CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA BEAM VERY TSM SURAT PERNYATAAN EW, ANE‘ ING DECLARATION LETTER OF CITIZENSHIP STATUS Saya yang bertanda-tangan di bawah ini I the undersigned below Nama Name ‘Tempat/Tanggal lahir place Date titer eee ee ee Jens Kelamin See iaitteet erie tata ‘Gender Sar era pe eT ‘Agama Religion Seer eee eee Pekerjaan 7 Occupation ‘Alamat di Negara Akreditasi ‘Address in Accredited State © (Bemormelenon (rumah / home) I siacatasci dae alee laecbdiels (kantorotice) ( jee (collier ( pee eer re ‘E-mail eee ce eee eee Eee Pemegang Paspor R.. yang bernomor (Nomor Paspor RI atau SPLP RI. lama) Holder of previcus Indonesian Passport or Travel Document in Lieu of Passport no Diberkan DiTanggal Issued in/ date a Berlaku s/d Tanggal Valid wntit ee Konsuler (SURAT PERNYATAAN) Helaman 1 dari3 halamanStatus Visa / Ijin Tinggal di Negara Akreditasi : 2) Current Visa Status /Stey Permit in Accredited State Aer ee aera b) Permanent Resident No. Dengan ini menyatakan kepada (Name Perwakilan Rl) bahwa saya Herewith | declare to the (name of Mission) thet | 1, Tidak pemnah dinaturaisasi menjadi Warga Negara (Negara Akredilasi) atau Negara Asing fainnya; Had never been naturalized to be the citizen of (Accredited Stats) nor any other foreign State 2. Tidak memiliki paspor (Negara Akreditasi) atau paspor Negara Asing lainnya, 0 not in the possession of passport of (Accredited State) nor any other foreign State. 3. Tidak pernah menjadi anggota tentara (Negara Akreditesi) atau anggota tentara Negara Asing ‘ainnya Hed Never entered or served in the armed forces of (Accredited State) nor any other foreign State 4. Berkeinginan untuk tetap menjadi Warga Negara Republik Indone: Intend to remain becoming the citizen of the Republic of Indonesia (bagi paspor yang masa beriakunya telah habis lebih dari 9 (tiga) bulan, agar mengisi alasan keterlambatan ada butir— 8) For overdue passport more than 3 (three) months, please state the reason for late submission 8. Saya dengan ini menyatakan bahwa saya tertambat melakukan penggantian paspor saya dengan alasen | stato that | have been late to subrnit application for renewing passport, for the reason. Konsuler (SURAT PERNYATAAN) Halaman 2 dari3 halamanDemikian surat pemyataan ini saya tanda tangani di hadapen pejebat (Nama Perwakilan Rl) dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapa pun juga. Bilamana pefnyaiaan ini tidak bener maka saya bersedia dituntut sSesuai dengan perundangan yang beriaku di Indonesia. J affirra that the above is true and correct signed and witnessed before the oficial of the (name of Mission). | ‘em willing to be prosecuted by the Indonesian law if the statement that I provide is not correct and truthful (tempat & tanggal)/ (piace & date) Nama lengkap dan tanda tangan Full name & sign Mengetahui, Witnessed by Nama pejabat Gelar Diplomatik Konsuler (SURAT PERNYATAAN) Halaman 3 dari3 helamen