Pada hari ini ……….. Pukul …….. bertempat di ………….. RSUP Fatmawati, telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis Fungsional
Nama : NIP : Pangkat / golongan : Tempat & tgl. Lahir : Riwayat Pendidikan : Dokter Umum : Dokter Spesialis : Alamat :
(Knowledge) (Skill) (Attitude) (i) (ii) (iii) (iv) Nilai (0 s/d 100) ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) ……………………………………………………………………………………………………………….. Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %
………………………………. %
Jakarta, ……………………..20… Penilai,
(Dr. ………………………………………..) Nilai : 80 -100 = A 76-79 = A- 73-75 = B+ 70-72 = B 66-69 = B- 63-65 = C+ 60-62 = C 56-59 = C-
