LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr.W.D.Wulandari,Sp.KJ

Disusun Oleh:
Tutut Fitriani
030.13.194

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 09 DESEMBER 2019 – 04 JANUARI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa/warga negara : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Bandung, Jawa Barat
Tanggal masuk IGD : 21 Desember 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh melalui
 Autoanamnesis dengan pasien di IGD RS Marzoeki Mahdi pada tanggal 21 Desember
2019 pukul 10.30 WIB
 Alloanamnesis dengan keluarga pasien di IGD RS Marzoeki Mahdi pada tanggal 21
Desember 2019 pukul 10.15 WIB dengan (kakak pasien)

A. Keluhan Utama
Pasien ngamuk-ngamuk 2 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien seorang perempuan berumur 57 tahun datang ke IGD RS dr. Marzoeki
Mahdi Bogor diantar oleh kakaknya. Pasien datang dengan keluhan ngamuk-ngamuk
sejak 2 hari SMRS, memukul orang-orang sekitar, merusak barang-barang, keran air
semua di buka, semua barang di rumah di siram air agar bersih, mengambil uang
untuk beli rinso lalu semua baju di rendam sejak 2 bulan SMRS. Pasien suka bicara
sendiri, bicara kasar, pasien 30 tahun yang lalu pernah bekerja di perusahaan
kontraktor bagian administrasi selama 1 tahun. Suami pasien sering memukul dan
kasar lalu berpisah dan mempunya 1 orang anak. Pasien tidak rutin minum obat dan
sering dibuang tapi pasien lupa nama obatnya. Makan sebanyak dua sampai tiga kali

2
 sehari, mandi sepuluh kali serhari agar bersih dan steril, tidur nyenyak, bisikan dan ide
bunuh diri disangkal.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

Pasien sakit seperti ini sejak 30 tahun yang lalu. Pasien sering kontrol dan pernah di
rawat lima kali di Rumah Sakit Jiwa Cisarua Bandung. Kakak pasien mengatakan
pasien dirawat dengan diagnosis Skizofrenia.

D. Riwayat Penggunaan Zat dan Alkohol

Pasien merokok, tidak pernah minum-minuman beralkohol, dan tidak pernah
memakai obat-obatan terlarang, minum teh/kopi sebanyak 2-3 kali perhari.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara. Pasien lahir dengan
normal di bidan, tanpa trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien lahir normal, tanpa
penyulit dengan berat badan dan tinggi badan normal.
2. Masa Kanak Awal (0 – 3 Tahun)
Pasien mendapat ASI hingga umur 1 tahun. Pasien bertumbuh kembang
dengan sama dengan anak sebayanya, Pasien mendapatkan kebutuhan gizi yang
cukup.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 Tahun)
Pasien bersekolah di SD di daerah Bandung. Pergaulan pasien dengan teman
baik.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
 Hubungan Sosial
Pasien bergaul baik dengan tetangga di rumah. Pasien sehari-hari tinggal di
rumah bersama ibu dan adiknya yang mempunyai gejala yang sama.
 Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah di SMP di daerah Bandung
 Masalah Emosi atau Fisik Khusus Remaja
Pasien cenderung terturup untuk masalah tertentu. Hanya bercerita tentang
sesuatu sekiranya membuat orang tuanya senang, hal ini dilakukan karena
pasien tidak ingin orang tua ikut memikirkannya. Jika ada masalah maka akan
disimpan sendiri.
3
  Riwayat Psikoseksual
Kakak pasien mengatakan pasien pernah dekat dengan laki- laki selama
sekolah.
 Latar Belakang Agama
Pasien tinggal di keluarga Islam. Pasien jarang melaksanakan sholat.
5. Masa-masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di perusahaan kontraktor selama satu tahun
b. Riwayat Pernikahan dan Hubungan
Pasien pernah menikah lalu berpisah dan mempunyai satu orang anak
c. Aktivitas Sosial
Pasien tidak aktif dalam kegiatan di masjid dan lingkungan rumah. Pasien jadi
jarang berkomunikasi dengan tetangga dan orang-orang sekitar
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien hidup dalam keluarga dengan agama Islam. Pasien jarang sholat
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada

E. Riwayat Keluarga
Ada riwayat gangguan jiwa di keluarga pasien. Pasien merupakan anak ketiga
dari tujuh bersaudara. Saudara pasien yang ke enam mempunyai penyakit yang sama
seperti ini.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Kurang cukup karena ibu pasein yang menjadi tulang punggung keluarga.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

 Impian
Pasien tidak mempuunyai keinginan.
 Sistem Nilai
Pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit.
 Persepsi Lingkungan terhadap Dirinya:
Pasien merupakan orang yang pendiam, tertutup terhadap masalah pribadi yang
dianggap mengganggu orang lain. Menurut keluarga, pasien merupakan anak
yang baik dan menurut pada orang tua.
4
III. STATUS MENTAL
Status mental didapatkan secara autoanamnesis pada hari Sabtu 21 Agustus 2019 pukul
10:30 WIB RSMM Bogor
A. Deskripsi umum
1. Penampilan umum
Seorang perempuan berusia 57 tahun, penampilan sesuai dengan usianya,
penampilan rapi, rambut putih, perawakan ideal.
2. Kesadaran
- Biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara: pasien tampak berbaring di ranjang.
- Selama wawancara: pasien masih merasa ketakutan, dapat berbicara
serta menjawab pertanyaan secara terputus-putus. Kontak mata
pasien dengan pemeriksa adekuat dan pasien tidak melakukan
gerakan yang tidak bertujuan.
- Setelah wawancara: pasien masih terlihat ketakutan. Pasien mau
bersalaman dengan pemeriksa.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan banyak kata-kata yang
diucapkan, intensitas kuat, artikulasi tidak jelas, dan ide cerita tidak cukup.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata cukup adekuat, pasien terbuka dalam memberikan
jawaban.
B. Alam perasaan
1. Mood : Irratable
2. Afek
- Stabilisasi : Cukup stabil
- Pengendalian : Cukup baik
- Echt/unecht : Echt (sungguh – sungguh)
- Empati : Dapat dirabarasakan
- Skala diferensisasi : Luas
- Keserasian : Serasi

5
C. Fungsi intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
- Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
- Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui presiden RI saat ini
- Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
2. Daya konsentrasi : Terganggu, pasien mudah terdistraksi
3. Orientasi
- Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau
malam.
- Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada
di rumah sakit.
- Orientasi Personal :Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa.
4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat alamat tempat
tinggalnya
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu
sarapan tadi pagi
- Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan
kembali yang diucapkan oleh pemeriksa
5. Pikiran Abstrak : Tidak dapat dinilai
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi
sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial : Tidak dapat dinilai
D. Gangguan persepsi
- Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan
E. Proses pikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : Ide cerita tidak cukup.
- Kontinuitas pikiran : Asosiasi longgar, namun pasien masih dapat
menjawab beberapa pertanyaan pemeriksa
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
6
 - Preokupasi : tidak terdapat preokupasi
- Waham : tidak terdapat waham
F. Pengendalian impuls : tidak baik
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah merusak barang-
barang di rumah merupakan perbuatan yang baik? Pasien menjawab tidak
baik.
2. Uji daya nilai : Tidak dapat dinilai
3. Penilaian realita : Tidak terganggu
H. Tilikan :1
I. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 90x/menit
Suhu : 36,60 C
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : putih, tipis, rambut pendek.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran
hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), clubbing finger (-)

7
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kranialis : (-)
Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigid (-), spasme (-), hipotoni
(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi.
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal.