Anda di halaman 1dari 5

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. R
2. No. RM : 461334
3. Usia : 21 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : .................., ..................
6. Diagnosa Medis : CA-Mamae Dextra
7. Tindakan Operasi : Pengangkatan CA-Mamae
II. PRE OPERASI
1. Persiapan Operasi
a. Informed Consent : ada
b. Sedia Darah : ya
c. Jenis dan Golongan Darah : PRC
d. Jumlah : 1 Labu
e. Skrene : ya
f. Baju Operasi : ya
g. Lokasi Operasi : Abdomen
h. Saturasi O2 : 98
i. Kesulitan Bernapas : tidak ada
j. Bleeding : tidak ada
2. Data
a. Data Subjektif
Klien mengatakan ada benjolan pada payudara kanan ± sudah 6 bulan.
b. Data Objektif: TD: 120/80 mmhg, N: 102x/menit, S : 36oC, R: 22x/menit
c. Kesadaran : Compos Mentis
d. Tanda-tanda Vital : TD : 120/80/mmhg
III. INTRA OPERASI
1. Fokus Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
- Antibiotik Profilaksis
- Efek Anestesi
- Sianosis : tidak
- Suara napas ngorok : tidak
- Posisi Paseian saat pembedahan : Supine
- Suhu tubuh Pasien : 36,2oC
- Keadaan luka sayat operasi ukuran : 15 Cm
- Pendarahan : 300CC
- Terpasang NGT : tidak
- Amati perubahan tanda-tanda vital setiap 15 menit sekali
 15 menit pertama:
TD : 120/80 mmhg
N : 102x/menit
S : 36,2oC
R : 22X/menit
SpO2 : 98%
 15 menit kedua
TD : 130/80 mmhg
N : 98x/menit
S : 36,2oC
R : 22X/menit
SpO2 : 96%
 15 meni ketiga
TD : 130/80 mmhg
N : 102x/menit
S : 36,2oC
R : 22X/menit
SpO2 : 98%

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

INTERVENSI RASIONAL
1. Identifikasi jenis luka operasi 1. Dengan mengidentifikasi jenis luka
2. Laksanakan prinsip aseptic dan jaga operasi akan diketahui apakah luka
agar tidak terjadi pelanggaran selama bersih atau terkontam,inasi
prosedur berlangsung 2. Meningkatkan penyembuhan dengan
3. Batasi personil di kamar operasi menghindari infeksi luka operasi
3. Dengan membatasi personil di
kamar operasi akan mengurangi
resiko infeksi pada luka operasi

3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL


Hmeoglobin 12,0 g/dl D=12-16 L=
Hematokrit 36,5 % P=35-45 L=
WBC, Leukosit 13,3 10’3/µl DWS : 5,0 =10,0
Bayi : 7,0 = 17,0
PLT, Trombosit 279 10’3/µl 150-450
RBC, Eritrosit 4,18 Juta/µl P=4,0-5,0 L=4,5-
BT, Waktu Perdarahan 2’00” Menit 1-3
CT, Waktu Pembekuan 7’05” Menit 1-7

Gula Darah Sewaktu 74 Mg/dl 70-200


HbSAg (Rapid Test) Negatif Negatif
Ansi HCV Total (Rapid) Negatif Negatif
Ansi HIV Total (Rapid I Non Non Reaktif
device) Reaktif

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan, stress oleh pembedahan
5. INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat cemas, ringan, sedang 1. Identifikasi masalah spesifik akan
atau berat meningkatkan kemampuan individu
2. Berikan penjelasan dan perhatian dan menghadapinya dengan lebih
sesuai umur realistis
3. Beritahu urutan dan kegiatan 2. Dapat mengurangi rasa cemas akan
pertoteratif penyakitnya
3. Ketidaktahuan dan kurangnya
pemahaman tidak meningkatkan
kecemasan

IV. POST OPERASI


1. Pengkajian
 Ds : Klien mengatakan nyeri di area pembedahan
 DO: Klien tmpak meringis kesakitan
Skala nyeri 5 dari rentang 10
 Monitor tanda vital setiap 15 menit sekali
 15 menit pertama:
TD : 120/80 mmhg
N : 100x/menit
S : 36oC
R : 22X/menit
 15 menit kedua
TD : 120/80 mmhg
N : 102x/menit
S : 36oC
R : 22X/menit
 15 meni ketiga
TD : 120/80 mmhg
N : 98x/menit
S : 36oC
R : 22X/menit
 Saturasi oksigen Post Operasi 89%
 Penggunaan oksigen : Nasal Canule 3 Lpm
 Monitor tetesan infus
 Posisi klien : Supine (terlentang)
 Spesimen : tidak ada
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan
otot dan integritas kulit
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat nyeri 1. Untuk mengetahui betapa berat nyeri
2. Atur posisi yang aman dan klien
nyaman 2. Posisi yang aman dan nyaman dapat
3. Anjurkan teknik latihan napas berperan dalam pengurangan rasa
dalam pada klien nyeri
4. Lakukan teknik distraksi 3. Latihan napas dalam dapat
mengurangi ketegangan otot
4. Distraksi dapat mengalihkan
perhatian klien sehingga lupa pada
nyerinya