KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan telah/belum melaksanakan kalibrasi Alat Kesehatan di RS / PKM….. di

Tahun 2019/2020. Dan kami lampirkan hasil kalibrasi/justifikasi belum melaksanakan kalibrasi
Alat Kesehatan di RS / PKM….. .
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimanamestinya.

(kota), (tanggal)
Kadinkes / Dir RS

(Materai 6000)
CAP Instansi

Nama
NIP
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Laboratorium Kesehatan .......
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data Laboratorium Kesehatan .......... pada ASPAK telah diisi dan di update 100%
dengan benar sesuai dengan kondisi yang ada.
2. Data ASPAK Laboratorium Kesehatan ......... telah di validasi secara manual oleh Dinas
Kesehatan ..........

Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK Laboratorium Kesehatan ...........:
Nilai % Nilai % Nilai %
Nilai %
Kode Nama Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Kelengkapan
Labkes Labkes Sarana Prasarana Kumulatif
Alkes
SPA

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian

hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi
yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.

..............., ......................... 2020

Mengetahui Yang Membuat
Dinkes Provinsi ..... Kepala Laboratorium Kesehatan .....

atera
M
i 6000

Nama Nama
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Direktur RS .......
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data RS .......... pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan benar sesuai
dengan kondisi yang ada.
2. Data ASPAK RS ......... telah di validasi 100% oleh Dinas Kesehatan ..........

Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK RS ...........:

Nilai % Nilai % Nilai %
Nilai %
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Kode RS Nama RS Kelengkapan
Sarana Prasarana Kumulatif
Alkes
SPA

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian

hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi
yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.

..............., ......................... 2020

Mengetahui Yang Membuat
Dinkes Provinsi ..... Direktur RS .....

atera
M
i 6000

Nama Nama
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinkes Kabupaten/Kota .......
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data Puskesmas pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan benar sesuai
dengan kondisi yang ada.
2. Data ASPAK telah di validasi 100% oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .........

Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK puskesmas yang berada di
kabupaten/kota ....... :
Nilai % Nilai % Nilai %
Nilai %
Kode Nama Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
No Kelengkapan
Puskesmas Puskesmas Sarana Prasarana Kumulatif
Alkes
SPA
1
2
3
dst

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian

hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi
yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.

..............., ......................... 2020

Mengetahui Yang Membuat
Dinkes Provinsi ..... Kepala Dinkes Kabupaten/Kota .....

atera
M
i 6000

Nama Nama
NIP NIP