Anda di halaman 1dari 8

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : J A W A B A R A T

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. ............................................ 9. .................................................
11. ........................................... 12. .................................................. 13.........................................................
b. NSS / Nomor Registrasi
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Instansi Induk
f. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
g. Akreditasi
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
h. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
i. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
j. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
k. Jumlah Siswa orang
l. Jumlah Guru orang
m. Jumlah Tenaga Kepend. orang
n. Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran
Jumlah Rombongan Belajar
Rumpun MP
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 JUMLAH
Umum
IPA
IPS
Bahasa
............................

............................

............................

JUMLAH
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q
o. Bidang Pendidikan
p. Jumlah Pendidik orang
q. Jumlah Murid orang
r. Alamat

Kelurahan Kode Pos


Kecamatan
s. No Telpon 1 -
t. No Telpon 2 -
u. No Fax 1 -
v. Alamat email
w. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
`

`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

1 IDENTITAS PENDIDIK
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NIP / NIGB / NIK / NIY
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ...............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS
7. GURU BANTU 8. GURU HONDA TK I 9. GURU HONDA TK II
n.1. Mata Pelajaran Utama Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain rJumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini / / r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah
TMT di Sekolah/Instansi Ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi


`
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Adalah Seklh Status dan
No. NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
Pangkal TMT

1 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

2 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

3 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

4 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Satuan Pendidikan Tahun
No.
/Nama Instansi
Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
Masuk Lulus
1
2
3
4
5
6
7
8

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL


Tahun
No. LEMBAGA/INSTANSI Bidang Studi Tingkat
Masuk Lulus
1
2
3
4
5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA


Masa Tugas Jumlah
No Nama Sekolah Mata Pelajaran
Dari thn s.d. Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
Masa Tugas Beri Tanda jk
No Nama Instansi Pekerjaan/Jabatan
Dari thn s.d. msh aktif
1 ¨
2 ¨
3 ¨
4 ¨
5 ¨
6 ¨
7 ¨
8 ¨
7 KELUARGA
a. Orang Tua : Nama Ibu Kandung
b. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP
c. Anak
Tahun
Status Jenjang
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Masuk
Anak Sekolah
Sekolah
/ /
/ /
/ /
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah

5
8 KARYA TULIS
Tahun
No. Judul Publikasi Keterangan
Pembuatan
1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)

No. Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun


1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
Sampai
No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima
Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak

12 BEASISWA
Sampai
No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima
Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
B. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

6
13 PENULISAN BUKU
No. Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
No. Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING
No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARAN/DIKLAT
a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)


No. Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No. Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN
No. Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………,………………………..200…

7
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….

…………………………………………………… ……………………………………………………