Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN HARIAN SUR

Dari Rumah Sakit


Nama Kontak Person
Kontak Yang dapat dihubungi
Tanggal Ambil Data
Jumlah pasien yang dilaporkan

Jenis Kelamin
No Nama No RM Umur/Tahun Umur/Bulan Nama orang Tua Telepon
P L
1 2 3 4 5 6 7 8
LAPORAN HARIAN SURVEILANS

Alamat RT RW Wilayah Kecamatan Kelurahan Tanggal Masuk Diagnosa Awal

9 10 11 12 13 14 15 16
Diagnosa Sekarang Tanggal Kondisi Hasil Lab Ket. Hasil Lab Diagnosa Akhir Tanggal Diagnosa Akhir

17 18 19 20 21 22
Keterangan

23

Anda mungkin juga menyukai