Instrumen Audit Internal POLI UMUM di Puskesmas Walikukun

Fakta Temuan
Standar/ Ada Tidak Audit Rekom
No Kriteria Uraian Kegiatan ada endasi
audit

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
1) Pedoman

- Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik

- Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009

Tentang Kesehatan

Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

- Republik Indonesia Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012
tentang Pelayanan Publik
Permenkes RI No. 5 tahun 2014 tentang panduan
- praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
Kepmenkes nomor 128 tahun 2009 tentang Kebijakan
- Dasar Puskesmas
7.1.1.2 Puskesmas dengan Fasilitas Rujukan

Pedoman/Panduan Pelayanan Klinis (ICD X, 145 Dx

7.6.1.1 yang ditangani puskesmas, Diagnosa kasus yang tidak
boleh dirujuk dapat dirujuk dengan T/A/C/C (Time,
Age, Comorbid, Complication), Rujuk
2) SK

7.1.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis

7.1.3.3 SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas

SK tentang jam pelayanan pasien

3) SOP ( Berkas)
7.2.1.1 SOP Pengkajian awal klinis
7.2.1.3 SOP Pelayanan medis
7.2.1.3 SOP Asuhan keperawatan
7.2.2.1 SOP Kajian awal (Screening)
7.3.1.2
SOP Pembentukan tim interprofesi (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care)
7.1.4.1 SOP Alur pelayanan pasien
7.3.1.2 SOP Penanganan Kasus
7.3.1.3 SOP Pelimpahan Tugas dan Kewenangan Klinis
7.3.2.2 SOP Pemeliharaan peralatan dan kalibrasi
7.3.2.3 SOP Pemeliharaan sarana
7.4.1.3 SOP Audit Klinis
 7.4.3.5 SOP Penyampaian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
7.4.3.7 SOP Penyuluhan kepada Pasien
7.4.4.1 SOP Informed Consent
7.4.4.5 SOP Evaluasi Informed Consent
7.5.1.1 SOP Rujukan
7.5.1.3 SOP Persiapan Pasien Rujukan
7.6.2.5 SOP Kewaspadaan Universal/Pengendalian Infeksi
b. SDM
- Jumlah petugas pelayanan klinis
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
7.2.1.2 dan pola ketenagaan petugas pelayanan klinis (Dokter
Umum, Perawat)

Sertifikat pelatihan pelayanan klinis

c. Bangunan dan Ruang
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
d. Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Seperangkat Komputer
- Printer
- Bed pasien dan perlengkapannya
- Tensimeter dan stetoskop
- Hammer reflex
- flashlight
- Buku Ishihara dan Snellen Card
- Register Kunjungan/Rujukan, buku resep
- Form surat sakit, surat sehat, informed consent
- Poster
- Pengukur Tinggi Badan
- Timbangan Badan
- Meja Perawat dan dokter
- Alat tulis
- Kursi pasien
- Kipas Angin
- Tempat menaruh kartu rekam medis sementara
- Lemari Arsip
- Tempat sampah medis dan non medis
- Ruang tunggu pasien
- Microphone dan speaker
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
- Menyusun rencana kegiatan pelayanan di poli umum
berdasarkan data program Puskesmas
- Menyusun indikator kinerja
- Menyusun alur pelayanan
- Menyusun jadwal Sosialisasi SOP dan RM

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

1) Pengorganisasian
 7.2.2.3 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait
7.3.1.1 proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional
sesuai persyaratan
7.3.1.2 pelaksaan kajian dan penanganan pasien secara tim
2) Pelaksanaan
- Pelaksanaan sosialisasi SOP
Melaksanakan kegiatan pelayanan di poli umum dan
- koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
- data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas

Pelaksanaan Pendidikan Penyuluhan pada pasien (bukti

7.8.1.1 tercatat di rekam medis)

- Pelaksanaan prosedur pelayanan sesuai SOP

Banner bagan alur rujukan dan tarif perda pelayanan
- poli umum
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP ( pengisian
- data, ketertiban dan penyimpanan)
Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di
- poli umum
Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai
- SOP
- Identifikasi hambatan/kendala yang dimiliki pasien
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara
- pendaftaran dengan unit penunjang terkait sesuai
dengan SOP
3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi
- Brosur/banner/leaflet alur rujukan dan tarif perda
- Register
- Rekam Medik
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK, sosialisasi SOP
-

- Format survey kepuasan pasien

c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

- Pemantauan kelengkapan pengisian rekam medis
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku
register rujukan
Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan
- tindaklanjut
Pemantauan pelaksanaan prosedur pelayanan klinis
- dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pasien
- Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara poli
- umum dengan unit terkait
Analisa pola ketenagaan bila belum sesuai kompetensi
-
 d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di poli
- umum secara keseluruhan
Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian layanan klinis
7.4.1.4 dengan rencana terapi/asuhan
- Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di poli

- umum
- Rapat sosialisasi SOP kepada karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan
- informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas

Tindak lanjut hasil analisa pola ketenagaan bila belum

- sesuai kompetensi
3 Output Mutu
- Capaian indikator kinerja dan kunjungan poli umum
- Capaian indikator mutu dan keselamatan pasien
- Kelengkapan pengisian status rekam medik(%)

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan: