LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HIV PADA IBU HAMIL (K1)

Kabupaten : SAMBAS
Puskesmas : PALOH
Bulan : MARET 2020
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

1 HIV 200 46 154

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur
No Tanggal diperiksa NO.RM Nama / Inisial Tanggal Lahir NIK KTP Alamat Pekerjaan Keterangan
Kehamilan Reaktif Non Rujuk Tidak
Reaktif Dirujuk

1. 3/11/2020 NY.S 3/3/2001 6101085707000001 Tanah hitam Ibu Rumah Tangga 39 √

2. 3/13/2020 NY.J 5/24/1986 6101086405850001 Sebubus Ibu Rumah Tangga 41 √

3. 3/5/2020 NY.D 2/17/2002 6101085702020002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 32 √

4. 3/5/2020 NY.N 2/3/1987 6101174302870002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 28 √

5. 3/5/2020 NY.J 5/11/1989 6101085105890002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 18 √

6. 3/5/2020 NY.T 4/26/2000 6101086604000001 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 26 √

7. 3/5/2020 NY.R 11/26/1986 6101086611860002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 38 √

8. 3/5/2020 NY.I 1/26/1995 6101086601950002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 26 √

9. 3/5/2020 NY.S 8/9/1983 6101086301990002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 36 √

10. 3/5/2020 NY.M 5/30/1995 6101087005920002 Malek Ibu Rumah Tangga 12 √

11. 3/12/2020 NY.E 1/1/1991 6101084101910006 Mentibar Ibu Rumah Tangga 24 √

12. 3/12/2020 NY.J 4/2/1983 6101080204830003 Mentibar Ibu Rumah Tangga 20 √

13. 3/12/2020 NY.V 8/7/1993 610184708930004 Mentibar Ibu Rumah Tangga 18 √

14. 3/5/2020 NY.E 6101086506040003 Tanah hitam Ibu Rumah Tangga 24 √

15. 3/5/2020 NY.M 6101084409960001 Sebubus Ibu Rumah Tangga 28 √

16. 3/5/2020 NY.M 6101087044099001 Malek Ibu Rumah Tangga 13 √

17. 3/5/2020 NY.I 6101086302840001 Malek Ibu Rumah Tangga 28 √

18. 3/6/2020 NY.M 6101086302840001 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 23 √

19. 3/6/2020 NY.P 6101086607970001 Mentibar Ibu Rumah Tangga 23 √

20. 3/6/2020 NY.E 6101060109800001 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 18 √

21. 3/6/2020 NY.J 6101080108000002 Matang Danau Ibu Rumah Tangga 37 √

22. 3/6/2020 NY.R 6101084512850002 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 25 √

23. 3/6/2020 NY.S 6101085806030003 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 23 √

24. 3/6/2020 NY.A 6101080841189001 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 31 √

25. 3/6/2020 NY.D 6101085409940002 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 20 √

26. 3/6/2020 NY.S 6101086112010002 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 28 √

27. 3/6/2020 NY.N 6101086702800003 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 23 √

28. 3/6/2020 NY.S 6101086501830002 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 22 √

29. 3/6/2020 NY.T 6101085904980001 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 32 √

30. 3/10/2020 NY.N 6101085205760006 Nibung Ibu Rumah Tangga 13 √

31. 3/11/2020 NY.S 6101085503850002 Nibung Ibu Rumah Tangga 37 √

32. 3/11/2020 NY.E 6101085804940001 Sebubus Ibu Rumah Tangga 27 √

33. 3/12/2020 NY.Y 6101084508920001 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 13 √

34. 3/13/2020 NY.L 6101024609850009 Tanah hitam Ibu Rumah Tangga 33 √

35. 3/16/2020 NY.S 6101084806940001 Sebubus Ibu Rumah Tangga 17 √

36. 3/16/2020 NY.N 6101085106910002 Sebubus Ibu Rumah Tangga 21 √

37. 3/16/2020 NY.D 6101084704890001 Sebubus Ibu Rumah Tangga 27 √

38. 3/16/2020 NY.J 6101084602940003 Mentibar Ibu Rumah Tangga 37 √

39. 3/16/2020 NY.K 6101114306850002 Mentibar Ibu Rumah Tangga 27 √

40. 3/16/2020 NY.M 6101082401200001 Mentibar Ibu Rumah Tangga 38 √

41. 3/16/2020 NY.E Mentibar Ibu Rumah Tangga 27 √

42. 3/16/2020 NY.W 6101086702040001 Sebubus Ibu Rumah Tangga 30 √

43. 3/16/2020 NY.W 6101086510870001 Tanah hitam Ibu Rumah Tangga 30 √

44. 3/16/2020 NY.M 6101034112820002 Mentibar Ibu Rumah Tangga 27 √

45. 3/16/2020 NY.J 6101086510860001 Mentibar Ibu Rumah Tangga 27 √

46. 3/6/2020 NY.S 6101084506030001 Kalimantan Ibu Rumah Tangga 36 √

Mengetahui : Paloh, 02 April 2020

Plt Kepala Puskesmas Paloh Bidan Koordinator

dr.Meilani Ayu Lestrai Juliawati AMd.keb

NIP. 19890514 201704 2 002 NIP. 19790722 200701 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HIV PADA PASIEN UMUM

Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Jenis
Hasil Test Tindak Lanjut
Kelamin Penyakit
No Tanggal diperiksa NO.RM Nama / Inisial Tanggal Lahir NIK KTP Alamat Pekerjaan Keterangan
Terkait Non Rujuk Tidak
L P Reaktif
Reaktif Dirujuk

Mengetahui : .........................., ........................... 2020

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) SYPHILIS PADA IBU HAMIL (K1)/ UMUM

Kabupaten : SAMBAS
Puskesmas : PALOH
Bulan : MARET
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur
No Tanggal diperiksa NO.RM Nama / Inisial Tanggal Lahir NIK KTP Alamat Pekerjaan Kehamilan Keterangan
Non Tidak
Reaktif Rujuk
Reaktif Dirujuk

Mengetahui : .........................., ........................... 2020

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................
 LAPORAN PENGGUNAAN RAPID TEST DIAGNOSTIK (RDT) HBSAG

Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
A. Penggunaan Rapid Test Diagnostik (RDT)
No RDT Diterima Digunakan Sisa

B. Orang yang dilakukan pemeriksaan

Hasil Test Tindak Lanjut

Umur
No Tanggal diperiksa NO.RM Nama / Inisial Tanggal Lahir NIK KTP Alamat Pekerjaan Kehamilan Keterangan
Non Tidak
Reaktif Rujuk
Reaktif Dirujuk

Mengetahui : .........................., ........................... 2020

Kepala Puskesmas.................... Bidan Polindes/Poskesdes/Puskesmas

............................................... .........................................................