DAFTAR INDUK FORMULIR

Satuan Kerja : KOMITE MEDIK

Terbitan : 1 ( 31/12/2010)
/ / )

No Nama Formulir No Formulir

1 Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik F/006/001/R/00

2 Berita Acara Pemilihan Ketua SMF F/006/002/R/00

3 Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2 F/006/003/R/00

4 Penilaian Kredensial Tahap 2 F/006/004/R/00

5 Berita Acara Kredensial Tenaga Medis F/006/005/R/00

6 Clinical Pathway F/006/006/R/00

7 1 St Party Audit F/006/007/R/00

8 2 nd Party Audit F/006/008/R/00

9 1 St Party Audit Manajemen F/006/009/R/00

10 Ringkasan Data Audit F/006/010/R/00

11 Penilaian Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati F/006/011/R/00

12 Panduan Praktik Klinis F/006/012/R/00

13 Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management ) F/006/013/R/00

14 Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia F/006/014/R/00

15 Penilaian Proposal Penelitian F/006/015/R/00

16 Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise ) F/006/016/R/00

17 Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion ) F/006/017/R/00

18 Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill ) F/006/018/R/00

19 Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi F/006/019/R/00

20 Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik F/006/020/R/00

21 Notulen Kredensial F/006/021/R/00

. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA (Document Controller) (MR)

 F/006/001/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

PERIODE JABATAN ..............
RSUP FATMAWATI – JAKARTA
Nomor : ……………….

Pada hari ini, ……….. tanggal, ……………….tahun ...... bertempat di RSUP Fatmawati
Jakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode .............dengan
Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksi
telah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua Komite Medik sebagai berikut :

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

Jakarta, ……………………….. 20..

Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ......

RSUP Fatmawati – Jakarta

Ketua Sekretaris,

………………………. ……………………..
NIP. NIP.

Saksi – Saksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

…………………………. ………………………
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direksi RSUP Fatmawati,

……………..……………….
NIP.
 F/006/002/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF

PERIODE JABATAN ..............
RSUP FATMAWATI – JAKARTA
Nomor : ……………….

Pada hari ini, ……….. tanggal, ……………….tahun 20... bertempat di RSUP Fatmawati
Jakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :………………………..

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan
Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal..........., dihadiri Direksi dan para
Saksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua SMF sebagai berikut :

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

Jakarta, ……………………….. 20....

Sidang Pemilihan Ketua SMF

RSUP Fatmawati – Jakarta

Ketua Sekretaris,

………………………. ……………………..
NIP. NIP.

Saksi – Saksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

…………………………. ………………………
NIP. NIP.

Mengetahui,
Direksi RSUP Fatmawati,

……………..……………….
NIP.
 F/006/003/R/00

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

__________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

Jakarta, .......................................
Dokter yang memeriksa,

__________________________
F/006/003/R/00
 F/006/004/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..

NIP/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….
Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………

Pengetahuan Ketrampilan Perilaku Etika Profesi

(Knowledge) (Skill) (Attitude)
(i) (ii) (iii) (iv)
Nilai
(0 s/d 100) ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv) ………………………………………………………………………………………………………………..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

………………………………. %

Jakarta, ……………………..20…
Penilai,

(Dr. ………………………………………..)
Nilai :
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70

 F/006/005/R/00

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA

Pada hari ini ……….. Pukul …….. bertempat di ………….. RSUP Fatmawati, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jakarta, ……………..

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

Dr. Nursanti Subakir AM, SpRad Dr. Mariyatul Choirah, SpKJ

Penilai :

1. Ketua Komite Medik ….………………………..

2. Wakil Ketua Komite Medik ……………………………

3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ..…………………………..

4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) …………………………….

5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ..…………………………..

6. Ketua SMF Terkait ..…………………………..

 F/006/005/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..

NIP/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….
Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………

Pengetahuan Ketrampilan Perilaku Etika Profesi

(Knowledge) (Skill) (Attitude)
(i) (ii) (iii) (iv)
Nilai
(0 s/d 100) ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv) ………………………………………………………………………………………………………………..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

………………………………. %

Jakarta, ……………………..20…
Penilai,

(Dr. ………………………………………..)
Nilai :
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70

 F/006/005/R/00

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan
 F/006/006/R/00

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………2………….RS FATMAWATI JAKARTA 3
………………………( Nama Penyakit )4
20... 5
6 7 8 9 10
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medik:
.................. ………………kg ……………..cm …………………………
………………………………….
11
Diagnosis Awal:…………………. Kode ICD 10:……………………..12 Rencana Rawat:…………hari 13
R Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif (Rp): Biaya (Rp)
……14… ………15…….. ………16…….. ……17…… ……18…….. ……19…… 20
…… …..
Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Hari Sakit…. Hari Sakit…… Hari Sakit…… Hari Sakit…..
21
Sakit...
Diagnosis:
22
 Penyakit Utama …………. …………… ……………….. …………………. ………………
 Penyakit Penyerta 23 ………….. ……………. ………………. …………………. ………………
…
24
 Komplikasi ………...... ……………. ………………. ………………... ……………....
Asessmen Klinis :
25
 Pemeriksaan dokter …………. …………… ……………….. …………………. ……………… ………….
26
 Konsultasi ………….. ……………. ………………. …………………. ……………… ………….
 Pemeriksaan ………...... ……………. ………………. ………………... …………….... ………….
27
Penunjang
28
 Tindakan …………. …………. …………. …………. …………. ………….
29
 Obat-obatan …………. …………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. …………. ………….
Nutrisi : 30 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Mobilisasi : 31 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
32
Hasil (Outcome):
 …………. …………. …………. …………. ………….
 …………. …………. …………. …………. ………….
 …………. …………. …………. …………. ………….
33
Pendidikan/Rencana …………. …………. …………. …………. ………….
Pemulangan:
Varian : 34 …………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
………… ………….. …………. …………. ………….
Jumlah Biaya
37 35 36
Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………………  Utama …………. …………. 
Nama Dokter 38  Penyerta …………. …………. 
…………. …………. 
Nama Pelaksana  Komplikasi …………… …………… 
Verifikasi: 39 ………. …………… …………… 
Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Fatmawati
 F/006/006/R/00

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

NO PENJELASAN KETERANGAN
1. Lambang atau logo rumah sakit -

2. Nama SMF atau Departemen yang -

membuat
3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah
sakit
4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk,
Contoh :
1. Observasi Febris
2. Observasi Kejang dsb.
Ditulis oleh SMF terkait.
5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi,
Diisi oleh SMF terkait.
6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis Diisi oleh perawat dinas.
pada Rekam Medik
7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk
Neonates dalam hari.
Diisi oleh perawat dinas.
8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg – ditulis
dalam satuan Gram.
Diisi oleh perawat dinas.
9. Tinggi badan : ditulis dalam satuan Untuk bayi dan neonates adalah panjang
centimeter. badan dalam centimeter.
Diisi oleh perawat dinas.
10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat dinas.
nomor rekam medik
11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu Diisi oleh dokter SMF terkait.
masuk dirawat.
12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode Diisi oleh dokter SMF terkait.
diagnosis awal.
13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari
data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan
2b) atau kesepakatan / consensus
seluruh profesi di SMF.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat Dapat ditulis nomor kamar
pasien dirawat Diisi oleh perawat dinas.
15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk Diisi oleh perawat dinas.
dirawat inap
16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat Diisi oleh perawat dinas.
inap (pulang).
17. Ditulis lama hari rawat dengan formula : Diisi oleh perawat dinas.
(tanggal keluar + 1 ) – tanggal masuk
18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.
19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.
20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas Diisi oleh petugas yang diberi
perincian biaya/kasir kewenangan
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari Diisi oleh perawat dinas.
anamnesis
22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait.
keluhan dari anamnesis
23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD Diisi oleh dokter SMF terkait.
10
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait.
ICD 10
 F/006/006/R/00

25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Diisi oleh dokter SMF terkait.
Bila iya, ditulis nama dokter atau kode
dokter yang memeriksa
26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, Diisi oleh dokter SMF terkait.
ditulis nama dokter atau kode dokter yang
memeriksa
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang Diisi oleh dokter SMF terkait.
dilakukan terhadap pasien
28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada Diisi oleh Dokter SMF terkait
pasien
29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan Diisi oleh dokter SMF terkait.
kepada pasien
30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada Diisi oleh dokter SMF terkait.
pasien
31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas
pasien rehabilitasi medis.
32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan Diisi oleh dokter SMF terkait.
operasi dan hasil pemeriksaan penunjang
yang menjadi indicator dalam monitoring
(follow up) pasien.
33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat
penyuluhan maupun rencana pulang dinas.
34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana : Varians tersebut dianalisis dan dilakukan
diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan audit medis maupun audit manajerial.
penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan
dan pendidikan/penyuluhan/rencana atau perawat dinas sesuai kapasitas
pemulangan. kewenangannya.
35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau
dan komplikasi sesuai dengan kode perawat dinas sesuai kapasitas
diagnosis ICD 10. kewenangannya.
36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau
terhadap pasien sesuai kode tindakan perawat dinas sesuai kapasitas
prosedur ICD 9 CM kewenangannya.
37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.
38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter Diisi oleh dokter SMF terkait.
yang merawat.
39. Ditulis nama petugas yang diberi Diisi oleh petugas yang diberi
kewenangan untuk melakukan verifikasi kewenangan untuk verifikasi.
biaya

Clinical Pathways - Komite Medik RSUP Fatmawati

 F/006/007/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

1st PARTY AUDIT

SMF : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Daftar hadir :...........(terlampir)
Kasus : …………………………………………
Identitas pasien : …………………………………………
No. RM : …………………………………………

Kronologis :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Evaluasi :

Tdk
No. Sesuai Keterangan
sesuai
SOP/SPM/Clinical
1. Penatalaksanaan kasus tersebut
Pathway

2. Diagnosis kerja

3. Rencana tindakan (penunjang)

4. Diagnosis pasti

5. Terapi

Pembahasan Masalah :
………………………………………………………………………….............................................

………………………………………………………………………….............................................

Kesimpulan :
.....................................................................................................................
....................................................................................................................

Saran :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Jakarta, .......................................,
Ketua SMF

(……………………………………..)
F/006/007/R/00
 F/006/008/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

2ND PARTY AUDIT

Tanggal :………………………………….

I. Identitas Kasus

Diagnosa Kasus :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No RM :

II. Pembahasan Diagnosis

Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/Clinical

Pathway

III. Penatalaksanaan

Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/

Clinical Pathway

IV. Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. Saran-saran :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui Jakarta,................................
Komite Medik RSUP Fatmawati Sub Komite Etik dan Mutu Profesi
Ketua, Ketua,

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA .........................................................

NIP : 195902201987021001
 F/006/009/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

IST PARTY AUDIT

Instalasi : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Waktu : Pukul ……….. sampai pukul ……..
Yang hadir : ……….. orang ( daftar hadir terlampir )
Kasus :

Identitas pasien : …………………………………………………..

No. RM : …………………………………………………..
Kronologis : …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..................................................
…………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………….........................
Masalah : ………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………….........................
Evaluasi :

PETUGAS WAKTU
NO URAIAN KET
PJ / PELAKSANA Tgl Jam
1. Ekspedisi
- Pasien
- Berkas Rekam
Medis
- ………….
- ………….
- ………….
2. Penatalaksanaan di
ruang pelayanan :
-
-
-

Kesimpulan : …………………………………………………………………

Saran : …………………………………………………………………

Jakarta, …………………………….

(……………………………………..)
 KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI F/006/010/R/00

FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT

Tanggal pengumpulan data dari
JUDUL AUDIT : Ketua Panitia :

Nomor CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Identitas
Halaman ke …. dari ….Halaman

dan Jumlah CM di halaman ini =

pedoman Jumlah CM seluruh halaman =

Umur TOTAL

Tidak memenuhi kriteria

Tidak ada komplikasi

Jenis Kelamin L= P=

Memenuhi kriteria

Ada komplikasi
LOS TOTAL Pre/Post op Rerata =
DPJP Dokter =
SPM Unit-unit =
Lainnya Lainnya =

1 2

No Unsur
1
2
3
4
5

KETERANGAN :
1. Kode pengisian : II = tidak memenuhi criteria/unsur I = memenuhi kriteria/unsur
2. Inisial Dokter :
ANALISA :

TINDAK LANJUT :
 F/006/011/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

Format Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati

Nomor : ……/Etika-KomdikRSUPF/ ………./20..…

1. Kasus : ………………………….
2. Tanggal / Nomor Berkas : ………………………….
3. Nama : ………………………….
4. SMF : ………………………….
5. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : ……….
6. Materi :

Materi Etika Hukum Kebijakan Studi Epirik

Kedokteran Kedokteran / ( Policy ) ( Empirical
( Ethics ) Kesehatan Studies )
( Laws )
Consent
Disclosure
Capacity
Voluntariness
Substitusi
decision making
Advance care
planning
Truth Telling
Confidentiality

7. Kesimpulan :
Response : …………………………………………………………………….….
dst
Responsibility : ………………………………………………………………………..
dst
Duty of Care : ……………………………………………………………………….
dst

8. Keputusan :
……………………………………………………………………………..……………..…
dst

9. Saran / Anjuran / Rekomendasi :

……………………………………………………………………..… dst

Jakarta, ……………………….
Ketua Sidang Etika Profesi Medik
RSUP Fatmawati,

(……………………………………..)
 F/006/012/R/00

DISAHKAN OLEH
PANDUAN PRAKTIK KLINIK DIREKTUR UTAMA

Tentang

RSUP FATMAWATI
........................................ _________________________________
NIP ..........................................

NOMOR DOKUMEN : TANGGAL :

REVISI KE : NOMOR REVISI : TANGGAL :

A. Pengertian ……………………………………………………………………………………………
( Definisi ) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

B. Anamnesis ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

C. Pemeriksaan ……………………………………………………………………………………………
Fisik ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

D. Kriteria Diagnosis 1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

E. Diagnosis ……………………………………………………………………………………………

F. Diagnosis 1. …………………………………………………………………………………
Banding 2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

G. Pemeriksaan 1. …………………………………………………………………………………
Penunjang 2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………

H. Terapi 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
 F/006/012/R/00

I. Edukasi 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………

J. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam / malam

Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam

K. Tingkat Evidens I/II/III/IV

L. Tingkat A/B/C
Rekomendasi

M. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………

N. Indikator Medis ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

O. Kepustakaan 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………

Jakarta, .....................................................

Disetujui oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Komite Medik Ketua SMF .................................

_____________________________ _______________________________
F/006/012/R/00
 F/006/013/R/00

FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU ( INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMENT )

NAMA :............................................................ SMF : ...............................................

Clinical Audit CRM Medical Errors

Tahun........... SIP SPM/SPO HII
Pathway Medik RCA FMEA PRA AE LE NM
Bulan Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

JUMLAH:
Compliance:
Y(Y+T)x100%

Catatan :
Catatan :
Catatan :

Keterangan :
HII : High Impact Intervention AE : Active Errors
CRM : Clinical Risk Management LE : Latent errors
RCA : Root Cause Analysis NM : Near Missed
FMEA : Failure Mode Effect Analysis SIP : Surat Ijin Praktek
PRA : Probability Risk Assesment SPM/SPO : Standar Pelayanan Medik/
Y : Ya Standar Operational Procedure
T : Tidak

Jakarta, .............................................

Mengetahui,
Ketua SMF ............................................... Koordinator Etik dan Mutu SMF

____________________________________ _____________________________________
 EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

Pasal 7
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
No Kode Dokter 7a 7b 7c 7d
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan:
Y : ada pelanggaran T : Tidak ada pelanggaran

Jakarta, .......................................

Mengetahui,
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Ketua SMF .........................................

_________________________________ __________________________________
 KOMITE MEDIK F/006/015/R/00
RSUP FATMAWATI

HASIL PENILAIAN PROPOSAL PENELITIAN

RSUP FATMAWATI

Nama Peneliti : ...........................................................................

Pembimbing
: 1. ......................................................................
2. ......................................................................
3 ......................................................................

Judul Penelitian : ..........................................................................

Jenis Penelitian : ..........................................................................

Tempat Penelitian : ..........................................................................

Waktu Penelitian : ...........................................................................

PROPOSAL Ada Tidak

1. Latar Belakang/ Introduksi
2. Metodologi penelitian :
a. Desain Penelitian
b. Besar Sampel
c. Analisis Statistik
3. Daftar Referensi

4. Biaya Penelitian

5. Jadwal Penelitian

6. Surat Peryataan Kesedian berpartisipasi ikut

penelitian

7. Surat Persetujuan Etika Penelitian

8. Lain-lain :

Rekomendasi :

Jakarta, .......................

SMF ………………….., Presentan,

RSUP Fatmawati

_______________________ ____________________

Ka Bag. Diklit Ketua Sub Komite Diklit

RSUP Fatmawati Komite Medik RSUP Fatmawati

_________________________ ______________________
KOMITE MEDIK F/006/015/R/00
RSUP FATMAWATI
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI
TAHUN 2010
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI
TAHUN 2010
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI
TAHUN 2010
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI
TAHUN 2010
F/006/016/R/00
F/006/016/R/00
F/006/017/R/00
F/006/018/R/00
F/006/019/R/00
 KOMITE MEDIK F/006/020/R/0
RSUP FATMAWATI 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

BULAN :

No Hari/ Tgl Kegiatan waktu Tempat Hasil Kegiatan Rekomendasi

Komite Medik RSUP Fatmawati

Ketua,

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA

NIP : 195902201987021001
KOMITE MEDIK F/006/020/R/0
RSUP FATMAWATI 0
 F/006/021/R/00

SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK

RSUP FATMAWATI
_________________________________________________________

NOTULEN KREDENSIAL

Hari/ tanggal : ........................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................
Pimpinan Kredensial : ........................................................................................................
Anggota Sub Komite Kredensial :
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
5. ......................................................................................................
6. .......................................................................................................
Nama Pelamar :
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. ..................................................................................................................
5. ..................................................................................................................
6. ..................................................................................................................

Rangkaian Kredensial sebagai berikut :

I. Nama Pelamar : .......................................................................................................

Nama Penanya : ........................................................................................................

T :
J :
T :
J :

Nama Penanya : ........................................................................................................

T :
J :
T :
J :

Dan seterusnya..
Kesimpulan : .......................................................................................................

II. Nama Pelamar : ........................................................................................................

Nama Penanya : ........................................................................................................

T :
J :
T :
J :

Nama Penanya : ........................................................................................................

T :
J :
T :
J :

Dan seterusnya..
Kesimpulan : ........................................................................................................

Mengetahui, Notulist
Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

________________________ _______________________
F/006/021/R/00