Anda di halaman 1dari 3

F/006/005/R/00

SUB KOMITE KREDENSIAL


KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA

Pada hari ini ……….. Pukul …….. bertempat di ………….. RSUP Fatmawati, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :


………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jakarta, ……………..

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

Dr. Nursanti Subakir AM, SpRad Dr. Mariyatul Choirah, SpKJ

Penilai :

1. Ketua Komite Medik ….………………………..

2. Wakil Ketua Komite Medik ……………………………

3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ..…………………………..

4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) …………………………….

5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ..…………………………..

6. Ketua SMF Terkait ..…………………………..


F/006/005/R/00

KOMITE MEDIK
RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..


NIP/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….
Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………

Pengetahuan Ketrampilan Perilaku Etika Profesi


(Knowledge) (Skill) (Attitude)
(i) (ii) (iii) (iv)
Nilai
(0 s/d 100) ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv) ………………………………………………………………………………………………………………..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

………………………………. %

Jakarta, ……………………..20…
Penilai,

(Dr. ………………………………………..)
Nilai :
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70


F/006/005/R/00

SUB KOMITE KREDENSIAL


KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2


I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

Beri Nilai