PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Jl. Galuh Mas Raya No.1 Ds. Sukaharja. Kec. Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555, Fax. (0267) 640666
Email : rsudkrw@yahoo.co.id
KARAWANG

Formulir Aplikasi Kaji Etik Penelitian

Nama: ______________________________________ NPM/NIP/NUP __________________________

Alamat e-mail: _______________________________ Telepon _______________________________

Status: Mahasiswa/ Dosen

Dosen Mahasiswa (lingkari pilihan Anda)

Bidang Studi: Program Pendidikan: Sarjana/Magister/Doktoral
Perkembangan/Pendidikan/Psikometri dan Judul Riset:
Neuorosains/Industri dan Organisasi/Klinis/Sosial/
Anak Usia Dini/SDMKM/Intervensi Sosial Kelompok
Peminatan/Kajian: Psikologi Positif/Psikologi Lalu
Lintas, Psikologi Perempuan, Psikologi Politik, Nama Pembimbing/Promotor:
Neuropsikologi, Psikometri/lain-lain (sebutkan)
…………………………………………………………………… Email Pembimbing/Promotor:
Judul Riset:
Telepon Pembimbing/Promotor:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….

Checklist terlampir? _____ ya _____ tidak

Deklarasi Etis: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan kaji etik untuk
proposal penelitian saya, yang sudah berdasarkan standar etika riset , Kode Etik Penelitian Universitas/
STIKES______________________________________

______________________________________ ______________________________________
Tanda Tangan Pemohon Tanggal: Tanda Tangan Supervisi Tanggal:

Diisi oleh Komite Etik

PENILAIAN KOMITE ETIK PENELITIAN RSUD KARAWANG

Pemohon : __________________________________

Tanggal Penerimaan berkas oleh Pengkaji (Reviewer):

Tanggal Pengembalian :
1. Sebutkan secara singkat tujuan dari penelitian
 2. Jelaskan secara singkat metode penelitian (metode pengukuran dan pengumpulan data, prosedur
penelitian, metode analisis data). Lampirkan kuesioner atau material lain yang akan digunakan

3. Siapa yang menjadi partisipan penelitian ini?

Beri tanda √ dan beri keterangan khusus yang diperlukan:
□ Mahasiswa program S-1 atau S-2 psikologi (sebutkan : )
□ Relawan/ mahasiswa lain ( jelaskan )
□ Partisipan yang dibayar ( jelaskan )
□ Anak-anak (Catatan: Anda harus:
Khusus untuk anak-anak, diperlukan juga surat pernyataan persetujuan dari orang tua (parental
consent).
□ Populasi khusus (sebutkan) : __________________________________________________________
□ Lainnya (sebutkan) : ________________________________________________________________

4. Jelaskan prosedur perolehan partisipan

Detil perolehan partisipan dan consent :

(a) Apakah isi inform consent disetujui partisipan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan? Ya/Tidak
(b) Apakah ada lembar inform consent yang ditanda tangani partisipan?Ya/Tidak (Jika “Ya” lampirkan
formnya)
(c) Apakah lembar informasi mengenai riset disediakan? Yes/No (Jika “Ya”, lampirkan lembarnya)
(d) Jika partisipan adalah anak-anak, apakah form inform consent persetujuan orang tua disediakan?
Ya/Tidak (Jika “Ya”, lampirkan formnya)

5. Jelaskan prosedur untuk menjamin anonimitas atau kerahasiaan data

6. Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dalam batas wajar dan dapat
diterima partisipan? Ya/Tidak(Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk
meminimalisasi risiko).