DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  Muhammad ardiansyah

2 NIP  198501062015031003
3 Pangkat dan golongan ruang  Penata Muda TK I / IIIb
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  Tanjung Pura/ 6 januari 1985
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama  Islam
7 Status Perkawinan Kawin
  a. Jalan  Soekarno – hatta no.407 km. 18.6
  b. Kelurahan/Desa  Sumber karya
8 Alamat c. Kecamatan  Binjai timur
Rumah d. Kabupaten/Kota  Binjai
  e. Propinsi  Sumatera Utara
  a. Tinggi (cm)  174
  b. Berat badan (kg)  79
  c. Rambut  Botak
9 Keterangan d. Bentuk muka  Oval
Badan e. Warna kulit  Coklat
  f. Ciri-ciri khas  -
  g. Cacat tubuh  -
10 Kegemaran (Hobby) Motor  
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD Dharma 1997 Rantau, Drs. Rahim
Patra YKPP Aceh Syahputra
Timur
2 SLTP Dharma 2000 Rantau, Drs.
Patra YKPP aceh Syafruddin
Timur Hutagalung
3 SLTA Dharma IPA 2003 Pangkala Drs. Mujio
Patra YKPP n Arianto
Brandan,
Langkat
4 DI - - - - -
5 DII - - - - -
6 DIII/AKADEMI - - - - -
7 DIV - - - - -
8 S1 Universitas Pend, 2008 Medan Prof. dr.
Sumatera Kedokteran Chairuddin P.
Utara Gigi Lubis Sp.A
(K)
9 S2 - - - - -
10 S3 - - - - -
11 Spesialis I - - - - -
12 Spesialis II - - - - -
13 Profesi Universitas Profesi 2013 Medan Prof. dr.
Sumatera Dokter Gigi Syahril
Utara Pasaribu
Sp.A (K)

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
1. Cut Radhiah langsa 29 Mei 20 januari Dokter
Swadia 1990 2017
 2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Alm. H. Abdul 19 desember 1949 Pensiunan -
Rahim

2 Hj. Latifah 18 Maret 1962 Ibu Rumah Tangga -

Hanum

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Teuku 12 desember 1959 Pensiunan -
Usdiansyah

2 Alm. Susmawati 31 oktober 1962 Ibu Rumah Tangga -

Harahap
 5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 Armayasari Perempuan 10 mei 1986 Dokter

2 Armayanti Perempuan 12 mei 1987 Bidan

3 Muhammad Laki laki 6 oktober 1988 Dokter

Armansyah

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
1 Osis Smu Ketua 2001 Pangkalan Muhammad
Dharma Patra Susu Ardiansyah
YKPP
Pangkalan
Susu

2 Osis Smu Ketua bidang olah 2001-2002 Pangkalan Ricko Irwansyah

Dharma Patra raga dan kesenian Brandan Surbakti
YKPP
Pangkalan
Brandan

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
1 Himpunan Wakil sekretaris 2005-2006 Medan Ahmad Yahya
Mahasiswa Umum Bidang Napitupulu
Islam Kekaryaan
Komisariat
FKG USU

2 Pemerintahan Ketua Bidang 2006-2008 Medan M. Irvan Rizky

mahasiswa Olah Raga,minat Matondang
FKG USU dan Bakat

3 Pemerintahan Menko Politik, 2011-2013 Medan Muhammad mitra

 Mahasiswa Hukum, dan Nasution
Universitas Kajian Strategis
Sumatera
Utara

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
- - - - - -

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Bintan, 20 April 2020

drg. Muhammad Ardiansyah

NIP. 198501062015031003