LAPORAN KASUS DEPRESI

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh:
Dr. Ghinan Musyaffa

Pendamping
Dr. Hari Mukti

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD WALED
CIREBON
2018
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

Usia : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Brebes

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Belum kawin

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoamnesis di Poli Jiwa RSUD Waled.

Alloanamnesis tidak didapatkan karena pasien tinggal seorang diri dan semua

keluarga semua berada di jombang, Jawa timur.

A. KELUHAN UTAMA

Sulit tidur

1
 KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan lemas.

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kurang lebih 3 bulan yang lalu pasien menjalani pengangkatan

benjolan di leher berupa pembesaran kelenjar getah bening dan merupakan

keganasan. Sesudah menjalani operasi tersebut pasien mengeluhkan

adanya kesulitan tidur. Pasien mengeluhkan untuk memulai tidur. Namun,

pasien tidak mengeluhkan adanya sering terbangun saat malam hari. Selain

itu pasien mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala bersifat hilang timbul

dan bersifat menyebar. Sakit kepala ini muncul terutama ketika pasien

memikirkan mengenai penyakit yang dideritanya. Pasien khawatir karena

setelah diperiksa ternyata benjolan tersebut cenderung kearah keganasan.

Setiap kali pasien mengeluhkan sakit kepala, pasien meminum obat bodrex

namun, sakit kepala yang dirasakan tidak kunjung membaik. Pasien

merasa setiap kali efek obatnya hilang keluhan sakit kepala kembali

muncul, karenanya pasien memeriksakan diri ke dokter.

Selama 3 bulan ini, pasien juga mengeluh kurang nafsu makan dan

minum. Pasien juga tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas di

pekerjaan karena sakit kepalanya sering kali muncul. Pasien pun mengaku

konsentrasinya mulai terganggu.

Pasien kembali mengeluhkan sakit kepala yang semakin memberat

dalam 1 minggu ini. Sakit kepala hilang timbul dan dirasakan seperti

2
 menusuk-nusuk, di bagian leher hingga puncak kepala. Ketika sakit

kepala, pasien mengeluh adanya perasaan mual tetapi tidak muntah. Pasien

juga merasakan nyeri di bagian ulu hati, tangan dan kakinya dingin serta

lemas seperti ingin pingsan. Pasien mengalami kesulitan untuk memulai

tidur ketika sakit kepala muncul. Bila gejala-gejala tersebut muncul, pasien

tidak bisa melakukan pekerjaannyasehari-hari dirumah dan bahkan pasien

tidak bekerja seperti biasanya karena pasien tidak dapat berkonsentrasi

secara optimal.

Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan-bisikan atau

melihat bayangan-bayangan. Pasien juga masih ingat dengan identitas dan

orang-orang di sekelilingnya.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan

trauma kepala. Pasien memiliki riwayat demam tinggi dan kejang satu kali

saat pasien masih bayi.

3
C. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Herediter (-)

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal :

Pasien adalah anak kedua dari 3 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat

gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

D. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal di rumah kontrakan sendiri.

4
 G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien merasa bahwa dirinya sakit kepala, tetapi menyalahkan faktor

organik sebagai penyebabnya

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Berpakaian kaos warna hitam lengan pendek dan celana panjang

warna hitam , bertubuh tidak terlalu gemuk, tinggi sedang, kulit sawo

matang, rambut agak panjang berwarna hitam. Saat ditanya oleh

pemeriksa maka pasien segera menjawab dengan suara pelan,

menjawab lancar dan menceritakan tentang keluhan yang

dirasakannya. Pasien bersikap kooperatif, terdapat kontak antara

pasien dan pemeriksa yang wajar dan dapat dipertahankan. Selama

wawancara pasien terlihat lebih banyak diam, murung dan sedih.

Pasien ditanya ini sedang berada dimana, dan menjawab ini di Rumah

Sakit.

Pasien ditanyakan diantar oleh siapa, pasien menjawab datang seorang

diri.

Pasien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang pasien dan

pemeriksa adalah tenaga kesehatan.

Kemudian pasien diminta untuk mengurangi 100-5, dijawab 95,

dikurangi 5 pasien menjawab 90, dikurangi 5 pasien menjawab 85,

5
 dikurangi 5 menjadi 80, dan dikurangi 5 lagi 75. Ini menandakan

konsentrasi pasien baik.

Saat ditanya pasien kesini jam berapa dan diantar oleh siapa pasien

menjawab kesini jam 9 dan datang seorang diri.

2. Kesadaran

Komposmentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

4. Pembicaraan

Koheren. Suara pelan, lancar menjawab dan menceritakan tentang

keluhan yang dirasakannya.

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA HIDUP EMOSI

1. Afek (mood) : hipothym

2. Ekspresi afektif : murung, sedih

3. Keserasian : serasi

6
 4. Hidup emosi

Stabilitas : stabil, pasien menunjukkan reaksi emosi

yang ada dalam hatinya

Pengendalian : terkendali

Sungguh-sunnguh/tidak : Sungguh-sungguh

Empati : dapat dirabarasakan

Dalam-dangkal : normal

Skala diferensiasi : luas

Arus emosi : cepat

B. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi :baik

3. Konsentrasi : baik

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : baik

6. Pikiran abstrak : baik

7
C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi:

o Auditorik dan visual : tidak ada

o Ilusi : tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

D. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : pasien menjawab pertanyaan dari

pemeriksa dan mampu menjelaskan keluhannya.

b. Kontinuitas : koheren dan berkesinambungan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : (-)

b. Gangguan pikiran : waham (-)

E. PENGENDALIAN IMPULS

Terkendali

F. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji Daya nilai : baik

8
 3. Penilaian Realita : baik

G. TILIKAN

Derajat 3 : menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan orang

lain atau faktor luar lainnya atau faktor organik sebagai

penyebabnya.

H. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Gizi : baik

Tanda vital : TD = 140/90 mmHg

N = 84 x/m

RR = 20x/m

T = 36,4 C

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, refleks cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada

Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis

9
 Mulut : Mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, lidah tidak

tremor

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks

Inspeksi : bentuk simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi : Pulmo : sonor

Cor : batas jantung normal

Auskultasi : Pulmo : vesikuler, Rhonki/wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal

Abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : hepar/lien/massa tidak teraba

Perkusi : timpani

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/-

Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIKUS

10
 N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Autoanamnesa:

 Stressor: Sesudah menjalani operasi benjolan yang ada di leher pasien

yang merupakan keganasan.

 Cephalgia: sejak 3 bulan yang lalu bersifat hilang timbul,sedikit

berkurang jika pasien minum obat Bodrex.

 Insomnia: sejak 3 bulan yang lalu muncul bersamaan dengan sakit

kepala. Pasien kesulitan untuk memulai tidur.

 Penurunan nafsu makan: sejak sejak 3 bulan yang lalu hilang timbul.

 Cephalgia memberat 1 minggu ini, terasa seperti menusuk-nusuk di

bagian leher hingga puncak kepala.

 Sindrom dispepsia: muncul sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul

disertai tangan dan kakinya dingin serta lemas seperti ingin pingsan.

 Saat keluhan muncul, konsentrasi pasien terganggu sehingga tidak

beraktivitas seperti biasanya.

11
 Afek : hipotym

Ekspresi afektif : murung, sedih

Tilikan : derajat 3

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Episode Depresi Sedang dengan Gejala Somatik (F 32.11)

2. AKSIS II : Gangguan Kepribadian Skizoid

3. AKSIS III : None

4. AKSIS IV : Neoplasma

5. AKSIS V : GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Status interna : tidak ada gangguan

Status neurologik : tidak ada gangguan

2. PSIKOLOGIK

Afek hipothym, ekspresi afektif yang sedih dan murung, empati dapat

dirabarasakan, taraf dapat dipercaya, dan tilikan derajat 3.

12
 3. SOSIAL/KELUARGA

Stressor dalam sosial dan keluarga tidak ada.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam

Ciri kepribadian : dubia ad bonam

Stressor psikososial : dubia ad bonam

Riwayat herediter : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad malam

Pendidikan : dubia ad bonam

Perkawinan : dubia ad bonam

Ekonomi : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Organobiologi : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam

Ketaatan berobat : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. TERAPI

Psikofarmaka : Kalxetin 10 mg 2x1

Clobazam 10 mg 2x1

Psikoterapi : Suportif terhadap penderita dan keluarga dengan cara

sugesti.

13
 Laboratorium : Darah rutin dan kimia darah

X. DISKUSI

Depresi adalah suatu gangguan kedaan tonus perasaan yang secara umum

ditandai oleh rasa kesedihan, apati, pesimisme, dan kesepian. Keadaan ini sering

disebutkan dengan istilah kesedihan (sadness), murung (blue), dan kesengsaraan.

Depresi merupakan salah satu gangguan alam perasaan yang ditandai

dengan perasaan sedih yang berlebihan, murung, tidak bersemangat, merasa tidak

berharga, merasa kosong, dan tidak ada harapan, berpusat pada kegagalan dan

menuduh diri, dan sering disertai iri dan pikiran bunuh diri, penderita tidak

berminat pada pemeliharaan diri dan aktivitas sehari-hari.

Menurut PPDGJ III depresi adalah gangguan yang memiliki karakteristik:

a. Gejala Utama

 Afek depresif

 Kehilangan minat dan kegembiraan

 Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan

mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan

menurunnya aktifitas.

b. Gejala lainnya

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

14
 e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang 

Kategori diagnosis depresi ringan (F.32.0), sedang (F.32.1) dan berat

(F.32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode

depresi berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan

depresi berulang (F.33).

1. Pedoman Diagnostik Episode Depresi Ringan

 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

tersebut di atas

 Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan

(g).

2. Pedoman Diagnostik Episode Depresi Sedang

 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

tersebut di atas

 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaik-baiknya 4) dari gejala

lainnya

 Lamanya seluruh episode berlangsung minimal 2 minggu

 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan

ataupun rumah tangga.

3. Pedoman Diagnostik Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

 Semua 3 gejala utama depresi harus ada

15
  Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa

diantaranya harus berintensitas berat

 Bila ada gejala penting (misal retardasi psikomotor) yang menyolok,

maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan

banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara

menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan.

 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan

sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang

sangat terbatas.

4. Pedoman Diagnostik Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut No. 3 di atas

(F.32.2) tersebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor

depresi.Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau

malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas

hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang

menghina atau menuduh, atau bau kotoran. Retardasi psikomotor yang

berat dapat menuju pada stupor.

Pada kasus ini, pasien masuk dalam kategori Episode depresi sedang

dengan gejala somatik karena didapatkannya 2 dari 3 gejala utama yaitu afek

depresif dan berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan

mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktifitas, dan 3 atau 4 dari gejala lainnya (tidur terganggu, nafsu dan makan

berkurang, konsentrasi dan perhatian berkurang). Pasien ini mengalami keluhan

16
ini sudah sejak 3 bulan yang lalu, sesuai dengan kriteria depresi sedang yaitu

lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2 minggu. Pasien tidak bisa

beraktivitas jika keluhan yang dirasakannya muncul, sesuai dengan kriteria

depresi sedang, yaitu yaitu menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga. Pasien mengeluhkan sakit

kepala yang terasa seperti menusuk-nusuk, hilang timbul disertai mual dan nyeri

ulu hati. Keluhan ini merupakan gejala gangguan somatik.

Etiologi depresi yang pasti belum diketahui. Beberapa faktor yang

diketahui berkaitan dengan terjadinya depresi:

1. Berbagai penyakit fisik

2. Faktor psikis

3. Faktor sosial dan lingkungan

4. Faktor obat

5. Faktor usia

6. Faktor genetik

Pada pasien ini faktor depresi yang berpengaruh adalah faktor psikis yaitu

sesudah menjalani operasi pada bulan Juni 2012 dan mengetahui bahwa benjolan

yang ada di leher pasien merupakan keganasan.

Berdasarkan hasil pengamatan pemeriksa pada saat wawancara diperoleh

perilaku dan aktifitas psikomotor hipoaktif, kontak psikis ada, wajar dan dapat

dipertahankan, afek hipotym, ekspresi afektif murung dan sedih, empati dapat

dirabarasakan, halusinasi tidak ada, waham tidak ada, daya ingat bagus, penialian

realitas baik, jadi pasien ini tidak ada mengarah ke diagnosis psikosis.

17
 Obat depresi terbagi dalam golongan sebagai berikut:

1. Golongan penghambat pelepasan selektif Serotonin (SSRI) : Citalopram,

Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline, Fluvoxamine. Golongan obat depresi ini

lebih sedikit efek sampingnya dibanding yang lain. Efek samping dari obat ini

adalah mulut kering, mual, kecemasan, insomnia, masalah seksual dan sakit

kepala.

2. Golongan Trisiklik : Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline,

Clomitramine.

Obat depresi golongan ini biasanya menyebabkan mulut kering, tremor

ringan, takikardi, konstipasi, mengantuk, dan bertambah berat badan.

Khususnya pada penderita yang lebih tua, dapat menyebabkan kebingungan,

menjadi lambat atau terhenti sewaktu berkemih, pingsan bila tekanan darah

rendah, dan koma.

3. Golongan Atypical: Trazodone, Mirtazapine,Venlafaxine

4. Golongan penghambat Monoamin oksidase: Moclobemide

Golongan ini sudah jarang diresepkan sekarang ini. Golongan ini memiliki

efek samping hipotensi ortostatik yang lebih sering.Jika anda setuju untuk

minum obat golongan obat ini dokter anda akan memberikan daftar makanan

yang harus dihindari.

5. Golongan Tetrasiklik

Amoxapine, Maprotiline.

18
 Mengingat profil efek sampingnya pada penggunaan Sindrom Depresi

Ringan dan Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan

umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan

Step 1 : Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline)

Step 2 : Golongan Trisiklik (Amitriptiline)

Step 3 : Golongan Tetrasiklik (Maprotiline)

Golongan “Atypical” (Trazodone)

Golongan MAOI Reversibel ( Moclobemide)

Pasien ini mendapat pengobatan Kalxetin 10 mg 2x1 dan Clobazam 10 mg

2x1. Kalxetin merupakan obat antidepresan golongan SRRI (selective serotonin

reuptake inhibitor) dan Clobazam adalah antianxietas golongan benzodiazepin.

Mekanisme kerja Obat Anti-depresi, adalah menghambat “re-uptake aminergic

neurotransmitter”, menghambat penghancuran oleh enzirn “Monoamine Oxidase”

Sehingga terjadi peningkatan jumlah “aminergic neurotransmitter” pada sinaps

neuron di SSP. Efek samping Obal Anti-depresi dapat berupa :

 Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor

menurun, kemampuan kognitif rnenurun)

 Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur.,

konstipasi, sinus takikardia, dsb)

 Efek Anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

 Efek Nuurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi,insomnia)

Efek samping yang tidak berat biasanya berkurang setelah 2-3 minggu.

SSRI dipilih mengingat efek samping yang ditimbulkan relatif lebih ringan.

19
Contoh obat golongan ini adalah fluoxetine, sertraline, paroxetine, citalopram,

fluvoxamine.

Pada keadaan overodosis/intoksikasi trisilik dapat timbul “Atropine Toxic

Syndrome” dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic

confusional state (confusion, delirium dan disorientasi).

Tindakan untuk keadaan tersebut :

1. Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat

trisiklik bersifat protein binding, forced diuresis juga tidak

bermanfaatoleh karena renal excretion of free drug rendah)

2. Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi

3. Prostigmine0,55-1,0 (im) untuk mengatasi efek anti kolinergik (dapat

diulangi setiap 30’-45’ sampai gejala mereda)

4. Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

Efek samping obat anti-anxietas dapat berupa :

 Sedasi (Rasa mengantuk,kewaspadaan kurang,kinerja psikomotor yang

menurun, kemampuan kognitif melemah)

 Relaksasi otot

Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari Narkotika.

Penghentian obat mendadak akan menimbulkan gejala putus obat. Pasien menjadi

irritable, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin dan konvulsi. Hal ini

berkaitan dengan penurunan kadar benzodiazepin dalam plasma. Untukdi obat

benzodiazepin dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus

20
obatnya dibanding obat benzodiazepin dengan aktu parah panjang misalnya

Clobazam yangsangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat.

Psikoterapi juga perlu diberikan pada pasien ini.Semua terapi diatas

sangat menunjang kesembuhan pasien. Sedangkan pemeriksaan laboratorium

darah dimaksudkan untuk mengetahui fungsi hepar dan ginjal karena efek

samping dari terapi psikofarmaka adalah hepatotoksik dan nefrotoksik.

21