Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS STEMI DI RUANG ICU RSUD JOMBANG

STASE KRITIS

Dibimbing Oleh :

Eliza Zihni, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

VIKI ARIYANTI
NIM : 2019040025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
TAHUN 2020
Lembar Pengesahan
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Dengan Kasus STEMI di
ruang ICU RSUD Jombang, Telah disahkan dan disetujui pada :
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( Viki Ariyanti )

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Eliza Zihni, S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( )

Kepala Ruang

( )
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
STEMI

A. Laporan pendahuluan STEMI


1. Definisi
ST elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan salah satu
spektrum sindroma koroner akut yang paling berat. Sindroma koroner
akut (SKA) merupakan satu subset akut dari penyakit jantung koroner
(PJK) (Firdaus I, 2012). SKA merupakan spektrum klinis yang mencakup
angina tidak stabil, infark mikard akut tanpa elevasi segmen ST
(NSTEMI) dan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI)
(Myrtha R, 2011).
Infark Miokard Akut (IMA) dengan elevasi segmen ST ditegakkan
berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya
elevasi ST >2 mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang
berdampingan atau >1 mm pada 2 sandapan ekstremitas. Pemeriksaan
enzim jantung terutama troponin T yang meningkat akan memperkuat
diagnosis (Santoso & Setiawan, 2005). Pemeriksaan fisik menunjukkan
pasien tampak cemas dan tidak bisa beristirahat (gelisah) dengan
ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada
substernal >30 menit dan banyak keringat merupakan kecurigaan kuat
adanya STEMI (Sudoyo AW dkk, 2010).

(a)
(b)

Gambar : (a) gambaran EKG jantung normal; (b) gambaran EKG


jantung STEMI.

2. Etiologi
Penyakit jantung disebabkan oleh adanya penimbunan abnormal
lipid atau bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah
yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi arteri dan penurunan
aliran darah ke jantung (Suddarth, 2014).
Umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
mendadak setelah oklusi trombus pada plak ateroskerotik yang sudah ada
sebelumnya. Ini disebabkan karena injuri yang disebabkan oleh faktor-
faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Nurarif AH &
Hardhi K, 2013). Penyebab lain infark tanpa aterosklerosis koronaria
antara lain emboli arteri koronaria, anomali arteri koronaria kongenital,
spasme koronaria terisolasi, arteritis trauma, gangguan hematologik, dan
berbagai penyakit inflamasi sistemik (Libby, Bonow, Mann, Zipes, 2008).

3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada
substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan
terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri,
atau hanya rasa tidak enak di dada, nyeri sering disertai dengan napas
pendek, pucat, berkeringat dingin, pusing dan kepala ringan, dan mual
serta muntah. IMA sering didahului oleh serangan angina pektoris pada
sekitar 50% pasien. Namun, nyeri pada IMA biasanya berlangsung
beberapa jam sampai hari. nyeri ini muncul secara spontan (bukan setelah
kerja berat atau gangguan emosi) dan menetap selama bebarapa jam
sampai beberapa hari dan tidak akan hilang dengan istirahat maupun
nitrogliserin.

4. Faktor Resiko
Faktor resiko penyakit arteri koroner antar lain (Suddarth,
2014) :
1) Merokok Seseorang dengan resiko tinggi penyakit jantung koroner
dianjurkan untuk berhenti merokok.
2) Tekanan Darah Tinggi adalah faktor risiko yang paling
membahayakan karna biasanya tidak menunjukan gejala sampai
telah menjadi lanjut. Tekanan darah tinggi menyebabkan tingginya
gradien tekanan yang harus dilawan oleh ventrikel kiri saat
memompa darah. Tekanan tinggi yang terus menerus menyebabkan
suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat.
3) Kolesterol dalam Darah Tinggi, Lemak yang tidak larut dalam air,
terikat dengan lipoprotein yang terikat dalam air, yang
memungkinkannya dapat di angkut dalam system peredaran darah.
Tiga elemen metabolism lemak-kolesterol total, lipoprotein densitas
rendah (LDL = low density lipoprotein), dan lipoprotein densitas
tinggi (HDL = high density lipoprotein) dianggap sebagai faktor
primer yang mempengaruhi perkembangan penyakit jantung
koroner.
4) Hiperglikemia Hiperglikemia menyebabkan peningkatan trimbosit,
yang dapat menyebabkan pembentukan thrombus.
5) Pola Perilaku Stres dan perilaku tertentu diyakini mempengaruhi
patogenesis penyakit jantung koroner.
5. Klasifikasi

Berdasarkan EKG 12 sadapan, IMA diklasifikasikan menjadi :

a. Infark miokard akut ST-Elevesi (STEMI) : okulasi total dari arteri


koroner yang menyebabkan area infark yang lebih luas meliputi
seluruh ketebalan miokardium, yang ditandai dengan adanya
elevasi segmen ST pada EKG.
b. Infark miokard akut non ST-Elevesi (NSTEMI) : okulasi dari
sebagian arteri koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan
miokardium, sehingga tidak ada ST elevasi pada segmen EKG.

6. Patofisiologi
Infark miokard (serangan jantung) terjadi ketika arteri korener
(setidaknya sebagian) tiba-tiba terhalang oleh bekuan darah yang
menyebabkan setidaknya beberapa dari otot jantung yang mendapat suplai
darah oleh arteri menjadi infark (mati). Pada kasus STEMI arteri koroner
benar-benar diblokir oleh bekuan darah dan sebagai hasilnya hampir
semua otot jantung yang disuplai oleh arteri yang terkena mulai mati
(Fogoros RN, 2008).
Serangan jantung tipe ini biasanya ditunjukkaan oleh perubahan
karakteristik pada hasil EKG. Slah satu perubahan EKG adalah elevasi
pada “segmen ST”. Segmen ST yang tinggi menunjukkan bahwa terjadi
kerusakan otot jantung yang relatif besar (karena arteri koroner benar-
benar tersumbat) (Fogoros RN, 2008). Faktor risiko biologis infark
miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan
riwayat keluarga. sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah,
sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain
kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan
diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori (Santoso &
Setiawan, 2005).
Modify Unmodify

Merokok, alcohol, hipertensi, akumulasi lipid Blok pada arteri koroner jantung Congenital

Non Stemi
Blok sebagian Blok total STEMI

ALIRAN DARAH KORONER MENURUN ISKEMIA MIOKARD

B1 Breathing B2 Blood B3 Brain B4 Bladder B5 Bowel B6 Bone

Aliran darah ke paru terganggu


Edema dan bengkak sekitar miokardMetabolisme anaerob Aliran darah keginjal menurun Nyeri Gangguan fungsi ventrikel

Mual/muntah
Penurunan aliran darah
Jalur hantaran
Suplai O2 tidak seimbang dengan kebutuhan tubuh listrik terganggu As. Laktat meningkat Produksi urin menurun
Anoreksia

Curah jantung menurun


Pompa jantung tidak terkoordinasi Volume Plasma meningkat
Resiko ketidakseimbangan nutrisi
Meningkatnya kebutuhan O2 Menyentuh ujung saraf reseptor

Aliran balik vena meningkat Suplai O2 kejaringan menurun


Vol. Sekuncup turun Hipoksia, iskemia, infark meluas
Takipneu Nyeri dada

Beban jantung meningkat Kelemahan


Penurunan Curah Jantung Nyeri Akut Otot rangka kekurangan O2 dan ATP
Pola Nafas tidakefektif
Intoleransi Aktivitas
Retensi Na dan air, eksresi kalium meningkat
Resti kelebihan volume cairan Motivasi personal
Suplai O2 hygiene menurun
Risiko perfusi serebral tdk efektif
ke otak
menurun
Defisit perawatan Diri
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam
tatalaksana pasien STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi
terapi reperfusi. Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan
adalah creatinin kinase (CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T
atau cTn I, yang dilakukan secara serial. cTn digunakan sebagai petanda
optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal karena
pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB (Sudoyo AW dkk,
2010).
1. CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi
jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan
CKMB.
2. cTn : ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat
setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-
24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan
cTn I setelah 5-10 hari.
3. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu mioglobin, creatinine
kinase (CK), Lactic dehydrogenase (LDH). Reaksi non spesifik
terhadap injuri miokard adalah leukositosis polimorfonuklear yang
dapat terjadi dalam beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap
selama 3-7 hari. Leukosit dapat mencapai 12.000-15.000/ul (Sudoyo
AW dkk, 2010).
4. Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien
dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI.
5. Kimia darah meliputi, Profil lemak. Kolesterol tetap, trigliserida,
Elektrolit serum, Kalsium serum, Nitrogen urea darah (BUN) dan
glukosa serum. (Sudoyo AW dkk, 2010).
8. Penatalaksanaan
Terdapat beberapa pedoman (guideline) dalam tatalaksana IMA
dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA tahun 2009 dan ESC tahun 2008,
tetapi perlu disesuaikan dengan kondisi sarana/fasilitas di masing-masing
tempat dan kemampuan ahli yang ada (Sudoyo AW dkk, 2010; Fauci et
al, 2010).
 Oksigen : suplemen oksigen harus diberikan ada pasien dengan
saturasi oksigen <90%. Pada semua pasien STEMI tanpa
komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama.
 Nitrogliserin : Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan
aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis
dengan interval 5 menit.
 Terapi Fibrinolitik, diindikasikan untuk pasien dengan infark
miokardium elevasi segmen ST akut. Tujuan terapi fibrinolitik
adalah melarutkan thrombus, menetapkan kembali aliran darah
koroner, meminimalkan ukuran infark, mempertahankan fungsi
ventrikel kiri, serta mengurangi morbiditas dan motilitas. obat
fibrinolitik yang sering dipakai yaitu Streptokinase, tenekteplase,
reteplase, alteplase.
 Terapi Antikoagulan, seperti heparin unfractionated, inhibitor
thrombin langsung, dan wafarin membatasi pembentukan fibrin
lebih lanjut dan membantu mencegah tromboembolisme.
 Terapi Inhibitor Trombosit, aspirin merupakan inhibitor trombosit
yang paling luas digunakan, menghambat tromboksan A2,
suatuagonis trombosit, dan mencegah pembentukan thrombus dan
vasokontriksi arteri. Aspirin digunakan untuk mengurangi
mortalitas pada pasien yang mengalami infark miokard,
mengurangi insiden infark miokard non fatal dan mortalitas pada
pasien yang mengalami angina stabil, angina tidak stabil, atau
infark miokardium sebelumnya.
9. Komplikasi
a. Mati mendadak
b. Aritmia, Angina, Gagal jantung
c. Disfungsi otot perifer, nekrosis atau ruptur
d. Perikarditis
e. Ruptur jantung (dinding ventrikel, septum atau otot perifer)
f. Trombosis mural, Aneurisma ventrikel
g. Sindroma dressier (nyeri dada, demam, efusi)
h. Emboli pulmo dan kematian

10. Terapi
Obat yang diberikan sesuai dengan anjuran dokter atau sesuai resep
dan diberikan sesuai dosis yang telah ditentukan oleh dokter atau
pharmacist.

B. Konsep Asuhan Keperawatan STEMI


1. Pengkajian
A. Identitas : Nama, Jenis kelamin, umur, TTL, agama, alamat,
pendidikan, pekerjaan, no RM, tanggal MRS,tanggal pengkajian, jam
pengkajian , identitas penanggung jawab, dll
B. Keluhan Utama : biasanya pasien akan mengatakan sesak, lemas, dll
C. Alergi : apakah px mempunyai alergi makanan, udara, obat , dll

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit saat ini : bagaimana status kesehatan pasien saat ini
b. Riwayat penyakit dahulu : apakah pasien memiliki riwayat penyakit
jantung, atau penyakit kronis lainya.
c. Riwayat penyakit keluarga: apakah dikeluarga memiliki penyakit yang
sama atau penyekit menular, menurun dan menahun lainya.
d. Genogram : silsilah keluarga klien

3. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemas, cukup atau baik
Kesadaran : cm, somnolen, apatis, coma GCS : E, M, V
TTV : TD, N, RR, S, BB, TB
Pemeriksaan Head To Toe

 Kepala : bentuk kepala bagaimana, keadaan rambut(+/-),


adakah lesi / trauma (+/-).
 Hidung : bentuk hidung, nafas cuping hidung (+/-), nyeri tekan
(+/-), secret (+/-) epistaksis (+/-), sumbatan (+/-) , Perdarahan
(+/-).
 Telinga : simetris (+/-), secret (+/-), perdarahan (+/-), nyeri
tekan (+/-), gangguan  pendengaran (+/-), nyeri tekan (+/-).
 Mulut : mukosa kering / lembab, gusi berdarah (+/-), lidah
kotor (+/-), sariawan (+/-), gangguan kecap (+/-)
 Leher : Pembesaran tyroid (+/-), Nyeri tekan (+/-).
 Thoraks : Jantung: takikardi (+/-), nyeri tekan (+/-), bunyi paru
tambahan (wheez, rhonc), bunyi jantung, irama jantung, nyeri
dada (+/-), sesak (+/-).
 Abdomen : adakah lesi (+/-), Bising usus, kembung (+/-), mual
(+/-), muntah (+/-).
 Ekstremitas atas : kulit kering (+/-), bengkak (+/-), deformitas
(+/-), sianosis (+/-), kebas (+/-)
Ekstremitas bawah: kulit kering (+/-), bengkak (+/-), nyeri
sendi (_+/-), deformitas (+/-), sianosis (+/-), kebas (+/-) .
 Genetalia : adakah lesi (+/-), adakah gangguan berkemih (+/-),
gangguan BAB (+/-), adakah Hemoroid (+/-).

4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen, CT Scan, USG, EKG
Endoskopi, Lain-lain : ……………..

5. Terapi : kolaborasi dengan dokter dan pharmacist

6. Analisa Data

No Data Etiologi Problem


1 DS: Misal : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut
pada bagian dada kiri fisiologis
DO: Nadi:100x/mnt
TD:90/80 mmHg
RR:20x/mnt
2 DS : Misal : Pasien mengatakan Perubahan irama Penurunan curah
badannya lemas dan afterload jantung
DO : Pasien tampak pucat, gelisah, jantung
keringat dingin.

Nadi:100x/mnt, TD:90/80

mmHg, RR:20x/mnt
7. Diagnosa Keperawatan yang muncul
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama dan afterload jantung
d.d sianosis, hipotensi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d.d sianosis
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan d.d tidak mampu mandi,
berpakaian, toilet, berhias mandiri
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark miokard akut

8. Intervensi

No SDKI SLKI SIKI


.
1 Nyeri akut b/d agen Tingkat nyeri (L.08066) Managemen nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan Observasi :
d.d mengeluh nyeri keperawatan 3x24 jam  Monitor lokasi, karakter,
(D.0077) diharapkan tingkat nyeri durasi,frekuensi,kualitas, dan
menurun intensitas nyeri
Kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun (5)  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Meringis menurun (5)  Identifikasi pengetahuan dan
 Gelisah menurun (5) keyakinan tentang nyeri
 Skala nyeri menurun (5)  Identifikasi pengaruh budaya
 Kesulitan tidur menurun (5) terhadap respon nyeri
 Anoreksia menurun (5)  Monitor keberhasilan terapi yg
 Mual muntah menurun (5) diberikan
 Pola nafas membaik (5)  Monitor efek samping penggunaan
 Mafsu makan membaik (5) analgetik
 Fokus, perilaku membaik (5) Terapeutik :
 Pupil dilatasi menurun (5)  Berikan terknik nonfarmakologis
 Berkemih membaik (5) untuk mengurangi nyeri
 TD membaik (5)  Control lingkungan yang
 Perasaan takut menurun (4) memperberat nyeri
 Menarik diri menurun (5)  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Diaphoresis menurun (5)  Pertimbaangkan jenis dan sumber
 Sikap protektif menurun (5) nyeri
 Perasaan depresi menurun (5) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
pemicu nyeri
 Jelaskanlah strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
 Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

2 Penurunan curah Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung akut (I.02076)


jantung b/d Setelah dilakukan tindakan Observasi :
perubahan irama dan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi karakteristik nyeri dada
afterload jantung d.d diharapkan curah jantung  Monitor ekg 12 sadapan untuk
sianosis, hipotensi meningkat melihat perubahan ST dan T
(D.0008) Kriteria hasil :  Monitor aritmia (kelainan irama
 Kekuatan nadi perifer dan frekuensi)
meningkat (5)  Monitor elektrolit yg dpt
 Ejection fraction meningkat meningkatkan resiko aritmia
(5)  Monitor enzim jantung
 LVSWI meningkat (5) Terapeutik :
 SVI meningkat (5)  Pertahankan tirah baring minimal
 Palpitasi menurun (5) 12 jam
 Bradikardia menurun (5)  Pasang akses intravena
 Takikardia menurun (5)  Puasakan hingga bebas nyeri
 Gambaran EKG aritmia  Berikan relaksasi utk mengurangi
menurun (5) ansietas dan stress
 Lelah menurun (5)  Siapkan menjalani intervensi
 Edema menurun (5) koroner perkutan, jika perlu
 Distensi vena jugularis  Berikan dukungan spiritual jika
menurun (5) perlu
 Dyspnea menurun (5) Edukasi :
 Oliguria menurun (5)  Anjurkan segera melaporkan nyeri
 Sianosis/pucat menurun (5) dada
 PND menurun (5)  Anjurkan menghindari maneuver
 Ortopnea menurun (5) valsava (mis. Mengedan saat BAB)
 Batuk menurun (5)  Jelaskan tindakan yang dijalani
 Suara jantung S3, S4 menurun pasien
(5)  Ajarkan teknik menurunkan
 Murmur jantung menurun (5) kecemasan dan ketakutan
 Hepaatomegali menurun (5) Kolaborasi :
 Tekanan darah membaik (5)  Kolaborasi pemberian anti platelet,
jika perlu
 Pengisian kapiler membaik
(5)  Kolaborasi pemberian anti angina
(mis. Nitrogliserin, dll)
 CVP dan PAWP membaik (5)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver valsava, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray
dada, jika perlu

9. Implementasi
Suatu tindakan keperawatan yangdilakukan sesuai rencana keperawatan
atau intervensi yang telah disusun.

10. Evaluasi

S :Berisi data subjektif atau respon klien setelah dilakukan tindakan


keperawatan
O :Berisi data objectif dari klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan
A :Berisi pembanding antara respon klien dan kriteria hasil
P :Berisi rencana keperawatan lanjutan atau dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN STEMI DI RUANG ICU


DI RSUD JOMBANG

Gambaran kasus :
Tuan Z, 40th , mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang tidak menjalar ke
kedua lengan ataupun pundak sejak 1 bulan lalu, dispneu sepanjang hari,
pasien sering terbangun malam hari karena dispneu. Pasien tampak sakit berat,
nyeri seperti diremas kuat, terdapat pelebaran sela iga, retraksi interkostal,
tekanan darah 130/90 mmHg, terdapat murmur. Pada pemeriksaan
laboratorium Trigliserida (TGL) 210mg/dl, Low Density Lipoprotein (LDL)
175mg/dl, High Density Lipoprotein (HDL) 60mg/dl. Pada pemeriksaan EKG
didapatkan elevasi ST terdapat pada sadapan prekordial V1 V2 V3 dan V4 ≥
2mm yang berdampingan. Pada tgl 10/5/20 px dibawa di Igd, karena kondisi
semakin kritis dan mengalami penurunan kesadaran, px dipindah ke ruang
ICU.
1. Pengkajian
A. Identitas :
Identitas klien : penanggung jawab :
Nama : Tn. Z Nama : Ny. L
Jenis kelamin : laki-laki JK : Perempuan
Umur/TTL : 40th, 18/01/1980 Umur : 38th
Agama : Islam Alamat: Perak
Alamat : Perak, Jombang Pekerjaan : IRT
Pendidikan : tamat SMA Hubungan :
Istri Px
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
No RM/tgl MRS : 433800 / 11-05-2020
Tgl pengkajian : 13-05-2020
Jam pengkajian : jam 07:20 WIB
Ruang : ICU bed 03
Diagnosa Medis : ST elevasi (STEMI)

B. Keluhan Utama : lemas, nyeri di bagian dada


P : sakit jantung
Q : nyeri berat, seperti diremas sangat kuat
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 6 (numeric)
T : hilang timbul
(berdasarkan skor CPOT)

C. Alergi : px tidak memiliki alergi terhadap, makanan, cuaca


maupun obat tertentu

D. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Penyakit saat ini : Tn Z, 40th datang dengan Ny L, ke
igd pada tanggal 10-05-20, 09:40 Wib, datang dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri yang tidak menjalar ke kedua lengan
ataupun pundak sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien
mengeluh sesak napas yang berlangsung sepanjang hari, pasien
juga mengatakan sering terbangun malam hari karena sesak
napas. Sesak napas dirasakan sudah lama, kurang sebih selama
1 minggu terakhir. Karena kondisi yang kritis atau tidak
membaik, pasien dipindah ke ruang icu pada tgl 11-05-20 wib.
 Riwayat penyakit dahulu : px mengatakan hanya memiliki
riwayat hipertensi
 Riwayat penyakit keluarga: dikeluarga px sang ibu memiliki
riwayat jantung
 Genogram :

Keterangan :
: meninggal : garis pernikahan
: laki-laki : garis keturunan
: Perempuan : tinggal serumah
: pasien

E. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemas
Kesadaran : Somnolen GCS : E 3, M 4, V 3
TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 125 x/mnt
RR : 22 x/mnt, SPO2 : 88 %
S : 37ºC
BB : 68 kg
TB : 170 cm

Pemeriksaan Head To Toe

 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, keadaan rambut bersih dan
lurus, warna hitam beruban, lesi / trauma (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Mata
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, reflek popil isokor, tidak
icterus, konjungtiva anemis
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, nafas cuping hidung (-),
terpasang O2 masker NRBM 5 liter/mnt, secret (-), epistaksis
(-), sumbatan (-) , Perdarahan (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Telinga
Inspeksi : simetris , secret (-), perdarahan (-), gangguan
pendengaran (-)
Palpasi : nyeri tekan (-).
 Mulut
Inspeksi : mukosa kering , gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
sariawan (-), gangguan kecap (-)
 Leher
Inspeksi : Pembesaran tyroid (-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-).
 Thoraks
Inspeksi : thorax simetris, tidak ada lesi,
Palpasi : takikardi (+), bradikardi (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : jantung pekak, paru wheez (-), Rhonc (+)
Auskultasi : bunyi jantung murmur , irama jantung ireguler,
 Abdomen
Inspeksi : adakah lesi (-),
Auskultasi : Bising usus 8x/mnt
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani, Kembung (-)
 Ekstremitas atas
Inspeksi : kulit kering (+), bengkak (-), deformitas (-),
terpasang infus (S), sianosis (+), kebas (-) , berkeringat
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit menurun
Ekstremitas bawah
Inspeksi : kulit kering (+), bengkak (-), nyeri sendi (-),
deformitas (-), sianosis (+), kebas (-) .
 Genetalia
Inspeksi : adakah lesi (-), adakah gangguan berkemih (+),
gangguan BAB (-), Hemoroid (-).

F. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen, CT Scan, USG, EKG
Endoskopi, Lain-lain : laboratorium darah lengkap
Hasil :
1. Rontgen : Pada pemeriksaan foto rontgen thorax PA
didapatkan Bronkopneumonia dan emfisematous paru
2. EKG : Pada pemeriksaan EKG didapatkan elevasi ST
terdapat pada sadapan prekordial V1 V2 V3 dan V4 ≥ 2mm yang
berdampingan.
3. Laborat :

Nilai
No. Parameter Hasil Satuan Remaks Metode
rujukan
1 SGOT 74,00 u/L 11,00- Tinggi IFCC tanpa pyridoxal 5-
33,00 p 37c
2 SGPT 76 u/L 11,00- Tinggi IFCC tanpa pyridoxal 5-
50,00 p 37c
3 Bun 19 Mg/dl 8,00-23,00 Urease-GLDH
4 Creatin 0,61 Mg/dl 0,70-1,20 Rendah Jaffetanpa deproteinisasi
5 LDH 1.431,00 u/L 240,00- Tinggi DGKC
480,00
6 Troponim >2000 ng/L Negatif >2000 ICT
T massive AMI
100-2000
AMI
50-100 low
7 Glukosa 100 Mg/dl 70,00- Hexokinase
Darah 140,00
laboratorium Trigliserida (TGL) 210mg/dl, Low Density Lipoprotein (LDL)
175mg/dl, High Density Lipoprotein (HDL) 60mg/dl

G. Terapi :
O2 masker 5 l/mnt
Inf. NaCl 0.9% 18 tpm
Nitrogliserin 3x0,4 mg
Morfin 0,5 mg
Aspirin 75mg
Inj. Ceftriaxone 3x1
Inj. Ranitidin 2x1

H. Analisa Data

No Data Etiologi Problem


1 DS : Pasien mengatakan badannya Perubahan irama Penurunan curah
lemas dan frekuensi jantung
DO : sianosis, gelisah, keringat jantung
dingin, akral dingin, sesak,
turgor kulit menurun
Nadi:125x/mnt, TD:130/90 mmHg
RR:22x/mnt, spo2 : 88% , S : 37ºC
Gcs : 456 kesadaran : CM, bunyi
jantung murmur, EKG : ST elevasi
2 DS: Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut
DO: Nadi:125x/mnt, TD:130/90 fisiologis
mmHg, RR:22x/mnt, S: 37ºC
Tampak meringis
P : sakit jantung
Q :nyeri berat, seperti diremas
sangat kuat
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 6 (numeric)
T : hilang timbul

I. Diagnosa Keperawatan yang muncul


1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama dan afterload
jantung d.d sianosis, hipotensi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d.d sianosis
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan d.d tidak mampu mandi,
berpakaian, toilet, berhias mandiri
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark miokard akut

1. Intervensi

No SDKI SLKI SIKI


.
1 Penurunan curah Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung akut (I.02076)
jantung b/d Setelah dilakukan tindakan Observasi :
perubahan irama dan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi karakteristik nyeri dada
afterload jantung d.d diharapkan curah jantung  Monitor EKG 12 sadapan untuk
sianosis, hipotensi meningkat melihat perubahan ST dan T
(D.0008) Kriteria hasil : Terapeutik :
 Kekuatan nadi perifer  Pertahankan tirah baring minimal
meningkat (5) 12 jam
 Takikardia menurun (5)  Pasang akses intravena
 Gambaran EKG aritmia Edukasi :
menurun (5)  Anjurkan segera melaporkan nyeri
 Lelah menurun (5) dada
 Dyspnea menurun (5) Kolaborasi :
 Sianosis/pucat menurun (5)  Kolaborasi pemberian anti angina
 Murmur jantung menurun (5) (mis. Nitrogliserin, dll)
 Tekanan darah membaik (5)  Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
2 Nyeri akut b/d agen Tingkat nyeri (L.08066) Managemen nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan Observasi :
d.d mengeluh nyeri keperawatan 3x24 jam  Monitor lokasi, karakter,
(D.0077) diharapkan tingkat nyeri durasi,frekuensi,kualitas, dan
menurun intensitas nyeri
Kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun (5) Terapeutik :
 Meringis menurun (5)  Berikan terknik nonfarmakologis
 Gelisah menurun (5) untuk mengurangi nyeri
 Skala nyeri menurun (5) Edukasi
 Kesulitan tidur menurun (5)  Ajarkan teknik non farmakologis
 Mual muntah menururn (5) untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

2. Implementasi

No. DX / Implementasi Respon Klien Paraf


tanggal
1 Observasi :
13/05/2020  Mengdentifikasi  Px bersedia diperiksa
Jam 07:45 karakteristik nyeri dada
wib  Memonitor EKG 12 sadapan  Px bersedia diperiksa

ʄ
untuk melihat perubahan ST
dan T
Terapeutik :
 Mempertahankan tirah  Px bersedia diperiksa
baring minimal 12 jam
 Memasang akses intravena  Px bersedia diperiksa
Edukasi :
 Menganjurkan segera  Px bersedia mengikuti
melaporkan nyeri dada anjuran yg diberikan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti  Px bersedia diberi
angina (mis. Nitrogliserin, program pengobatan
dll) sesuai terapi
 Kolaborasi pemberian  Px bersedia diberi
morfin, jika perlu program pengobatan
sesuai terapi

Observasi :
14/05/2020
 Mengdentifikasi  Px bersedia diperiksa
Jam 07:15
karakteristik nyeri dada
wib

ʄ
 Memonitor EKG 12 sadapan  Px bersedia diperiksa
untuk melihat perubahan ST
dan T
Terapeutik :
 Mempertahankan tirah  Px bersedia diperiksa
baring minimal 12 jam
 Memasang akses intravena  Px bersedia diperiksa
Edukasi :
 Menganjurkan segera  Px bersedia mengikuti
melaporkan nyeri dada anjuran yg diberikan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti  Px bersedia diberi
angina (mis. Nitrogliserin, program pengobatan
dll) sesuai terapi
Kolaborasi pemberian morfin, Px bersedia diberi program
jika perlu pengobatan sesuai terapi

Observasi :
15/05/2020  Mengdentifikasi  Px bersedia diperiksa
Jam 14:18 karakteristik nyeri dada
wib  Memonitor EKG 12 sadapan  Px bersedia diperiksa
untuk melihat perubahan ST

ʄ
dan T
Terapeutik :
 Mempertahankan tirah  Px bersedia diperiksa
baring minimal 12 jam
 Memasang akses intravena  Px bersedia diperiksa
Edukasi :
 Menganjurkan segera  Px bersedia mengikuti
melaporkan nyeri dada anjuran yg diberikan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti  Px bersedia diberi
angina (mis. Nitrogliserin, program pengobatan
dll) sesuai terapi
 Kolaborasi pemberian  Px bersedia diberi
morfin, jika perlu program pengobatan
sesuai terapi
2 Observasi :
13/05/2020  Memonitor lokasi, karakter,  Px bersediamdiperiksa
Jam 08:15 durasi,frekuensi,kualitas,
wib dan intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri  Px bersedia diperiksa

ʄ
Terapeutik :
 Memberikan terknik  Px kooperatif
nonfarmakologis untuk (kompres air hangat di
mengurangi nyeri bagian nyeri)
Edukasi
 Mengajarkan teknik non  Px memperhatikan ajaran
farmakologis untuk yg diberikan perawat
mengurangi nyeri (mengajarkan teknik nafas
dalam)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian  Px mengikuti terapi yang
analgetik diberikan

Observasi :
14/05/2020  Memonitor lokasi, karakter,  Px bersediamdiperiksa
Jam 07:45 durasi,frekuensi,kualitas,
wib dan intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri  Px bersedia diperiksa
Terapeutik :
 Memberikan terknik  Px kooperatif
nonfarmakologis untuk (kompres air hangat di
mengurangi nyeri
Edukasi
 Mengajarkan teknik non
bagian nyeri)

 Px memperhatikan ajaran
ʄ
farmakologis untuk yg diberikan perawat
mengurangi nyeri (mengajarkan teknik nafas
dalam)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian  Px mengikuti terapi yang
analgetik diberikan
Observasi :
15/05/2020  Memonitor lokasi, karakter,
Jam 14:45 durasi,frekuensi,kualitas,  Px bersediamdiperiksa
wib dan intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik :  Px bersedia diperiksa
 Memberikan terknik
nonfarmakologis untuk  Px kooperatif
mengurangi nyeri (kompres air hangat di
Edukasi bagian nyeri)
 Mengajarkan teknik non

ʄ
farmakologis untuk  Px memperhatikan ajaran
mengurangi nyeri yg diberikan perawat
(mengajarkan teknik nafas
Kolaborasi dalam)
 Kolaborasi pemberian
analgetik  Px mengikuti terapi yang
diberikan

3. Evaluasi

No. DX Catatan Perkembanagan Paraf


Tanggal

1 S : Pasien mengatakan badannya lemas


13/05/2020
10:20 wib O : K/U lemah, sianosis, gelisah, keringat dingin, akral dingin,
sesak, turgor kulit menurun
Nadi:125x/mnt, TD:130/90 mmHg

ʄ
RR:22x/mnt, spo2 : 88% , S : 37ºC
Gcs : 456 kesadaran : CM, bunyi
jantung murmur, EKG : ST elevasi
A : penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi :
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
14/05/2020  Monitor EKG 12 sadapan utk melihat perubahan ST dan T
Jam 09:30 Terapeutik :
wib  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
Edukasi :
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti angina (mis. Nitrogliserin, dll)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu

15/05/2020
Jam 15:30
S : Pasien mengatakan badannya lemas
O : K/U lemah, sianosis, gelisah, keringat dingin berkurang,
wib akral dingin, sesak, turgor kulit membaik
Nadi:100x/mnt, TD:120/90 mmHg
RR:22x/mnt, spo2 : 90% , S : 37ºC
Gcs : 456 kesadaran : CM, bunyi
ʄ
jantung murmur, EKG : ST elevasi
A : penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi :
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan utk melihat perubahan ST dan T
Terapeutik :
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
Edukasi :
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti angina (mis. Nitrogliserin, dll)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
ʄ
S : Pasien mengatakan badannya masih sedikit lemas

O : K/U sedang, sianosis (-), gelisah berkurang, keringat


dingin berkurang, akral hangat, sesak (-), turgor kulit
membaik
Nadi:90x/mnt, TD:120/90 mmHg
RR:20x/mnt, spo2 : 92% , S : 36,5ºC
Gcs : 456 kesadaran : CM, bunyi
jantung murmur, EKG : ST elevasi
A : penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi :
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan utk melihat perubahan ST dan T
Terapeutik :
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
Edukasi :
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti angina (mis. Nitrogliserin, dll)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu

2
13/5/2020 S : px mengatakan nyeri dada
11:00 wib
O : Nadi:125x/mnt, TD:130/90 mmHg, RR:22x/mnt, S: 37ºC
Tampak meringis, gelisah
P : sakit jantung
ʄ
Q :nyeri berat, seperti diremas sangat kuat
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 6 (numeric)
T : hilang timbul
SPO2 : 88 %
Terpasang O2 NRBM 5 l/mnt
A : nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
14/5/2020  Monitor lokasi, karakter, durasi,frekuensi,kualitas, dan
10:00 wib intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Berikan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Edukasi
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

ʄ
15/5/2020 S : px mengatakan nyeri dada
16:00 wib
O : Nadi:100x/mnt, TD:120/90 mmHg, RR:22x/mnt, S: 37ºC
Tampak meringis, gelisah
P : sakit jantung
Q :nyeri berat, seperti diremas sangat kuat
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (numeric)
T : hilang timbul
SPO2 : 90 %
Terpasang O2 NRBM 5 l/mnt
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
 Monitor lokasi, karakter, durasi,frekuensi,kualitas, dan
ʄ
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Berikan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Edukasi
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

S : px mengatakan nyeri dada

O : Nadi:94x/mnt, TD:120/90 mmHg, RR:20x/mnt, S: 36ºC


Tampak meringis, gelisah berkurang
P : sakit jantung
Q :nyeri sedang, seperti ditekan
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 4 (numeric)
T : hilang timbul
SPO2 : 93 %
Terpasang O2 NRBM 5 l/mnt
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Observasi :
 Monitor lokasi, karakter, durasi,frekuensi,kualitas, dan
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Berikan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Edukasi
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

Anda mungkin juga menyukai