Jenis Kelamin
No Nama No RM Umur/Tahun Umur/Bulan Nama orang Tua Telepon
P L
1 2 3 4 5 6 7 8
LAPORAN HARIAN SURVEILANS
9 10 11 12 13 14 15 16
Diagnosa Sekarang Tanggal Kondisi Hasil Lab Ket. Hasil Lab Diagnosa Akhir Tanggal Diagnosa Akhir
17 18 19 20 21 22
Keterangan
23