Template Kuisioner Idm 2020 V1
Template Kuisioner Idm 2020 V1
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa BUMIHARJA Kecamatan TARUB
Kabupaten KABUPATEN TEGAL Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan
sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH
DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
I. IDENTITAS DESA
101 Nama Informan Informan 4
Tahun dan
121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa Lama_Masa_Plt/Kades 32
Bulan
Tahun dan
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa Lama_Masa_Plt/Sekdes 34
Bulan
Sekdes_Pr 36 Orang
KaurTU_Pr 38 Orang
KaurKeu_Pr 40 Orang
KaurCan_Pr 42 Orang
KasiPemr_Pr 44 Orang
KasiKesj_Pr 46 Orang
KasiPel_Pr 48 Orang
124
h. Staf petugas Desa Stafdes_Lk 49 Orang
Stafdes_Pr 50 Orang
BPD_Ang_Pr 52 Orang
LPM_Ang_Pr 54 Orang
TPPKK_Pr 56 Orang
KaRW_Pr 60 Orang
KaRT_Pr 62 Orang
LUAS WILAYAH
DATA TOPOGRAFI
DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
Kepala Keluarga
Petani_Pr 81 Jiwa
b. Nelayan Nelayan_Lk 82 Jiwa
Nelayan_Pr 83 Jiwa
Buruh_tani_Pr 85 Jiwa
Buruh_pabrik_Pr 87 Jiwa
PNS_Pr 89 Jiwa
Swasta_Pr 91 Jiwa
TNI_Pr 95 Jiwa
POLRI_Pr 97 Jiwa
Dokter_Pr 99 Jiwa
m. Lainnya
Pekerja_lain_Lk 103 Jiwa
Pekerja_lain a
214 PBK_Lk a
PBK_Pr a
c. Waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat Menit_sarkes 110 Menit
Rumah Sakit
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat Menit_RS 113 Menit
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat Menit_RSBersalin 116 Menit
304 b. Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Inap 118 Meter
a. Ketersediaan sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa Puskes-Non Inap_terdekat 120
305 b. Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Non Inap 121 Meter
Puskesmas Pembantu
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat Menit_Pustu 125 Menit
Rumah Bersalin
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat Menit_Rumah_Bersalin 128 Menit
Poliklinik/Balai Pengobatan
309 b. Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat Jarak_Praktek Dokter 133 Meter
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat Menit_Praktek Dokter 134 Menit
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat Menit_Bidan 137 Menit
Apotik
315 c. Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat Menit_Poskeslindes 149 Menit
e.Ketersediaan rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil RumahSinggah 151
317
b. Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS Pemanfaatan_BPJS/JKN/KIS 158
a. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) Pertumbuhan_Hijau 173 Anak
324 b. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) Pertumbuhan_Kuning 174 Anak
Ibu Hamil
a. Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan Bumil_cek_4kali 176 Orang
e. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) Bumil_KEK 180 Orang
g. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) Bumil_RESTI 182 Orang
k. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan Bumil_JamKes 186 Orang
b. Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan Anak_Timbang_Rutin 191 Anak
i. Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman Jlh_Anak_Air_Minum_Aman 198 Anak
326 j. Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak Jlh_Anak_Jamban_Layak 199 Anak
k. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan Jlh_Anak_JamKes 200 Anak
l. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran Jlh_Anak_Punya_Akta_Lahir 201 Anak
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan Konvergensi_Anak 205 Persen
PENDIDIKAN
d. Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat Menit_SMP 215 Menit
a. Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa Jumlah_SMU 216 Unit
d. Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat Menit_SMU 219 Menit
a. Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa SD_tdk_sklh 221
332
b. Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa SD_tdk_sklh_jml 222 Anak
a. Terdapat anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa SMP_tdk_sklh 223
333
b. Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah SMP_tdk_sklh_jml 224 Anak
Akses Pengetahuan
Modal Sosial
342 b. Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir Frek_musdes 274 Kali/ Tahun
343 a4. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis Jml_Lap_Bulu_Tangkis 280 Unit
344 Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis Suku 286 Jlh Suku
Agama_Lainnya 294
g. Warga yang menganut agama lain
Agama_Lainnya_sebutkan 295
348 Agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa Agama_mayoritas 302
a. Terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa Kel_Seni 303
c. Jumlah kelompok seni adat dan budaya di Desa Jml_KelSeni 305 Kelompok
HariBesar_lain_sebutkan 310
Keamanan Warga
c. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa Konflik_Desa 315 Kasus
Konflik_lainnya_sebutkan 322
Damai_lainnya_sebutkan 329
356
a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan Susila 336
356
a6. Terdapat tindak kejahatan peredaran narkoba /
Narkoba 337
penyalahgunaan
Kesejahteraan Sosial
d1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki-laki Tunagrahita_Lk 345 Orang
d2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan Tunagrahita-Pr 346 Orang
d3. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki-Laki Tunanetra_Lk 347 Orang
d4. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan Tunanetra_Pr 348 Orang
357 d5. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki-Laki Tunarungu_Lk 349 Orang
d6. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan Tunarungu_Pr 350 Orang
d7. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki-laki Tunalaras_Lk 351 Orang
d8. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan Tunalaras_Pr 352 Orang
d9. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki-laki Tunadaksa_Lk 353 Orang
d10. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan Tunadaksa_Pr 354 Orang
PERMUKIMAN
360
b. Jumlah KK yang tidak memiliki rumah KK_Tdk_Punya_Rumah 367 KK
a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan AirMn_kemasan 374
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa AirMn_sumurbor 377
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam AirMn_sungai 380
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan AirMn_hujan 381
AirMn_lainnya_sebutkan 383
a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng
AirMC_PAM 385
dengan meteran (PAM/PDAM)
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng
AirMC_ledeng_tanpa_meteran 386
tanpa meteran
c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor /
AirMC_sumurbor 387
pompa
d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur AirMC_Sumur 388
363 e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air AirMC_mataair 389
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan AirMC_hujan 391
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya AirMC_lainnya 392
AirMC_lainnya_sebutkan 393
Akses Sanitasi
367 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor Limbah 401
Akses Listrik
370 e. Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Hayati Cair E_Hayati_Cair 409 KK
h. Jumlah sumber energi terbarukan dimanfaatkan warga Desa E_terbarukan 412 Unit
373 c. Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima sinyal XL Axiata 420
d. Operator / provider telepon seluler lainnya dapat menerima sinyal Op_lainnya 421
Op_lainnya_sebutkan 422
374 Siaran program televisi saluran TVRI Nasional dan TVRI daerah TVRI 423
Info_lain_sebutkan 431
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
a. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga UMikroKecil_Industri_RT 443 Unit
b. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata UMikroKecil_Pariwisata 444 Unit
c. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan UMikroKecil_Perikanan 445 Unit
d. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian UMikroKecil_Pertanian 446 Unit
405 e. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan UMikroKecil_Peternakan 447 Unit
f. Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa UMikroKecil_Lainnya 448 Unit
a1. Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa Jlh_alat_mayoritas_Pertanian 452 Unit
c1. Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa Jlh_alat_mayoritas_Perikanan 456 Unit
409 Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen Pasar_semipermanen 460 Unit
412 Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa Kedai_MakMin 464
416 Mayoritas Bahan Bakar Memasak untuk kebutuhan keluarga BB_Masak 470
Kredit_lain_sebutkan 485
424 Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi Kop_aktif 486 Unit
d1. Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih BisnisSosial_AirBersih 495
Jasa_Penyewaan_Peralatan_SoundS
e3. Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System 502
ystem
h6. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi Jasa_Perantara_Penggilingan Padi 527
427 Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari TransUmum_tiaphari 552
429 Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat Jalan_Desa 554
Potensi Bencana
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut GelPasang 569 Kali/ Tahun
507 f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan AnginPuyuh 570 Kali/ Tahun
VI AKTIVITAS Desa
a. Ketersediaan pendamping Lokal Desa di Desa PLD 580
601
b. Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan Jml_PLD 581 Orang
603 Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif RPJMDes_aktif 583 Orang
604 Ketersediaan kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat Kebun_gizi 584
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa Pangan 585
606 Terdapat Peraturan Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan Perdes 586
VII SUMBER PENDAPATAN DESA
a1. Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 PAD_2020 587
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Pajak_dan_Retribusi_2020 591
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2019 Pajak_dan_Retribusi_2019 592
704
c. Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2019 Sarpras_Pemrth_Desa_2019 616
704
d. Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan
Admin_Kependudukn_2019 617
Kearsipan Tahun 2019
e. Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan
Tata_Praja_Pmrth_2019 618
Tahun 2019
a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 Pembangunan Desa_2019 626
a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 Pembangunan Desa_2020 635
Pningkatn_Kpstas_Apartr_Desa_201
d. Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 657
9
710
e. Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga
Pbrdayaan_Prempuan_2019 658
Tahun 2019
f. Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 Koperasi_2019 659
Pningkatn_Kpstas_Apartr_Desa_202
d. Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 665
0
711
e. Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga
Pbrdayaan_Prempuan_2020 666
Tahun 2020
f. Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 Koperasi_2020 667
716 Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat Biaya_KtrDesa_KtrCamat 680
718 Waktu Tempuh Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota Wkt_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 682 Menit
719 Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota Biaya_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 683 Rupiah
Skor Dokter b
Skor Bidan b
Skor Kelompok OR b
Skor Kegiatan OR b
Value ISLAM a
Value KRISTEN a
Value KATOLIK a
Value BUDDHA a
Value HINDU a
Value KONGHUCU a
JML Agama a
Skor Poskamling b
Skor Siskamling b
Skor Konflik b
JML PMKS a
Skor PMKS b
Skor PMKS 709
JML SLB a
Skor SLB b
Skor Sampah b
IKS 2020 b
Skor Pertokoan b
JML Pasar a
KK : JML Pasar a
Skor Pasar b
Kedai + Penginapan a
POS + Logistik a
BANK + BPR a
JML Kredit a
Skor Kredit b
KOPERASI + BUMDES a
IKE 2020 b
Value Limbah a
Rata-Rata Pencemaran a
Longsor a
Banjir a
Kebakaran a
Jml Bencana a
JML Mitigasi a
IKL 2020 b
IDM 2020 b
INPUT
DIRYONO
SEKRETARIS DESA
085641033502
1968-07-05
1
33
JAWA TENGAH
3328
KABUPATEN TEGAL
332814
TARUB
3328142015
BUMIHARJA
-6.911592
109.191395
NGRI NO.34 DESA BUMIHARJA KECAMATAN TARUB KABUPATEN TEGAL KDE POS 52184
1
1
IMAM SUKANTO
1
085879432055
085641033502
desabumiharja@gmail.com
0
0
0
0
5
6/
5
2/1
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
1
5
2
5
0
0
27
0
0
2
0
10
3
106
0
5,460
5,460
2,669
2,791
4
14
1,577
285
582
56
395
998
2176
1298
275
231
25
65
0
360
128
68
96
7
5
27
12
172
208
2
1
2
0
0
0
4
2
5
273
200
473
473
23
23
13
13
7
10.00
2
0
9,400.00
18
0
7,300.00
15
0
2,000.00
10
0
3,500.00
10
0
10.00
2
0
2,000.00
10
1
100.00
6
0
2,000.00
6
1
1,000.00
5
0
500.00
5
1
1
0
0
1
4
1
10.00
2
1
0
2
2
2
1
2
2,500
1
1577
0
0
1
1
1
2
0
0
0
0
48
22
0
0
0
0
48
24
48
48
0
0
0
0
48
48
48
24
24
22
22
109.09%
109.09%
143
143
143
0
143
0
2
0
143
143
103
71
0
71
71
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
77
77
2
29
100.00
3
1
20
300.00
5
0
0
2,300.00
10
4
0
0
0
2
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1
5
0
500.00
5
1
500.00
0
0.00
0
0.00
4
5
0
0
0
0
1,300.00
0
0
0
1
6
0
4
1
12
1
12
1
12
0
0
1
12
1
12
0
0
1
12
0
0
1
12
1
JAMIYAHAN
12
1
6
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
4
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
MUHARAMAN
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
3
2
1
2
7
3
2
0
10
6
4
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1473
104
104
2
0
2
0
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1473
104
0
0
1
1
2
1,575
0
0
0
0
0
1,800
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
Three
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
2
1
1
1
1
6
0
2
8
5
3
24
24
1
1
2
1
2
1
2
1
1.60
1
0
0
0
57
1
0
75,000.00
25
0
1
3
Kayu Bakar
0
2,100.00
0
4,400.00
0
1,400.00
0
7,000
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Rp0
Rp0
0
Rp0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
2
1
1
1
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
4
5
9
0
1
0
Rp 124,900,000
Rp 119,000,000
Rp 1,124,219,000
Rp 1,116,219,000
Rp 72,853,450
Rp 33,651,880
Rp 440,596,055
Rp 433,458,466
Rp 55,000,000
Rp 55,000,000
Rp -
Rp 120,000,000
Rp 110,000
Rp -
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
Rp 591,956,540
Rp 494,658,466
Rp 41,701,280
Rp 3,000,000
Rp 37,596,794
Rp 15,000,000
Rp 660,280,760
Rp 506,582,809
Rp 57,527,035
Rp 16,273,501
Rp 28,900,000
Rp 50,997,415
Rp 861,900,000
Rp 103,000,000
Rp 119,000,000
Rp 250,000,000
Rp 375,500,000
Rp -
Rp 14,400,000
Rp -
Rp -
Rp 696,619,000
Rp 204,300,000
Rp 74,026,000
Rp 328,293,000
Rp 90,000,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 33,000,000
Rp 6,000,000
Rp 9,000,000
Rp -
Rp 18,000,000
Rp 17,000,000
Rp 5,000,000
Rp 7,000,000
Rp 5,000,000
Rp -
Rp 412,319,000
Rp -
Rp -
Rp 35,000,000
Rp 5,000,000
Rp -
Rp 92,319,000
Rp 280,000,000
Rp 214,500,000
Rp -
Rp -
Rp 45,000,000
Rp 10,000,000
Rp -
Rp 159,500,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 438,554,000
Rp -
Rp 101,954,000
Rp 336,600,000
2.00
10
Rp 10,000
15.00
30
Rp 30,000
5
5
0
0
5
5
4
4
0.4579
3
3
5
5
1
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
1
1
3
3
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
5
5
1
1
5
5
5
5
5
5
0
5
5
0
5
5
1
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
136
0.7771
0.7771
0.015218769816107
5
5
5
5
1
1577
5
5
5
5
1
3
3
0
0
0
0
0
0
1
2
2
1
3
3
1
1
5
5
5
5
39
0.6500
0.6500
0
0
0
0
0
5
5
0
0
0
0
5
5
1
0
0
1
3
3
13
0.8667
0.8667
0.7646
0.7646
Maju
Maju
KDE POS 52184