PENILAIAN RESIKO KEBAKARAN

(FIRE RISK ASSESSMENT)

Tanggal/bulan/tahun :
Ruangan/Lokasi :
A. AlatDeteksi

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apabila terdeteksi api apakah cukup cepat
mengaktifkan alarm dan waktu untuk semua
penghuni untuk melakukan penyelamatan
ketempat aman?
2 Apakah detector dari jenis yang tepat dan di
lokasi yang tepat?
3 Dapatkah alarm peringatan didengar dengan
jelas dan dipahami oleh semua orang di seluruh
bangunan?
4 Apakah ada ketentuan untuk orang atau lokasi
di mana alarm tidak dapat didengar?
5 Jika alat deteksi api dan sistem peringatan
menggunakan listrik, apakah memiliki power
supply cadangan?

B. Peralatan Pemadam Kebakaran dan Fasilitas-fasilitas

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apakah alat pemadam yang ada sesuai
peruntukan pemadaman?
2 Apakah ada cukup alat pemadam yang
ditempatkan di seluruh bangunan yang sesuai?
3 Apakah jenis alat pemadam yang terletak dekat
dengan bahaya kebakaran sudah tepat dan
pengguna bisa menjangkau APAR
tanpamengekspos diri mereka dalam bahaya?
4 Apakahalatpemadamterlihat dan
dandilengkapidengantanda ?
5 Apakah Anda mengambil langkah-langkah
untuk mencegah penyalahgunaan alat
pemadam?
6 Apakah Anda secara teratur memeriksa
peralatan lain yang disediakan untuk membantu
menjaga jalan keluar?
7 Apakah Anda melakukan pemeriksaan setiap
hari untuk memastikan bahwa ada akses yang
jelas untuk pemadam kebakaran?
8 Apakah mereka yang menguji dan memelihara
peralatan, kompeten untuk melakukannya?

C. Rute Penyelamatan

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apakah bangunan dilindungi oleh pintu
kebakaran yang cukup dan sesuai?
2 Apakah ada lubang atau celah di dinding, langit-
langit dan lantai tertutup dengan benar
misalnya seperti saluran ventilasi dan kabel
listrik melewati lubang tsb?
3 Dapatkah semua penghuni menyelamatkan diri
ketempat yang aman dalam waktu yang wajar?
4 Apakah rute menyelamatkan diri yang ada
memadai untuk jumlah dan jenis orang yang
mungkin perlu untuk menggunakannya misalnya
staf, anggota masyarakat, anak-anak, dan
orang-orang cacat?
5 Apakah jalan keluar di tempat yang tepat dan
apakah rute penyelamatan mengarah secara
langsung ke tempat aman?
 No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan
6 Apabila ada kebakaran, bisakah semua pintu
keluar yang tersedia berpengaruh?
7 Apakah semua rute penyelamatan dan pintu
keluar akhir terlihat jelas setiap waktu ?
8 Apakah semua pintu di jalan keluar terbuka ke
arah rute penyelamatan?
9 Dapatkah semua pintu kebakaran dibuka
dengan cepat?
10 Dapatkah pintu keluar akhir dibuka dengan
mudah dan segera jika ada keadaan darurat?
11 Akankah semua orang dapat menggunakan rute
melarikan diri dengan aman dari tempat Anda?
12 Apakah rute penyelamatan bebas dari bahan
mudah terbakar dan fire exit tertutup dengan
benar misalnya tidak terjepit?
13 Apakah ada masalah tertentu atau tidak biasa
untuk dipertimbangkan misalnya rute pelarian
non-standar?

D. Pencahayaan rute penyelamatan

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apakah gedung Anda digunakan saat malam?
2 Apakah semua rute pelarian diterangi, termasuk
di luar ruangan, untuk tempat berhimpun?
3 Apakah Anda memiliki pasokan listrik cadangan
untuk penerangan darurat Anda?

E. Tanda dan Rambu

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apakah jalan keluar dan pintu keluar, lokasi
peralatan pemadam kebakaran dan telepon
darurat kebakaran ditunjukkan dengan tanda-
tanda yang tepat?
2 Apakah tersedia pemberitahuan peringatan
kebakaran untuk: informasi kepada staf; operasi
perangkat keamanan di pintu; signage fire exit;
dan pemberitahuan tindakan apabila
kebakaran?
3 Apakah semua tanda-tanda terpasang,
informasi, dan kunci (bilaperlu) siap
menghadapi api/kebakaran & penyelamatan
untuk; Lokasi dari katup air, hidran kebakaran,
kunci gas, kunci listrik dan penyimpanan bahan
berbahaya, termasuk daerah dikategorikan?
4 Apakah Anda memiliki Prosedur Kebakaran,
Kedaruratan & Evakuasi di tempat yang :
 Tersedia dan ditampilkan?
 Disetujui oleh Dinas Pemadam
Kebakaran
 Ditinjau kembali setidaknya setiap tahun
atau ketika sudah tidak berlaku?

F. Pemeliharaan

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apakah memiliki pengaturan untuk ;harian,
mingguan, bulanan, enam bulanan dan tahunan
cek harian dan tes?
2 Apakah secara teratur memeriksa semua pintu
kebakaran dan rute penyelamatan dan
pencahayaan yang terkait dan tanda-tanda?
3 Apakah secara teratur memeriksa semua
peralatan pemadam kebakaran?
4 Apakah secara teratur memeriksa deteksi api
dan peralatan alarm?
5 Apakah yang menguji dan memelihara peralatan
kompeten untuk melakukannya?
No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan
6 Apakah Anda menyimpan buku log untuk
dokumentasi tes dan pemeliharaan?
7 Apakah memiliki prosedur yang diperlukan di
tempat untuk memelihara fasilitas yang telah
disediakan untuk keselamatan orang di dalam
gedung (atau untuk penggunaan pemadam
kebakaran, seperti akses untuk pemadam
kebakaran dan lift pemadam kebakaran)?

G. Mengevaluasi, menghapus, mengurangi dan melindungi risiko dengan:

 Mengevaluasi risiko kepada orang-orang di gedung Anda jika api dimulai
 Menghapus atau mengurangi bahaya yang mungkin menyebabkan kebakaran

No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan

1 Apakah sudah meghapus atau mengurangi
sumber api?
2 Apakah sudah meghapus atau mengurangi
bahanbakar?
3 Apakah sudah mngurangi atau mengontrol
sumber udara atau oksigen saat kebakaran?
4 Apakah sudah menghapus atau mengurangi
risiko pembakaran (misalnya dengan
mengamankan bangunan / akses tempat dan
mengendalikan pengaturan pembuangan
limbah)?

H. Apakah sudah menghapus atau mengurangi risiko kepada orang-orang dalam peristiwa
kebakaran dengan:
No DeskripsiPenilaian Ya Tdk N/A Keterangan
1 Menyediakan deteksi kebakaran dan
peringatan kebakaran?
2 Menyediakan peralatan pemadam kebakaran?
3 Apakah penerangan umum dan penerangan
darurat sudah memadai?
4 Memeriksa bahwa memiliki tanda-tanda dan
pemberitahuan yang memadai?
5 Secara teratur melakukan pengujian dan
pemeliharaan peralatan keselamatan
kebakaran?
6 Mempertimbangkan apakah memerlukan
peralatan atau Fasilitas lainnya?

Kesimpulan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bandung, …………………………..

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Mengetahui,

Panji Gilang Dudi Nurdiansyah Prof. Suganda T, dr.,SpA(K)

Ko. Penangulangan Ketua Tim K3RS Direktur Utama RSIA Limijati
Bencana & Kedaruratan

Catatan : Pelaksanaan fire risk assasement dilaksanakan minimal 1 kali setiap tahun.pada
saat pemeriksaan bersama Dinas Pencegahan & Penangulangan kebakaran atau setiap
akhir tahun.