Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Mahasiswa Akper Dharma Husada Kediri

No.reg Tanggal

Nama Tgl lahir Usia Sex


/ /  pria  wanita
Alamat Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :


 ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan
 ya  tidak  sadar  rangsang verbal
 rangsang nyeri  tidak sadar
Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________

TRIAGE jam : Riwayat kesehatan : (SAMPLE=Sign and symptom Allergi Medications Pertinent past history Last oral
Keluhan utama intake Event leading to the injury)

Riwayat penyakit keluarga :

Dx medis : Alcohol :  ya  tidak Drug abuse  ya  tidak


Perokok :  ya  tidak
Kategori triase :  P1 trauma  nontrauma TB : Cm BB : Kg
 P2  P3  P0
Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. Status mental :
/ ………..°C  Orientasi orang
ax PR oral  Orientasi tempat
 Orientasi waktu
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
 ada Jelas/bersih ____ka/____ki CRT  < 2 dtk  > 2 dtk
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki Kulit  normal  lembab  jaundice
 retraksi  dangkal Wheeze ____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin  pucat
 cepat  batuk Creckels ____ka/____ki  mottled  sianosis
 dalam  stridor Absent ____ka/____ki Membrane mukosa  kering  lembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri :  ada  tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : (1-10) Nyeri dada sekarang  ya  tidak
Menyebar ke :  menyebar  tidak menyebar

Denyut jantung  regular  irregular


Kualitas : waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Edema  ya  tidak
 tajam  tumpul  pernah nyeri seperti ini sebelumnya Lokasi :
 kram  diremas  lama  singkat
 terbakar  tertusuk
 tertekan  kolik Lain-lain :
 hilang timbul  menetap
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)

Abdomen Ekstrimitas Genitourinary


 lembut  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua ekstimitas  normal
 guarding  bruising  benda menancap  normal  deformitas  kesulitan BAK  disuria
Bising usus :  ada  tidak  edema  hematuria  inkontinensia
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  laserasi  urgency  tidak mampu BAK
 RUQ  RLQ  LUQ LLQ  abrasi Gastrointestinal
Lain-lain :  lain-lain:  kesulitan BAB  perdarahan
 melena  inkontinensia
 diare ………………………………..

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi


 normal  Gravid  abortus _____________  baik
 nyeri ___ka/___ki Perdarahan pervagina  obesitas
 drainase ___ka/___ki  ya  tidak  kurus
 tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge  penurunan progresif 10kg dalam
Lain-lain :  ya  tidak 1bln
Kontrasepsi: _________________  peningkata progresif 10kg dalam
Menstruasi terakhir :__________ 1bln
Fungsi penglihatan Lain-lain :
 normal
 kabur Situasi kehidupan Hambatan belajar
Lain-lain :  hidup sendiri Mampu belajar  ya  tidak
 bersama keluarga  tidak stabil
Deficit kronis  bersama teman  emosional
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  rumah perawatan/jompo  kognitif
 tuli  paralisis  mastectomy  homeless  pendengaran /bicara
Lain-lain:  bahasa
Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :
A : Abrasi  tidak ada  USG
B: Bruise  darah lengkap  X Ray
Bu : Burn  BUN  MRI
E : eritema  enzim jantung  CT scan
L : laserasi  elektrolit  lain-lain
P : Ptekie  glukosa  urinalisis
Pu : Pressure ulcer  tes fungsi hati  tes kehamilan
R : Rash  gas darah arteri  oksmetri nadi
S : Scar  alcohol dalam darah
ST: stoma  HIV serologi
U : Ulcer  EKG
O : other (tato, amputasi,  monitor jantung
perubahan warna)

MEDIKASI PROSEDUR
 orofaringeal airway  terapi nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn ________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic ______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :
Dx
Analisa Data Tujuan-Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Jam keluar IGD :____________________


Tindak lanjut :
 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi  pindah ke ruang ………………………  lain-lain…………………….

Nama & ttd perawat Nama & ttd mahasiswa

( ) ( )