Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“STROKE”

DI SUSUN

OLEH

NAMA : HERIANI
NIM : 119191720
SEMESTER : VI

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

FAMIKA MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2019/202


LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. KONSEP DASAR MEDIS


1. Defenisi
Stroke adalah suatu istilah yang digunakan untuk menjelaskan perubahan neurologis yang
disebabkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke merupakan kerusakan saraf
akibat kelainan pembuluh darah yang berlangsung lebih dari 24 jam (Black & Hawk, 2009
dalam Muhammad, 2011).
2. Etiologi
Penyebab stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian :
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Arteriosklerosis serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang adalah
penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit
kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing,
perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat
dibedakan dari hemoragi intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis
serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa
jam atau hari.
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain).
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infektif, penyakit jantung
reumatik, dan infark miokard, serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat di asal
emboli. Mungkin saja bahwa pemasangan katub jantung prostetik dapat memutuskan
stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini. resiko stroke
setelah pemasangan katup dapat dikurangi dengan terapi antikoagulan pascaoperatif.
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak).
Iskemia serebral (insufiensi suplai darah ke otak) terutama karena kontriksi ateroma
pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke
otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,
memori, bicara, atau sensasi.

3. PATOFISIOLOGI
Stroke terjadi ketika ada gangguan suplai aliran darah otak di dalam arteri yang membentuk
sirkulasi Willis, arteri karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabangnya yang
disebabkan oleh thrombus ataupun embolus sehingga terjadi kekurangan oksigen ke jaringan
otak. Jika aliran darah ke otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan menyebabkan
nekrosis mikroskopik neuron-neuron dan akhirnya terjadi infark atau kematian jaringan.
Oklusi di suatu arteri tidak selamanya menyebabkan infark pada area otak yang diperdarahi
arteri tersebut, karena dimungkinkan terdapat sirkulasi kolateral yang memadai. Proses
patologi yang terjadi pada pembuluh darah yang memperdarahi otak dapat berupa keadaan
penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis, trombosis, robeknya dinding
pembuluh atau peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah (syok
atau hiperviskositas darah), gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus yang berasal
dari jantung dan pembuluh ekstrakranium, ruptur vaskuler dalam jaringan otak atau ruang
subarachnoid (Burner & Suddart, 2001).
4. MANIFESTASI KLINIK
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi, ukuran area
yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun tanda dan
gejalanya yaitu :
a. Defisit Motorik
b. Defisit motorik adalah efek yang paling jelas ditimbulkan oleh stroke, berupa hemiparesis
(kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama) dan hemiplegik
(kelumpuhan/paralisis pada wajah,lengan dan kaki pada sisi yang sama). Hal tersebut
disebabkan karena gangguan motor neuron pada jalur piramidal. Karakteristiknya adalah
kehilangan kontrol gerakan volunter (akinesia), ganguan integrasi gerakan, keterbatasan
tonus otot, dan keterbatasan refleks.
c. Defisit Verbal/Komunikasi
Hemisfer kiri dominan dalam keterampilan berbahasa, ketidakmampuan berbahasa
termasuk ekspresi,penulisan serta pengucapan kata. Pasien mengalami afasia dan disfasia.
Stroke yang mempengaruhi area Werknicke menyebabkan receptive aphasia, sedangkan
pada area Broca menyababkan expressive aphasia dan kombinasi baik receptive aphasia
dan expressive disebut dengan global aphasia. Pasien stroke juga mengalami disatria,
gangguan pada otot bicara yang mempengaruhi cara berbicara seperti pengucapan dan
artikulasi.
d. Defisit Emosional/Afek
Pasien yang mengalami stroke sulit untuk mengontrol emosinya. Respon emosi
berlebihan dan tidak terduga. Perasaan depresi dihubungkan dengan perubahan body
image dan kehilangan fungsi, pasien juga terkadang frustasi karena gangguan mobilitas
dan ketidakmampuan berkomunikasi dengan baik.
e. Fungsi Kognitif/Intelektual
Kemampuan memori dan berpendapat menurun, gangguan pada otak kiri menyebabkan
gangguan memori bahasa, pasien sangat berhati-hati dalam membuat keputusan.
Sedangkan gangguan pada otak kanan,lebih cenderung impulsif dan bergerak cepat.
f. Perubahan Spasial Persepsi
Stroke pada sisi sebelah kanan otak, sering mengakibatkan masalah pada spasial persepsi
orientasi, meskipun juga terjadi pada belahan otak sebelah kiri. Masalah sapsial
perceptual dibagi kedalam empat kategori. Kategori pertama berhubungan dengan
persepsi pasien yang tidak tepat terhadap diri dan penyakitnya, hal ini berkaitan dengan
gangguan pada lobus parietal.Kategori kedua, persepsi pasien yang salah terhadap
tempat/ruang, pasien mengabaikan semua input dari sisi yang terkena. Kategori ketiga
agnosia, ketidakmampuan mengenali objek melalui penglihatan, sentuhan ataupun
pendengaran. Kategori keempat apraksia, ketidakmampuan mengikuti perintah dalam
gerakan..
g. Eliminasi
Sebagian besar masalah eliminasi urin dan feses terjadi sementara. Jika yang terkena
stroke hanya pada satu hemisphere di otak, prognosis fungsi kandung kemih akan normal,
sedikit ada sensasi sisa pengisian kandung kemih dan volunteer urin
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung
b. Ultrasonografi Dopper karotis diperlukan untuk menyingkirkan stenosis koritis yang
simtomatis.
c. Fungsi lumbal
d. Scan-CT : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
e. MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena
(MAV)
f. Angiografi serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, sperti
perdarahan, atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
g. Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis
serebral; klasifikasi parsial pada dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.
h. Pemeriksaan laboratorium, berupa:
 Kultur darah jika mencurigai endokarditis
 LED
 Elektroforegis protein serum
 Krioglobulin
 Profil koagulasi
 Beta gonadotropin kortonik manusia (B-HCG)
6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan fase akut pada pasien dengan stroke
1) Fase akut biasanya berlangsung 48 sampai 72 jam.
2) Pertahankan jalan napas dan ventilasi yang adekuat.
3) Baringkan pasien dalam posisi lateral atau semi-telungkup dengan kepala tempat tidur
sedikit ditinggikan.
4) Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik.
5) Pantau terhadap komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pnemonia).
6) Periksa jantung terhadap abnormalitas ukuran, irama, dan tanda-tanda gagal jantung
kongestif.
Penatalaksanaan Medis
a. Diuretik
b. Antikoagulan
c. Obat-obat antiplatetet
7. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Burner & Suddart
(2001) adalah:
1) Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
2) Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral.
3) Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri b/d peningkatan tekanan intra kranial


2) Kerusakan komunikasi verbal b/d defisit neurologis
3) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan anggota tubuh
4) Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi b/d penurunan rangsangan ke usus halus
5) Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring
6) Kurang pengetahuan keluarga b/d kurang informasi
7) Resiko tinggi infeksi b/d pemasangan
PENYIMPANGAN KDM

Proses patologis sekunder, pada pembuluh darah serebral


(thrombus, mbolus)

Tersumbatnya aliran darah ke Otak

Aliran darah ke otak↓

Iskemik

Nekrosis jaringan otak

Infark serebral

Proses penyakit Kerusakan jaringan otot pada daerah TIK


me↑
yang (-) suplai darah

(-) Informasi dan Kontrol organ tubuh me ↓ Nyeri


kesalahan interpretasi
informasi Kerusakan/ kelemahan
Neuromuskuler Tirah baring

Kurang Pengetahuan Kelemahan anggota tubuh Penekanan pada bagian


daerah panggul

Gangguan

Mobilitas
Fisik

Mobilitas usus me↓

Peristaltik usus me↓


hipoksia cerebri

Pengerasan feses di kolon infark jrngn otak

Ganguan Eliminasi BAB : Susah BAB kelemahan pd nervusV,


Konstipasi VII,IX,X

Perubahan status kesehatan Penurunan kemampuan otot


mengunyah menelan

Ansietas
Ketidak seimbangan
nutrisi kurangdari
kebutuhan tubuh
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.A DENGAN STROKE

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama pasien : Tn.A
Tempat tgl/lahir : Makassar,06-15-1950
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar/Indonesia
Alamat : Jln.Matahari
Pekerjaan : Tidak ada

2. Riwaya pekerjaan dan status ekonomi


Pekerjaan saat ini : Saat ini klien sudah tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya: Klien mengatakan sebelumnya pernah bekerja sebagai petani
Sember pendapatan : sumber pendapatan saat ini dari ananknya
Kecukupan pendapatan : klien mengatakan kecukupan pendapatanya terpenuhu

3. Lingkungan tempat tinggal


Kebersihan dan kerapian tempat tinggal : klien mengatakan tempat tinggal klien
bersih dan rapih.
penerangan : klien mengatakan ruangan klien terang.
Sirkulasi udara : klien mengatakn sirkulasi udara tempat
tinggalnya baik.
Keadaan WC : klien mengatakan keadaan wc bersih.
Sumber air minum : klien mengatakan sumber air minumnya
dari air galong.
Pembuangan sampah : klien mengatakan membuang sampah pada
tempatnya.
Privasi : klien mengatakan privasi klien tercukupi.
4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : Pada saat pengkajian klien mengatakan kaki kananya nyeri
Gejala yang di rasakan : Klien mengatakan lemah pada kaki kananya dan tidak
bisa bergerak yang di alaminya sejak 10 hari yang lalu,
klien tampak meringis .
Faktor pencetus : klien mengatakan tdak tahu tentang factor pencetusnya.
Timbul keluhan : klien mengatakan keluhan timbul mendadak
Upaya mengatasi : klien mengatakan upaya mengatasinya minum obat yang
telah di berikan dari dokter.
Riwayat pengobatan : klien mengatakan pernah berobat ke dokter.

b. Riwayat kesehatan masa lalu


Penyakit yang pernah di derita : klien mengatakan pernah mengalami penyakit
yang
sama 1 tahun yang lalu.
Riwayat alergi : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
Riwayat Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan.
Riwayat pernah di rawat di RS : Klien mengatakan pernah di rawat di RS Karena
sakit penyakit yang sama.
Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

G.I
?

G.II 67
? ? 4 65

G.III
20 17 14

Ket:

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: klien

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

Keterangan :

 G1 : Orang tua klien meninggal karena fcaktor usia.


 GII : saat ini klien sedang menderita penyakit stroke
 GIII : klien mempumnyai 3 orang anak dan saat ini klien tinnggal bersama ketiga anak klien.
5. Pola fungsional
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur,ikan dan porsi di habiskan.
Selama sakit : klien mengatakan selama sakit kurang nafsu makan dengan
komposisi bubur dan porsi makan tidak di habiskan.
b. Pola tidur / istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit tidur klien baik dan cukup,
biasanya klien tidur pukul 21:00 – 05:00 pagi.
Selama sakit : klien mengatakan selama sakit klien sulit tidur karna nyeri yang
di
rasakan pada kaki kananya.
c. Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB normal, dengan konsisten bau khas warna

kuning.
Selama sakit : klien mengatakan selama sakit BAB tidak lancer.

d. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien hanya beraktivitas sebagai

IRT.
Selama sakit : klien mengatakan selama sakit aktivitasnya di bantu keluarga.
e. Pola koknitif
Klien mengatakan ingatanya menururn, bila di Tanya sesuatu klien berusaha
mengingatnya kembali.
f. Konsep diri
Keluarga klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaan klien saat ini dan
menerima klien apa adanya.
g. Pola reproduksi
Klien mengatakan mempunyai 4 orang anak, 2 perempuan dan 2 laki-laki
Klien mengatakan tidak menstrulasi lagi (menopause).kliem mempunyai 5 orang
cucu.
h. Hubungan dengan masyarakat
Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik.
i. Pola kepercayaan (spiritual)
Klien mengatakan beragama islam dan rajin beribada.
j. Pola koping
Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang di alaminya
k. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang sedang
dialami klien, klien Nampak bertanya-tanya.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : composmentis
BB : 59 Kg
Kelemahan : Klien nampak lemah , klien mengatakan sulit menggerakkan
kaki kanannya klien tampak berbaring ditemapat tidur. Klien

tampak kurang bergerak.

Perubahan Mood : Ekspresi wajah klien tampak meringis


b. Vital sign
Td : 160 / 90 mmHg
N : 96x/i
P : 24 x/i
S : 36,8 C
7. Head to toe
a. kepala/rambut
I : Bentuk kepala bulat,rambut bersih dan beruban.
P : tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

b. Mata/ Penglihatan
I : bentonjungtiva tidak anemis simestris kiri dan kanan
P : tidak ada nyeri tekan.
c. Telinga/ Pendengaran
I : simestris kiri dan kanan,telinga tampak bersih,tidak ada cairan,tidak ada
peradangan .
P : tidak ada Nyeri tekan
d. Mulut dan Gigi
I : mukosa bibir tampak lembab,lidah tampak bersih.
e. Dada
I : bentuk dada simestris kiri dan kanan
f. Abdomen
I : simestris kiri dan kanan
P: tidak ada nyeri tekan
g. Ekstremitas atas dan bawah
I : tampak ada kekakuan pada tungkai sebelah kanan,
P : Kekakuan otot derajat 4
B. KLASIFIKASI DATA
1. DS :
- Klien mengatakan kaki kananya nyeri
DO
- Ekspresi wajah klie tampak meringis
2. DS :
- Klien mengatakan selama sakit kurang nafsu makan

DO :

- Nafsu makan klien tidak di habiskan dengan komposisi bubur


3. DS :
- Klien mengatakan selama sakit BAB tidak lancer

DO :

- Perut klien tampak keras


- Peristaltic usus 3x/menit

4. DS :
- Klien mengatakan lemah dan kakinya tidak bisa bergerak
- Klien mengatakan aktivitasnya di bantu keluarga
- Klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kananya.

DO :

- Klien tampak lemah


- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan tampak kurang bergerak
5. DS :
- Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang di rasakan pada kaki
kananya

DO :

- Konjungtiva anemis (+)


6. DS :
- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.

DO :

- Klien tampak bertanya - tanya

7. DS :
- Klien mengatakna cemas dengan penyakit yang di alaminya.

DO :

- Klien tampak kebingunan/cemas


C. ANALISA DATA
Nama : Tn.A
N
Data subjektif Data objektif kesimpulan
O
1.  Klien mengatakan kaki  Ekspresi wajah Nyeri
kananya nyeri klie tampak
meringis

2.  Klien mengatakan selama  Nafsu makan klien Ketidak seimbangan nutrisi


sakit kurang tidak di habiskan kurang dari pengetahuan.
nafsu makan dengankomposisi
bubur

3.  Klien mengatakan selama  Perut klien tampak Gangguang eliminasi BAB :


sakit BAB tidak keras KONSTIPASI
lancer  Peristaltic usus
3x/menit

4.  Klien tampak Gangguang mobilisasi fisik


 Klien mengatakan lemah
lemah
dan kakinya tidak bisa
 Klien tampak
bergera
berbaring di
 Klien mengatakan
tempat tidur
aktivitasnya di bantu
 Klien tampak
keluarga
 Klien mengatakan sulit lemah
menggerakkan kaki  Klien tampak
kananya. berbaring di
tempat tidur
mengatakan tampak kurang
bergerak

5.  Klien mengatakan sulit Gangguang pola tidur


tidur karena nyeri yang di
 Konjungtiva
rasakan pada kaki
anemis (+)
kananya

6.  Klien mengatakan tidak


tahu tentang penyakitnya.  Klien tampak Kurang pengetahuan
bertanya tanya

 Klien mengatakna cemas


7. kecemasan
dengan penyakit yang di  Klien tampak
alaminya. kebingunan/cemas

-
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d peningkatan tekanan intra cranial


2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d asupan nutrisi inadekuat.
3. Gangguang eliminasi BAB : konstopasi b/d penurunan ransangan ke usus halus.
4. Gangguang mobilisasi fisik b/d kelemahan anggota tubuh.
5. Gangguang pola tidur b/d perubahan lingkungan
6. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi
7. Kecemasan b/d perubahan status kesehatan.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Tn.K
Hari/tanggal No NOC NIC Rasional
Dx
Jum’at Setelah di lakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri secara  Mengetahui lokasi nyeri
22/11/15 Dx 1 keperawatan selama 2x24 jam di komprehensif termasuk lokasi, yang dirasakan pasien
Pk.14.00 harapkan nyeri berkurang dengan karakteristik, durasi, frekuensi,  Mengetahui respon pasien
KH: kualitas dan faktor presipitasi terhadap nyeri
1. Klien mengatakan nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari  Mengobati rasa nyeri yang
pada kaki kananya ketidaknyamanan dirasakan pasien
berkurang  Kolaborasi berikan obat analgetik  Menambah pengetahuan
2. Ekspresi wajah klien untuk mengurangi nyeri pasien tentang nyeri dan
tidak tampak meringis.  Monitor vital sign sebelum dan tidak menimbulkan
sesudah pemberian analgesik pertama kecemasan
kali

Jum’at Setelah di lakukan tindakan


22/11/15 Dx 2 keperawatan selama 2x24 jam di  Anjurkan klien untuk  Menjaga pola makan yang
Pk.14.00 harapkan keseimbangan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin C baik untuk pasien
terpenuhi. Dengan KH :  Anjurkan klien diet yang di  Membantu menambah nafsu
1. Klien mengatakan nafsu makan mengandung tinggi serat untuk makan pasien
makan baik mencegah konstipasi.  Mengetahui kaitan dengan
2. Porsi makan di habiskan
 Berikan makanan yang bergii perubahan nutrisi dengan
kulit pasien
Jum’at Dx 3 Setelah di lakukan tindakan
22/11/15 keperawatan selama 2x24 jam  Menstimulasi peristaltik
yang memfasilitasi
Pk.14.00 eliminasi BAB lancer. Denga KH  Anjurkan untuk meningkatkan kemungkina terbentuknya
: hidrasi oral 2-3 L/ hari flatus
 Anjurkan pada keluarga untuk Melunakan feses
1. Klien mengatakan BAB memberi klien makan makanan  Melunakan feses
lancer. berserat juga buah-buahan seperti
papaya dan pisang.  Melunakan feses dan
2. Perut klien tidak teraba  Kolaborasi pemberian merangsang pengeluaran.
keras supositoria/ laksatif sesuai
kebutuhan.
3. Peristaltic usus (-)

Jum’at Dx 4
22/11/15 Setelah di lakukan tindakan
13:00 keperawatan selama 3x24 di  Memenuhi kebutuhan dan
meinimalkan pengeluaran
harapkan gangguang mobilisasi  Anjurkan kepada keluarga untuk energy
fisik terpenuhi. Dengan KH : membantu pemenuhan kebutuhan  Menjaga agar otot tidak kaku
ADL klien. dan melancarkan sirkulasi
 Bantu klien latihan renatng gerak serta meningkatkan aktivitas
1. Klien mengatakan pasif  Mencegah penekanan yang
 Anjurkan pada keluarga untuk lama pada daerah yang
Aktivitas klien tidak di
mengganti posisi setiap 2 jam menonjol serta melancarkan
bantu keluarga. sirkulasi
 Kolaborasi pelaksanaan  Melancarakan sirkulasi dan
2. Klien mengatakan tidak fisioterapi memulihkan kekakuan otot
Penatalaksanaan pemberian
sulit menggerakkan
vitamin
kakinya.
neurotropik sesuai indikasi
3. Klien tidak tampak lemah
4. Klien tidak tampak
berbaring di tempat tidur.
5. Klien tampak bergerak
Jum’at
22/11/15 Dx 5 Setelah di lakukan tindakan  Membantu merespon mata
13:00 keperawatan selam 2x24 jam di agar cepat lelah dan pasien
harapakan tidur teratur atau tidak bisa tidur
terganggu.dengan KH :  Menghindari gangguan suara
 Fasilitasi untuk mempertahankan
1. Klien mengatakan tidur bising atau yang bisa
aktivitas sebelum tidur (membaca)
nyenyak mengganggu pasien untuk
2. Kunjungtiva tidak anemis  Ciptakan lingkungan yang
bisa tidur nyenyak
nyaman
 Membantu mengatasi
 Kolaborasi pemberian obat tidur
gangguan pola tidur
Jum’at Dx 6
22/11/15 Setelah di lakukan tindakan
13:00 keperawatan selama 2x24 jam di  Sebagai tolak ukur tingkat
pengetahuan klien dan
harapkan klien dapat mengetahui
keluarga tentang penyakit
tentang penyakitnya. Denga KH : klien
 Menambah pengetahuan dan
1. Klien mengetahui tentang  observasi tingkat pengetahuan
menghilangkan kebingungan
keluarga tentang kondisi penyakit
penyakitnya.  Menghindari/ mencegah
dan pengobtan klien
2. Klien tampak tidak penolakan akibat dari kurang
 Beri penjelasan kepada keluarga
pengetahuan.
bertanya-tanya. tentang penyakit yang diderita
oleh klien
7. DX 7  Beri penjelasan keada keluarga
Setelah di lakukan tindakan setiap melakukan tindakan
kepada pasien
keperawatan selama 2x24 d
 Mengetahui faktor yang
harapkan klien tidak cemas
menyebabkan kecemasan
tentang penyakitnya.dengan KH:
pasien
1. Klien mengatakan tidak
 Penjelasan perlu dilakukan
cemas tentang  Nyatakan dengan jelas harapan
agar pasien tidak tambah
penyakitnya. terhadap pelaku pasien
cemas terhadap prosedur
2. Klien Tampak tidak  Jelaskan semua prosedur dan apa yang diberikan
kebingungan/cemas yang dirasakan selama prosedur
 Untuk memberikan support
 Temani pasien untuk memberikan pada pada pasien
keamanan dan mengurangi takut
IMPLEMENTASI

Hari,tgl No.Dx IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF


Sabtu  Lakukan pengkajian nyeri secara  Klien mengatakan masih nyeri pada
22/11/15 komprehensif termasuk lokasi, pergelangan tangan.
Pk.08.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Pk.09 .00  Monitor TTV  TD : 160/90 mmHg
RR: 20X/i
N : 72 x/i
S : 36,8 C
Pk.10.00  Observasi reaksi nonverbal dari
 Klien masih tampak meringis
ketidaknyamanan
 Obat sudah di minum oleh pasien
Pk 11.00  Pemberian oabat analgetik untuk
mengurangi nyeri

Minggu
23/11/15  Anjurkan klien untuk meningkatkan
 Klien mengatakan nafsu mkan baik
Pk. 08.00 protein dan vitamin C.

Pk.09.00  Observasi TTV


 Ttv : TD: 150/90 mmHg
RR: 22X/I
N : 70X/i
S : 36,5 c
Pk.10.00  Anjurkan klien diet yang di makan  Porsi makan di habiskan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.

Pk 11.00  Berikan makanan yang bergii  Klien makan makanan yang bergisi

senin
23/11/15  Anjurkan untuk meningkatkan
hidrasi oral 2-3 L/ hari  Klien mengatakan BAB lancer
Pk. 13.00
Pk.14.00  Td: 155/80 mmHg
 Observasi ttv
RR: 20x/i
N: 72X/I
S: 36,5 C
Pk.15.00
 Anjurkan pada keluarga untuk  Perut klien tidak tampak keras
memberi klien makan makanan
berserat juga buah-buahan seperti
papaya dan pisang.
 Peristaltic usus normal
Pk.16.0
 Kolaborasi pemberian supositoria/
laksatif sesuai kebutuhan.  Klien mengatakan tidak lemah dan kakinya
Selasa bisa di gerakkan
 Anjurkan kepada keluarga untuk
24/11/15
membantu pemenuhan kebutuhan
Pk.13.00 ADL klien.
 TD : 140/80 mmHg

Pk.14.00 RR: 24x/i


 Observasi TTV
N : 72X/i
S : 36,5 C
 Kieng mengatakan aktivitas tidak di bantu

Pk.15.00 keluarga
 Bantu klien latihan renatng gerak
pasif

Pk.16.00  Klien mengtakan tidak sulit menggerakkan


 Anjurkan pada keluarga untuk kaki kananya
mengganti posisi setiap 2 jam

Pk.17.00  Klien tampak bergerak


 Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi
Penatalaksanaan pemberian vitamin
neurotropik sesuai indikasi

Rabu  Klien mengatakan tidur nyenyak


25/11/15  Fasilitasi untuk mempertahankan
Pk. 13.00 aktivitas sebelum tidur (membaca  TD : 140/90
Pk. 14.00 doa) RR: 22X/i
 Observasi ttv N : 72x/i
S: 36,5 C
Pk. 15.00  Konjungtiva tidak anemis
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
Pk.16.00  Klien sudah minum obat
 Kolaborasi pemberian obat tidur

Kamis,  Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya

26/11/15  observasi tingkat pengetahuan


Pk. 13.00 keluarga tentang kondisi penyakit
dan pengobtan klien
Pk.14.00  TD : 155/90 mmHg
 observasi TTV RR :22x/i
N :72x/i
S: 36,6
Pk.15.00  Klien tampak tidak bertanya-tanya lagi dengan
 Beri penjelasan kepada keluarga penyakitnya
tentang penyakit yang diderita oleh
klien
Pk.16.00  Kliren sudah mendapatkan informasi

 Beri penjelasan keada keluarga


setiap melakukan tindakan kepada
pasien
Jum’at  Klien mengatakan tidak cemas lagi
27/11/15
Pk. 13.00  Jelaskan dengan jelas harapan
terhadap pelaku kecemasan klien  TD:150/80 mmHg
Pk.1400 RR : 24x/i
N:75x/i
 Observasi TTV S:36,6 C

Pk.15.00  Klien tampak tidak kebingunan/cemas

 Temani pasien untuk memberikan


keamanan dan mengurangi takut