. Dokumen  Register laboratorium
Terkait  Form TB 05
 Form TB 04
9. Distribusi Pokja Yanmed
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah
Ambil sputum sebesar biji Keringkan diudara terbuka
kacang hijau dengan lidi oleskan sampai benar-benar kering
pada obyek glass dengan
gerakan spiral dan merata dari
tidak terkena sinar
tengah hingga pinggir dengan matahari langsung
ukuran 2x3 cm.
Setelah sediaan kering difiksasi Masukan lidi yang telah
dengan cara lewatkan diatas api
digunakan kedalam larutan
lampu spritus 2 - 3 kali dan
sediaan siap diwarnai disinfektan
Panaska sediaan dengan api Bilas dengan air mengalir
spirtus hingga keluar uap dan hingga cat bebas
diamkan selama 5 menit. menghilang.
Genangi dengan menggunakan Letakan kembali sediaan
larutan alkohol asam (HCl alkohol diatas rak pengecatan
3%) hingga warna warna karbol
fuksin hilang.
Genangi dengan menggunakan Bilas dengan air
larutan methylen blue 0,3%
sampai menutupi seluruh mengalir
permukaan diamkan selama 10
-20 detik
Keringkan sediaan diatas rak
Periksa sediaan di
pengering, diudara terbuka
mikroskop dengan
jauhkan dari sinar matahari
perbesaran 100 x dengan
langsung
menggunakan oil imersi.
pemeriksaan mikroskopis TB,
Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku
 PEMERIKSAAN BTA
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
TANGERANG 1 Halaman : 1/2

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menerima sampel dahak dari pelanggan?
2 Apakah Petugas memeriksa identitas sampel dahak yang
tertera pada cup sampel dahak?
3 Apakah Petugas mengambil obyek glass, beri etiket sesuai
dengan identitas sempel dahak?
4 Apakah Petugas membebaskan lemak dari obyek glass dengan
cara lewatkan diatas api lampu spritus?
5 Apakah Petugas mengambil sputum sebesar biji kacang hijau
dengan lidi oleskan pada obyek glass dengan
gerakan spiral dan merata dari tengah hingga pinggir
dengan ukuran 2x3 cm?
6 Apakah Petugas mengeringkan sediaan diudara terbuka
sampai benar-benar kering tidak terkena sinar
matahari langsung?
7 Apakah Petugas memasukan lidi yang telah digunakan
kedalam larutan disinfektan?
8 Apakah petugas memfiksasi sediaan yang sudah kering
dengan cara melewatkan diatas api lampu spritus 2
- 3 kali sediaan siap diwarnai?
9 Apakah petugas meletakan sedian dengan posisi menghadap
keatas diatas rak pengecatan?
10 Apakah Petugas menggenangi sediaan dengan menggunakan
larutan karbol fuksin 0,3% hingga menutupi seluruh
permukaan sediaan?
11 Apakah Petugas memanaska sediaan dengan api spirtus hingga
keluar uap dan diamkan selama 5 menit?
12 Apakah Petugas membilas dengan air mengalir hingga cat
bebas menghilang?
13 Apakah Petugas metakan kembali sediaan diatas rak
pengecatan?
14 Apakah Petugas menggenangi dengan menggunakan larutan
alkohol asam (HCl alkohol 3%) hingga warna warna
karbol fuksin hilang?
15 Apakah Petugas membilas dengan air mengalir?
16 Apakah Petugas meletakan kembali sediaan pada rak
pengecatan?
17 Apakah Petugas menggenangi dengan menggunakan larutan
methylen blue 0,3% sampai menutupi seluruh
permukaan diamkan selama 10 -20 detik?
18 Apakah Petugas membilas dengan air mengalir?
19 Apakah Petugas mengeringkan sediaan diatas rak pengering,
diudara terbuka jauhkan dari sinar matahari langsung?
20 Apakah Petugas memeriksa sediaan di mikroskop dengan
perbesaran 100 x dengan menggunakan oil imersi?
CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH Disahkan oleh Kepala
No. Kode : Puskesmas Tangerang
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
TANGERANG 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pemeriksaan golongan darah

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan pemeriksaan golong darah
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Pemeriksaan golongan darah adalah serangakaian kegiatan untuk
menentukan golongan darah seseorang.golongan darah adalah
pengklasifikasian darah dari suatu individu berdasarkan ada atau tidak
adanya zat antigen warisan pada permukaan membran sel darah merah.
Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan jenis karbohidrat dan
protein pada permukaan membran sel darah merah tersebut
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke laboratorium
b. Petugas menerima lembar permintaan pemeriksaan labratorium.
c. Petugas mencocokan identitas yang tertera pada lembar permintaan
laboratorium dengan menanyakan kepada pasien.
d. Petugas memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan.
e. Petugas mengambil kartu golongan darah.
f. Petugas menuliskan identitas pasien pada kartu golongan darah
g. Petugas mempersiapkan bahan dan alat penunjang seperti reagen
golongan darah, blood lancet, kapas alkohol, autoklik dan tisu
h. Petugas mempersilakan pasien untuk mengacungkan jaritengahnya.
i. Petugas memijat mijat pelan jari tengah pasien
j. Petugas memberikan disinfektan pada ujung jaritengah pasien
k. Petugas menusuk ujung jari tengah pasien dengan menggunakan
autoklik yang didalamnya telah terpasang blood lancet.
l. Petugas mengelap ujung jaritengah yang telah ditusuk dengan tisu
m. Petugas menesteskan darah pasien pada kolom – kolom yang tersedia
pada kartu golongan darah
n. Petugas mencampur tetesan darah pasien dengan serum anti-A,anti-
B, anti-AB
o. Petugas mengaduk campuran tersebut dengan lidi
p. Petugas menggoyangkan campuran tersebut secara pelan pelan
sambil mengamati adanya aglutinasi.
q. Petugas membubuhkan tanda hasil yang didapat pada kartu golongan
darah
r. Petugas mengeringkan kartu tersebut hingga darah benar benar
kering.
s. Petugas mencatat hasil pada buku register laboratorium.
t. Petugas menyerahkan hasil pada pasien.
 6. Diagram Alir Petugas memberitahu Petugas mempersiapkan
Petugas bahan dan alat penunjang
maksud dan tujuan
mempersilahkan seperti reagen golongan
pasien masuk ke tindakan yang akan darah, blood lancet, kapas
laboratorium dilakukan alkohol, autoklik dan tisu

Petugas membubuhkan Teteskan darah pasien pada kolom Petugas mempersilakan pasien

Petugas mengeringkan Petugas mencatat hasil Petugas

kartu tersebut hingga darah pada buku register menyerahkan
benar benar kering. laboratorium. hasil pada pasien.

7. Referensi  Penuntun laboratorium klinik, R GANDA SUBRATA. DIAN RAKYAT

cetakan kesebelas 2004.
 Id.wikipedia.org/wiki/golongan darah.
8. Dokumen  Buku register lab.
Terkait  Form permintaan pemeriksaan lab
 Form hasil pemeriksaan lab
 Kertas golda.
9. Distribusi

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
TANGERANG 1 Halaman : 1/2
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ke
laboratorium?
2 Apakah Petugas menerima lembar permintaan pemeriksaan
labratorium?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas yang tertera pada
lembar permintaan laboratorium dengan
menanyakan kepada pasien?
4 Apakah Petugas memberitahu maksud dan tujuan tindakan
yang akan dilakukan?
5 Apakah Petugas mengambil kartu golongan darah?
6 Apakah Petugas menuliskan identitas pasien pada kartu
golongan darah?
7 Apakah Petugas mempersiapkan bahan dan alat penunjang
seperti reagen golongan darah, blood lancet, kapas
alkohol, autoklik dan tisu?
8 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
mengacungkan jaritengahnya?
9 Apakah Petugas memijat mijat pelan jari tengah pasien?
10 Apakah Petugas memberikan disinfektan pada ujung
jaritengah pasien?
11 Apakah Petugas menusuk ujung jari tengah pasien dengan
menggunakan autoklik yang didalamnya telah
terpasang blood lancet?
12 Apakah Petugas mengelap ujung jaritengah yang telah
ditusuk dengan tisu?
13 Apakah Petugas menesteskan darah pasien pada kolom –
kolom yang tersedia pada kartu golongan darah?
14 Apakah Petugas mencampur tetesan darah pasien dengan
serum anti-A,anti-B, anti-AB?
15 Apakah Petugas mengaduk campuran tersebut dengan lidi?
16 Apakah Petugas menggoyangkan campuran tersebut secara
pelan pelan sambil mengamati adanya aglutinasi?
17 Apakah Petugas membubuhkan tanda hasil yang didapat
pada kartu golongan darah?
18 Apakah Petugas mengeringkan kartu tersebut hingga darah
benar benar kering?
 19 Apakah Petugas mencatat hasil pada buku register
laboratorium?
20 Apakah Petugas menyerahkan hasil pada pasien?

CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN URIN MULTISTIK Disahkan oleh Kepala
(3 PARAMETER) Puskesmas Tangerang
No. Kode : 1
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
TANGERANG 1 NIP. 196409092002121001
1. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pemeriksaan urin multistik (3
parameter)
2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan pemeriksaan urin multistik
(3 parameter)
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Pemeriksaan urin multistik adalah serangakaian kegiatan yang dilakukan
guna mengetahui ada tidaknya kelainan pada sampel urin.
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke laboratorium
b. Petugas menerima lembar permintaan pemeriksaan labratorium dari
pelanggan
c. Petugas mencocokan identitas yang tertera pada lembar permintaan
laboratorium dengan menanyakan kepada pasien.
d. Petugas memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan.
e. Petugas mengambil cup sampel urin
f. Petugas menuliskan identitas pasien pada badan cup sampel
g. Petugas menyerahkan cup sampel yang sudah beridentitas kepada
pasien
h. Petugas mempersilakan pasien untuk buang air kecil dan
menampungnya pada cup sampel.
i. Petugas menerima sampel urin dari pasien
j. Petugas memindahkan sampel pada tabung reaksi.
k. Petugas mencelupkan stik urin 3 parameter
l. Petugas mengangkat stik lihat perubahan warna cocokan dengan
warna standar baca hasilnya.
m. Petugas menulis hasil pemeriksaan pada blangko permintaan
pemeriksaan, buku register dan blanko hasil pemeriksaan
laboratorium
n. Petugas menyerahkan hasil kepada pasien atau keluarga pasien.
o. Petugas mempersilakan pelanggan untuk kembali ke poli atau dr
pemohon.
6. Diagram Alir Petugas menerima lembar Petugas mencocokan identitas
Petugas
permintaan pemeriksaan yang tertera pada lembar
mempersilahkan
labratorium dari pelanggan permintaan laboratorium dengan
pasien masuk ke
menanyakan kepada pasien.
laboratorium

Petugas menuliskan identitas

pasien pada badan cup sampel
 Petugas mengambil cup Petugas memberitahu maksud dan
sampel urin tujuan tindakan yang akan
dilakukan

Petugas mempersilakan pasien Petugas menerima sampel

untuk buang air kecil dan
menampungnya pada cup sampel.
urin dari pasien

Petugas mencelupkan stik Petugas memindahkan sampel

urin 3 parameter pada tabung reaksi

Petugas menyerahkan mempersilakan

hasil kepada pasien atau pelanggan untuk
keluarga pasien kembali ke poli atau dr
pemohon.

7. Referensi  Penuntun laboratorium klinik, R GANDA SUBRATA. DIAN

RAKYAT cetakan kesebelas 2004.
 Id.wikipedia.org/wiki/pemeriksaan urin.
8. Dokumen  Buku register lab.
Terkait
 Form permintaan pemeriksaan lab
 Form hasil pemeriksaan lab
9. Distribusi

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 PEMERIKSAAN URIN MULTISTIK (3 PARAMETER)
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
TANGERANG 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ke
laboratorium?
2 Apakah Petugas menerima lembar permintaan pemeriksaan
labratorium dari pelanggan?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas yang tertera pada
lembar permintaan laboratorium dengan
menanyakan kepada pasien?
4 Apakah Petugas memberitahu maksud dan tujuan tindakan
yang akan dilakukan?
5 Apakah Petugas mengambil cup sampel urin?
6 Apakah Petugas menuliskan identitas pasien pada badan cup
sampel?
7 Apakah Petugas menyerahkan cup sampel yang sudah
beridentitas kepada pasien?
8 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk buang air kecil
dan menampungnya pada cup sampel?
9 Apakah Petugas menerima sampel urin dari pasien?
10 Apakah Petugas memindahkan sampel pada tabung reaksi?
11 Apakah Petugas mencelupkan stik urin 3 parameter?
12 Apakah Petugas mengangkat stik lihat perubahan warna
cocokan dengan warna standar baca hasilnya?
13 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan pada blangko
permintaan pemeriksaan, buku register dan blanko
hasil pemeriksaan laboratorium?
14 Apakah Petugas menyerahkan hasil kepada pasien atau
keluarga pasien?
15 Apakah Petugas mempersilakan pelanggan untuk kembali ke
poli atau dr pemohon?

CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN GULA DARAH DENGAN Disahkan oleh Kepala
STIK Puskesmas Tangerang
No. Kode : 1
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai
Berlaku
: 1 Mei 2013
UPTD
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
TANGERANG 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Untuk mengetahui adanya penyakit diabetes melitus

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas melakukan pengecekan gula darah guna
mengetahui ada tidaknya penyakit diabetes melitus
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Pemeriksaan gula darah dengan stik adalah suatu proses pengecekan
gula darah dengan menggunakan alat stik. Gula darah adalah istilah yang
mengacu kepada tingkat glukosa di dalam darah.
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang laboratorium
b. Petugas menerima blanko lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium
c. Petugas mencocokan identitas yang tertera pada blanko permintaan
dengan menanyakan pada pelanggan.
d. Petunggas memberitahu maksud dan tujuan yang akan kita dilakukan
e. Petugas menulis nama, umur, alamat dan permintaan pemeriksa lab
pada buku register lab.
f. Petugas mempersiapkan alat dan bahan ( gluco DR, stik gluco DR,
lancet, autoclik, kapas alkohol, tisu )
g. Petugas memasukan stik pada tempatnya hingga bunyi “bip” dan
pada layar muncul kode untuk memasukan darah.
h. Petugas mempersilakan pasien mengacungkan jaritengahnya untuk di
massage sebentar.
i. Petugas memberikan disinfektan pada ujung jari dengan kapas
alkohol
j. Petugas menusuk ujung jari tengah dengan autoklik yang didalamnya
sudah terpasang lancet steril
k. Petugas mengusap dengan tisu kering tetesan darah pertama
l. Petugas memasukan tetesan darah berikut kedalam stik yang
terpasang pada alat gluco DR hingga terdengar bunyi “bip” tunggu 10
detik
m. Petugas membaca hasil yang muncul pada layar alat gluco DR.
n. Petugas menulis hasil pada buku register lab dan pada lembar hasil
pemeriksaan.
o. Petugas menyerahkan hasil pada pasien atau keluarga pasien.
 p. Petugas mempersilakan pasien untuk kembali ke poli atau dr.
Pemohon.
6. Diagram Alir
Petugas
mempersilahkan pasien
masuk ruang
Petugas mempersiapkan alat dan
bahan ( gluco DR, stik gluco DR,
lancet, autoclik, kapas alkohol, tisu )
Petugas memasukan stik pada
tempatnya hingga bunyi “bip” dan
pada layar muncul kode untuk
memasukan darah.
Petugas memasukan tetesan darah
berikut kedalam stik yang terpasang
pada alat gluco DR hingga
terdengar bunyi “bip” tunggu 10
detik
Petugas membaca hasil yang
muncul pada layar alat gluco
DR
7. Refrensi  User manual GLUCO DR
 www.wikipedia/gula darah
8. Dokumen  Register laboratorium
Terkait
 Blangko permintaan pemeriksaan lab
 Blanko hasil pemeriksaan lab
9. Distribusi Pokja Yanmed
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Petugas menerima blanko
lembar permintaan
permintaan dengan menanyakan
pemeriksaan laboratorium
Petugas menulis nama, umur,
alamat dan permintaan pemeriksa
lab pada buku register lab.
Petugas mempersilakan pasien
mengacungkan jaritengahnya
untuk di massage sebentar
Petugas mengusap dengan
tisu kering tetesan darah
pertama
Petugas menyerahkan hasil
pada pasien atau keluarga
pasien
Tgl Mulai Berlaku
Petugas mencocokan identitas
yang tertera pada blanko
pada pelanggan
Petunggas memberitahu
maksud dan tujuan yang
akan kita dilakukan
Petugas memberikan
disinfektan pada ujung jari
dengan kapas alkohol
Petugas menusuk ujung jari
tengah dengan autoklik yang
didalamnya sudah terpasang
lancet steril
Petugas
mempersilakan pasien
untuk kembali ke poli
atau dr. Pemohon
 PEMERIKSAAN GULA DARAH DENGAN STIK
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
TANGERANG 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang
laboratorium?
2 Apakah Petugas menerima blanko lembar permintaan
pemeriksaan laboratorium?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas yang tertera pada
blanko permintaan dengan menanyakan pada
pelanggan?
4 Apakah Petunggas memberitahu maksud dan tujuan yang
akan kita dilakukan?
5 Apakah Petugas menulis nama, umur, alamat dan permintaan
pemeriksa lab pada buku register lab?
6 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan ( gluco DR,
stik gluco DR, lancet, autoclik, kapas alkohol, tisu )?
7 Apakah Petugas memasukan stik pada tempatnya hingga
bunyi “bip” dan pada layar muncul kode untuk
memasukan darah?
8 Apakah Petugas mempersilakan pasien mengacungkan
jaritengahnya untuk di massage sebentar?
9 Apakah Petugas memberikan disinfektan pada ujung jari
dengan kapas alkohol?
10 Apakah Petugas menusuk ujung jari tengah dengan autoklik
yang didalamnya sudah terpasang lancet steril?
11 Apakah Petugas mengusap dengan tisu kering tetesan darah
pertama?
12 Apakah Petugas memasukan tetesan darah berikut kedalam
stik yang terpasang pada alat gluco DR hingga
terdengar bunyi “bip” tunggu 10 detik?
13 Apakah Petugas membaca hasil yang muncul pada layar alat
gluco DR?
14 Apakah Petugas menulis hasil pada buku register lab dan
pada lembar hasil pemeriksaan?
15 Apakah Petugas menyerahkan hasil pada pasien atau keluarga
pasien?
16 apakah Petugas mempersilakan pasien untuk kembali ke poli
atau dr. Pemohon?
CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN HBsAg STIK Disahkan oleh Kepala
No. Kode : Puskesmas Tangerang
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
TANGERANG 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Untuk mengetahui adanya penyakit hepatitis B

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas melakukan pengecekan hepatitis B pada darah
dengan menggunakan stik
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Pemeriksaan HbsAg stik adalah suatu proses pengecekan antigen permukaan
hepatitis B dengan imunochromatography secara kualitatif pada serum atau
plasma manusia dalam satu langkah stik. HbsAg adalah singkatan dari
Hepatitis B Surface Antigen. Merupakan parameter untuk mengetahui atau
sebagai penanda awal apakah seseorang terinfeksi Hepatitis B
5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang laboratorium
b. Petugas menerima blanko lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium
c. Petugas mencocokan identitas yang tertera pada blanko permintaan
dengan menanyakan pada pelanggan.
d. Petunggas memberitahu maksud dan tujuan yang akan kita dilakukan
e. Petugas menulis nama, umur, alamat dan permintaan pemeriksa lab
pada buku register lab.
f. Petugas mempersiapkan alat dan bahan ( spuit, kapas alkohol, tabung
reaksi torniquet dan stik HbsAg )
g. Petugas mempersilakan pasien untuk duduk di tempat sampling
h. Petugas mengambil darah vena
i. Petugas memasukan darah vena dari spuit ke dalam tabung reaksi
j. Petugas memusingkan darah dengan menggunakan centrifuge dengan
kecepatan tinggi
k. Petugas memisahkan serum dengan selnya pada tabung reaksi lain
l. Petugas membuka stik HBsAg dari kemasan saset
m. Petugas memasukan stik HbsAg tersebut pada tabung reaksi yang
berisi serum tunggu hingga terbentuk garis warna merah jambu untuk
interpretasi hasil.
n. Petugas menulis hasil pada buku register lab dan pada lembar hasil
pemeriksaan.
o. Petugas menyerahkan hasil pada pasien atau keluarga pasien.
p. Petugas mempersilakan pasien untuk kembali ke poli atau dr.
Pemohon.
 6. Diagram Alir
Petugas
mempersilahkan
pasien masuk ruang
laboratorium
Petugas mempersiapkan alat
Petugas mempersilakan pasien
untuk duduk di tempat
sampling
Petugas memasukan stik HbsAg
tersebut pada tabung reaksi yang
berisi serum tunggu hingga
terbentuk garis warna merah jambu
untuk interpretasi hasil.
Petugas menulis hasil pada
buku register lab dan pada
lembar hasil pemeriksaan.
7. Refrensi http://rezakahar.wordpress.com/kesehatan/hepatitis-b/hbsag/
8. Dokumen  Register laboratorium
Terkait  Blangko permintaan pemeriksaan lab
 Blanko hasil pemeriksaan lab
9. Distribusi Pokja Yanmed
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Petugas menerima blanko Petugas mencocokan identitas
lembar permintaan yang tertera pada blanko
pemeriksaan laboratorium permintaan dengan
menanyakan pada pelanggan
Petugas menulis nama, umur, Petunggas memberitahu
Petugas mengambil darah Petugas memasukan darah
vena vena dari spuit ke dalam
tabung reaksi
Petugas memisahkan serum Petugas memusingkan darah
dengan selnya pada tabung dengan menggunakan
centrifuge dengan kecepatan
reaksi lain
tinggi
Petugas menyerahkan hasil Petugas
pada pasien atau keluarga mempersilakan pasien
pasien untuk kembali ke poli
atau dr. Pemohon
Tgl Mulai Berlaku
 PEMERIKSAAN HBsAg STIK
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
TANGERANG 1 Halaman : 1/1
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang
laboratorium?
2 Apakah Petugas menerima blanko lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas yang tertera pada blanko
permintaan dengan menanyakan pada pelanggan?
4 Apakah Petunggas memberitahu maksud dan tujuan yang akan kita
dilakukan?
5 Apakah Petugas menulis nama, umur, alamat dan permintaan
pemeriksa lab pada buku register lab?
6 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan ( spuit, kapas
alkohol, tabung reaksi torniquet dan stik HbsAg )?
7 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk duduk di tempat
sampling?
8 Apakah Petugas mengambil darah vena?
9 Apakah Petugas memasukan darah vena dari spuit ke dalam
tabung reaksi?
10 Apakah Petugas memusingkan darah dengan menggunakan
centrifuge dengan kecepatan tinggi?
11 Apakah Petugas memisahkan serum dengan selnya pada
tabung reaksi lain?
12 Apakah Petugas membuka stik HBsAg dari kemasan saset?
13 Apakah Petugas memasukan stik HbsAg tersebut pada tabung
reaksi yang berisi serum tunggu hingga terbentuk
garis warna merah jambu untuk interpretasi hasil?
14 Apakah Petugas menulis hasil pada buku register lab dan pada
lembar hasil pemeriksaan?
15 Apakah Petugas menyerahkan hasil pada pasien atau keluarga
pasien?
16 apakah Petugas mempersilakan pasien untuk kembali ke poli
atau dr. Pemohon?
CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN SAHLI Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Tangerang
No. Kode :
1
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
TANGERANG 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Untuk memberikan informasi tentang cara menentukan kadar

haemoglobin pasien dengan metode sahli
2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam menentukan kadar hemoglobin pada
pasien dengan metode sahli.
3. Ruang Lingkup Laboratorium
4. Definisi Pemeriksaan haemoglobin sahli adalah suatu cara untuk menentukan
kadar haemoglobin seseorang. Hemoglobin adalah molekul protein pada
sel darah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari
paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari
jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam
hemoglobin membuat darah berwarna merah.
5. Prosedur a. Petugas menyiapkan alat ( HB sahli set)
b. Petugas menyiapkan reagen
c. Petugas menyiapkan sampel
d. Petugas mengisi tabung hemometer dengan larutan HCL 0,1 N
sampai tanda 2
e. Petugas memipet darah dengan pipet sahli sampai tanda 0,02
f. Petugas mengelab bagian luar pipet dilap dengan tissu
g. Petugas masukkan darah dalam tabung hemometer dan bilas pipetnya
dengan larutan HCL 0,1 N yang ada dalam tabung sampai bersih
h. Petugas mengaduk dengan pengaduk kaca dan diamkan sampai 5
menit agar terbentuk asam Hematin.
i. Petugas mengencerkan asam Hematin yang terbentuk dengan
aquades setetes demi setetes sambil diaduk sampai didapatkan warna
yang sama dengan standart
j. Petugas menintepretasikan hasil dengan melihat miniskes bawah,
dinyatakan dalam gram persen ( gr % )
k. Nilai Normal
5.1. Laki-laki = 14 - 18 gr %
5.2. Perempuan = 12 - 16 gr %

6. Diagram Alir menyiapkan reagen menyiapkan sampel

menyiapkan alat
( HB sahli set)
 mengelab bagian luar pipet
dilap dengan tissu
Petugas masukkan darah
dalam tabung hemometer dan
bilas pipetnya dengan larutan
HCL 0,1 N yang ada dalam
tabung sampai bersih
7. Referensi Ganda subrata.
8. Dokumen Buku register lab,
Terkait
9. Distribusi Laboratorium
10. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan
memipet darah dengan mengisi tabung hemometer
pipet sahli sampai tanda dengan larutan HCL 0,1 N
sampai tanda 2
0,02
mengaduk dengan
menintepretasikan hasil
pengaduk kaca dan dengan melihat
diamkan sampai 5 menit miniskes bawah,
agar terbentuk asam dinyatakan dalam gram
Hematin persen ( gr % )
Tgl. Mulai Diberlakukan
 PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN SAHLI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
TANGERANG 1 Halaman : 1/1
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan alat ( HB sahli set)?
2 Apakah Petugas menyiapkan reagen?
3 Apakah Petugas menyiapkan sampel?
4 Apakah Petugas mengisi tabung hemometer dengan larutan
HCL 0,1 N sampai tanda 2?
5 Apakah Petugas memipet darah dengan pipet sahli sampai
tanda 0,02?
6 Apakah Petugas mengelab bagian luar pipet dilap dengan
tissu?
7 Apakah Petugas masukkan darah dalam tabung hemometer
dan bilas pipetnya dengan larutan HCL 0,1 N yang
ada dalam tabung sampai bersih?
8 Apakah Petugas mengaduk dengan pengaduk kaca dan
diamkan sampai 5 menit agar terbentuk asam
Hematin?
9 Apakah Petugas mengencerkan asam Hematin yang terbentuk
dengan aquades setetes demi setetes sambil diaduk
sampai didapatkan warna yang sama dengan
standart?
10 Apakah Petugas menintepretasikan hasil dengan melihat
miniskes bawah, dinyatakan dalam gram persen ( gr
% )?
CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)