:

STIKES HANG TUAH Kode/No

TANJUNGPINANG Tanggal :
:
Revisi Dari
SOP MENCUCI LUKA
:
Halaman

PENGERTIAN
1. Pencucian luka adalah tindakan membersihkan luka dari
jaringan nekrosis, cairan exudat, sisa balutan.

TUJUAN
1. Membersihkan luka dari jaringan nekrosis, cairan exudat,
sisa balutan.
2. Meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka.
3. Menghindari terjadainya infeksi

TEHNIK MENCUCI LUKA :

1. Swabbing / menggosok luka harus lembut.
2. Stop menggosok jaringan granulasi atau sampai
berdarah
3. Irigasi harus hati-hati terhadap tekanan tinggi,
gunakan jarum no 18.

PETUNJUK :
Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan Ketentuan
sebagai berikut :
1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan
2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang
efektif 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar,
tepat dan efektif

NO PROSEDUR TINDAKAN 4 3 2 1 Paraf

I PENGKAJIAN
1. Mengkaji kembali program / instruksi medik.
2. Mengkaji informasi dari pasien tentang
perawatan luka
3. Menyamakan persepsi perawat dan pasien
tentang protocol perawatan luka modern.

II INTERVENSI
A. Persiapan Alat :
1. Untuk pengkajian luka
a) Sarung tangan
b) Status pengkajian luka
c) Alat ukur luka
d) Pen/spidol
 2. Set ganti balutan
a) Sarung tangan bersih dan steril
b) Gunting jaringan
c) Pinset anatomis
d) Nierbeken
e) Gunting verban
f) Cairan pencuci : Nacl 0,9% atau air
mineral
g) Topical terapi (sesuai dengan kondisi
luka)
h) Perekat/elastis verban/haft
i) Status pasien dan pen
j) Alkohol atau gel untuk desinfektan
k) Kapas alkohol
l) Kasa

B. Persiapan Klien :
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan pengkajian
luka dan perawatan luka modren
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien

III IMPLEMENTASI
1. Mengucapkan salam, melakukan komunikasi
terapeutik sebelum, saat dan sesudah
tindakan.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
perawatan luka.
3. Memasang sampiran untuk privasi.
4. Mencuci tangan, desinfekstan dengan gel atau
alkohol
5. Memakai sarung tangan dan lakukan
penggantian sarung tangan saat mencuci,
mengkaji, dan membalut luka.
6. Pasang perlak pengalas
7. Buka ballutan luka dengan hati dengan
memberikan kapas alkohol pada daerah
perekat/plester balutan.
8. Lakukan pencucian luka dengan
menggunakan sabun pencuci luka, bilas
dengan air mineral lalu keringkan
9. Bersihkan tepi luka, luka, kulit sekitar luka
10. Lakukan pengkajian luka dengan seksama
sesuai prosedur pengkajian luka dengan form
Pengkajian Bates Jensen.
11. Catat seluruh hasil pengkajian luka.
12. Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna
hitam atau kuning) lakukan debridement
menggunakan gunting jaringan.
13. Jika ada benda asing seperti benang kasa
besrihkan.
14. Bersihkan luka kembali dengan air mineral/
Nacl 0,9%, kemudian keringkan.
15. Berikan semprotan dengan PHMB kapan perlu
terutama pada luka infeksi atau kronik.
16. Buka sarung tangan dan desinfektan tangan
dengan alkohol atau gel kemudian pasang
sarung tangan.
17. Berikan topikal terapi yang sesuai
berdasarkan kondisi luka (warna luka, cairan
exudat, dan ada tidaknya infeksi :

a. Warna Dasar Luka

Jenis Topikal Pink merah Kuning Hitam

metcovazin

Hidroactiv gel

Hidrocoloid
pasta/powder

Kalsium alginat

Hidrosellulosa

Colagen

b. Banyaknya exudat
Jenis Topikal Banyak Sedang Sedikit Tidak
ada
Metcovazin+
gamge
Transparan
film
Hidrokoloid
Kalsium
alginat
Hidrosellulosa
Poliuretan
Foam

c. Tanda Infeksi
J enis Topikal

Jenis Gram Kuman Jamur

Topikal - Anaerob
Hidropobic
Silver
Metcovazin
gold

18. Balut luka secara oclusive /tertutup (moisture

balance, pada beberapa jenis topikal tidak
memerluka kasa lagi sebagai balutan kedua
misalnya : hidrokoloid dan polyuretan foam.
19. Berikan tambahan Padding / kassa bila
eksudat sangat banyak / plester / elastin
verban sesuaikan dengan kondisi.
20. Tutup luka dengan perekat.
21. Berikan balutan tertier seperti bandage creve
 22. Kaji pergerakan dan kenyamanan pasien
setelah diberikan balutan.
23. Bersihkan dan rapikan alat
24. Berikan informasi kepada pasien kapan
mengganti balutan.
25. Ajarkan tindakan emergensi yang diperlukan
dalam merawat luka sewaktu kontrol.

IV EVALUASI
1. Mengobservasi respon klien selama dan
sesudah prosedur
2. Kaji pergerakan dan kenyamanan pasien setelah
diberikan balutan

V DOKUMENTASI
1. Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan
tindakan.
2. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
VI SIKAP
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Tanggap terhadap respon klien.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.
9. Sopan.
TOTAL

jml skor
N= ×100 Tanjungpinang, ................2020
Skor maksimal

Ket : A = 8 0– 100
B = 70 – 74 Penguji
C = 60 – 64
D = 55 – 59
E = < 54
(.................................)
 :
STIKES HANG TUAH Kode/No
TANJUNGPINANG :
Tanggal

Revisi Dari :
SOP PERAWATAN LUKA
:
Halaman

PENGERTIAN
1. Luka adalah gangguan integritas kulit.
2. Pengkajian luka adalah Tindakan yang dilakukan untuk
mengetahui kondisi luka yang terjadi pada pasien.
3. Perawatan luka adalah Tindakan perawatan (3M) mencuci,
membuang jaringan mati dan membalut luka yang dilakukan
berdasarkan hasil pengkajian luka dengan kondisi luka saat itu.

TUJUAN
1. Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnose Keperawatan
gangguan integritas kulit.
2. Mengoptimalkan kenyamanan dan keamanan pasien
3. Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap
mempertahankan konsep lembab
4. Mengurangi resiko komplikasi.

PETUNJUK :
Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan Ketentuan sebagai
berikut :
1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan
2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif 4 :
Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar, tepat dan efektif

NO PROSEDUR TINDAKAN 4 3 2 1 Paraf

I PENGKAJIAN
1. Mengkaji kembali program / instruksi medik.
2. Mengkaji informasi dari pasien tentang perawatan luka
3. Menyamakan persepsi perawat dan pasien tentang protocol
perawatan luka modern.

II INTERVENSI
A. Persiapan Alat :
1. Untuk pengkajian luka
 a) Sarung tangan
b) Status pengkajian luka
c) Alat ukur luka
d) Pen/spidol
2. Set ganti balutan
a) Sarung tangan bersih dan steril
b) Gunting jaringan
c) Pinset anatomis
d) Nierbeken
e) Gunting verban
f) Cairan pencuci : Nacl 0,9% atau air mineral
g) Topical terapi (sesuai dengan kondisi luka)
h) Perekat/elastis verban/haft
i) Status pasien dan pen
j) Alkohol atau gel untuk desinfektan
k) Kapas alkohol
l) Kasa

B. Persiapan Klien :
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan pengkajian luka dan
perawatan luka modern
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien

III IMPLEMENTASI
1) Mengucapkan salam, melakukan komunikasi terapeutik
sebelum, saat dan sesudah tindakan.
2) Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan perawatan luka.
3) Memasang sampiran untuk privasi.
4) Mencuci tangan, desinfekstan dengan gel atau alkohol
5) Memakai sarung tangan dan lakukan penggantian sarung
tangan saat mencuci, mengkaji, dan membalut luka.
6) Pasang perlak pengalas
7) Buka ballutan luka dengan hati dengan memberikan kapas
alkohol pada daerah perekat/plester balutan.
8) Lakukan pencucian luka dengan menggunakan sabun
pencuci luka, bilas dengan air mineral lalu keringkan
9) Bersihkan tepi luka, luka, kulit sekitar luka
10) Lakukan pengkajian luka dengan seksama sesuai prosedur
pengkajian luka dengan form Pengkajian Bates Jensen.
a) Mengukur luka, panjang x lebar x
kedalaman/ketinggian
b) Periksa adanya goa
c) Menilai persentase dasar luka (merah, kuning, dan
hitam).
d) Menilai tepi luka (oedema, kallus, epitel)
e) Menilai adanya bau tidak sedap / odor.
f) Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat adanya
perubahan suhu, warna kulit, atau kondisi abnormal.
g) Insfeksi stadium luka (stad 1,2,3, atau 4)
h) Catat adanya tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor,
fungsiolesa).
i) Adanya nyeri
 j) Catat kondisi exudat.
11) Catat seluruh hasil pengkajian luka.
12) Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna hitam atau
kuning) lakukan debridement menggunakan gunting
jaringan.
13) Jika ada benda asing seperti benang kasa bersihkan.
14) Bersihkan luka kembali dengan air mineral/ Nacl 0,9%,
kemudian keringkan.
15) Berikan semprotan dengan PHMB kapan perlu terutama
pada luka infeksi atau kronik.
16) Buka sarung tangan dan desinfektan tangan dengan
alkohol atau gel kemudian pasang sarung tangan.
17) Berikan topikal terapi yang sesuai berdasarkan kondisi luka
(warna luka, cairan exudat, dan ada tidaknya infeksi :

a. Warna Dasar Luka

Jenis Topikal Pink merah Kuning Hitam
metcovazin
Hidroactiv gel
Hidrocoloid pasta/powder
Kalsium alginat
Hidrosellulosa
Colagen

b. Banyaknya exudat
Jenis Topikal Banyak Sedang Sedikit Tidak ada
Metcovazin+gamge
Transparan film
Hidrokoloid
Kalsium alginat
Hidrosellulosa
Poliuretan Foam

c. Tanda Infeksi

Jenis Topikal Gram Gram Kuman Jamur

Positif Negatif Anaerob
Hidropobic
Silver
Metcovazin gold

18. Balut luka secara oclusive /tertutup (moisture balance, pada

beberapa jenis topikal tidak memerluka kasa lagi sebagai
balutan kedua misalnya : hidrokoloid dan polyuretan foam.
19. Berikan tambahan Padding / kassa bila eksudat sangat
banyak / plester / elastin verban sesuaikan dengan kondisi.
20. Tutup luka dengan perekat.
21. Berikan balutan tertier seperti bandage creve
22. Kaji pergerakan dan kenyamanan pasien setelah diberikan
 balutan.
23. Bersihkan dan rapikan alat
24. Berikan informasi kepada pasien kapan mengganti balutan.
25. Ajarkan tindakan emergensi yang diperlukan dalam
merawat luka sewaktu kontrol.

IV EVALUASI
Mengobservasi respon klien selama dan sesudah prosedur
Kaji pergerakan dan kenyamanan pasien setelah diberikan
balutan

V DOKUMENTASI
Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

VI SIKAP
Sistematis.
Hati-hati.
Berkomunikasi.
Mandiri.
Teliti.
Tanggap terhadap respon klien.
Rapih.
Menjaga privacy.
Sopan.
TOTAL

jml skor
N= ×100 Tanjungpinang, ................2020
Skor maksimal

Ket : A = 8 0– 100
B = 70 – 74 Penguji
C = 60 – 64
D = 55 – 59
E = < 54
(.................................)